腎挫傷
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腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質內產生瘀血或血腫，並有少量血液流入腎盂導致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態上的改變。一般均能自行癒合而不造成嚴重後果。
腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。 （一）閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。其受傷機製為：①腎臟位於腹膜後有一定的活動度，當受到暴力作用時，碰撞於脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯麵撕裂。根據暴力的方向閉合式腎損傷可以分為：①直接暴力：腎區受到直接打擊，如傷員跌倒時腰部墊在硬物上，或車輛的撞擊等；②間接暴力：自高處跌落，臀部或雙足著地時，因腰背肌肉強烈收縮，腎臟受到劇烈震動而受傷；③器械傷：進行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。 （二）開放性損傷戰傷多原於此類，如彈片及刺刀傷等。常合併有其他臟器損傷
病因
①直接暴力：腎區受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓於兩個外來暴力的中間。②間接暴力：人自高處跌落時，雙足或臀部著地，由於劇烈的震動而傷及腎臟。③穿刺傷：常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發腹腔或胸腔其它內臟損傷。④自發破裂：腎也可無明顯外來暴力而自發破裂，這類「自發性」的腎破裂常由於腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結石和慢性炎症等所引起。
目錄 |
表現
症状和體征：根據受傷史、症状表現及尿液檢查，即可對腎損傷作出初步診斷。血尿為診斷腎損傷的重要依據之一，對不能自行排尿的傷員，應導尿進行檢查。KUB、IVU可了解骨折、腎實質破裂及腎周圍血腫情況。B超可初步了解腎實質的傷情。CT為無創性檢查，可精確了解腎實質損傷及血、尿外滲情況，並能及時發現合併傷。腎損傷出現典型腹膜刺激症状或移動性濁音時，應警惕合併腹內臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價值。 ⑴血尿：重度損傷可出現肉眼血尿，輕度損傷則表現為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。 ⑵休克：嚴重腎損傷尤其合併有其他臟器損傷時。表現有創傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。 ⑶疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當腎周圍血腫和尿外滲形成時，局部發生腫脹而形成腫塊。 ⑷高熱：由於血、尿外滲後引起腎周感染所致。 ⑸傷口流血：刀傷或穿透傷累及腎臟時，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合併有其他臟器或血管的損傷有關。
併發症：
腎損傷後併發症分為早期和晚期兩類。所謂早期併發症是指損傷後6周之內所發生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期併發症包括高血壓、腎積水、結石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動靜脈瘺等。這兩類併發症大都發生於嚴重腎損傷之後，個別例外。 高血壓是晚期併發症中最常見者，發病率為0.7%～33%。主要原因是由於腎缺血引起腎素-血管緊張素系統活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機化、腎實質廣泛瘢痕形成、腎內假性動脈瘤等對腎實質壓迫造成供血不足，導致近球細胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發腎素性高血壓。對此應長期隨診觀察。
檢查
1.CT檢查：在診斷及隨訪中有十分重要的價值。病人全身情況允許的情況下，應作為首選的檢查。它不僅可以準確了解腎實質損傷的程度、範圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。 2.B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。 3.X線檢查：根據排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和範圍，並可了解兩側腎功能的情況。當排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應在病情穩定時方可實施。腎動脈造影可發現有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動脈造影確診後，還可行選擇性腎動脈分支栓塞以控制出血。 4.放射性同位素掃描：對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據情況採用。 5.尿常規檢查：對腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應立即行尿常規檢查，了解出血情況。必要時導尿，留尿進行比色觀察。但血尿的多少有時與損傷的程度不一定成比例。
診斷
1.有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落時臀部或足跟著地間接暴力外傷史。 2.傷側腰部或上腹部疼痛。 3.有肉眼或鏡下血尿。重者可伴有出血性休克。 4.傷側腎區有壓痛及叩擊痛，腹壁肌緊張。上腹部深部可觸及腫塊，檢查時應注意此腫塊有否繼續增大。 5.檢查時注意有無合併腹腔內臟器損傷，必要時行腹腔穿刺。 6.X線平片顯示脊柱彎向傷側，腎影增大，腰大肌影模糊。大劑量靜脈腎盂造影多見有造影劑外溢。傷勢輕微者，可顯影正常。 7.大劑量造影劑靜脈腎盂造影不顯影的病例，可結合臨床情況行腎動脈造影以確診或除外腎血管傷。 8.B型超聲檢查：對腎創傷診斷有幫助。 9.CT掃描檢查：能精確地估計腎實質傷情，能顯示尿外滲、腎周圍血腫及血管損傷，並能了解周圍臟器情況。 10.非十分必要不做逆行腎盂造影檢查。
治療
1.非手術治療：大多數可以通過非手術治療而保留腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患者經過積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩，血尿停止，腫塊縮小，併發症少，一般無重大後遺症，有效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少併發症。
非手術治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸血，輸液，復甦。對嚴重腎損傷患者，即使血壓在正常範圍，亦應採取防止休克的治療，並密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對伴有休克的患者應在休克被糾正並處於穩定情況之後，儘快進行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和範圍，便於選擇下一步的治療方案。
⑴絕對臥床休息。臥床休息的時間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應臥床休息4～6周，2～3個月不宜參加體力勞動和競技運動。
⑵止血、鎮靜：應立即給予有效的止血藥物，以減少繼續出血的可能，由於腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現腰部脹痛或出血進入集合系統，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現，而疼痛又會引起患者煩躁、不安、活動，進而加重腎臟出血。因此，應給予必要的鎮靜處理。
⑶感染的防治及補液：應給予廣譜抗生素，預防感染，防止血腫感染形成膿腫，並注意補入足夠的能量、血容量，維持水、電解質平衡，及時補充機體在非常態下的代謝需要。
⑷保持兩便通暢，嚴重腎損傷患者應立即給予保留導尿，一方面有利於觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時加重腎臟損傷。必要時給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓，引起繼發性出血可能。
⑸非手術治療的注意事項：①密切注意生命體征變化，在腎損傷的非手術治療過程中，特別是第1周，應嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。②絕對臥床休息，對於防止再出血至關重要。③觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉清，局部症状逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉清，而出現腹部疼痛加重。可能是血凝塊堵塞輸尿管所致。而不能盲目認為出血停止。④觀察局部包塊大小，對於可觸及腫塊的患者，入院時及時給予標記腫塊範圍，並觀察其大小的變化。
2.手術適應證：腎損傷的大部分患者可以通過保守治療而獲治癒，但部分腎損傷患者應及時給予手術治療，否則會引起更嚴重的後果。對於保守治療的患者，在非手術治療過程中，應密切觀察病情的變化，做必要的手術治療準備。在下列情況下應手術治療：
⑴開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應急診手術，術中不僅需要修補損傷的腎臟，還應注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存在等；
⑵合併有胸、腹腔臟器損傷者；
⑶嚴重休克經大量輸血補液仍不能矯正或血壓回升的短期內又下降，提示有大出血可能者；
⑷非手術治療過程中，腎區腫塊不斷增大，肉眼血尿持續不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內出現貧血者；
⑹經較長時期的非手術治療，仍反覆出現血尿或合併感染或繼發性高血壓等。
3.多發傷病人腎損傷的處理：多發傷意味著能量大，尿路罹傷率高，傷勢重；尿路器官損傷的發生率比非多發傷者高2.48倍，而且腎損傷多在中度以上。多發性損傷的病人，因深度休克，血尿不嚴重，尿路損傷常被忽略，故多數病人得不到檢查，只有43.8%能夠完成IVU，與非多發傷的76.6%形成鮮明對比。鑒於此，對多發傷伴有腎損傷者，處理應採取較積極的措施。
4.腎損傷伴腹腔其他臟器傷的處理
⑴伴胰腺損傷：為了避免術後發生併發症，既往腎切除率高達33%。如處理得當，就能最大限度地保留腎組織。手術時應注意：①嚴密縫合腎臟集合系統，且張力不能過大；②將大網膜、筋膜或結腸置於腎和胰腺之間；③充分引流，而且兩個引流分別從不同部位引出。
⑵伴結腸損傷：腎損傷與結腸同時損傷約佔全部腎損傷病人的2.5%，處理不當，極有可能發生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫。目前所採取的處理原則：①75%由開放傷所致，故而積極手術探查。②術前影像學檢查難以對腎損傷做出分類時，應當剖腹探查，既可了解腎損傷的真實情況，又可使結腸損傷得到及時治療。③腎損傷的處理原則與通常無異，即便有糞便污染依然如此，包括取除無生機的組織，止血、縫合集合系統、覆蓋創面，腎被膜不能應用時，可以大網膜片或腹膜片作覆蓋材料。結腸傷和腎臟傷較近者，應以大網膜片將其隔開。血管損傷者，並不因結腸傷而放棄修補。④放置引流。
⑶伴腔靜脈損傷：這些傷員傷勢極其嚴重，往往由於致命出血而死亡。為了挽救病人生命，關鍵在於各級搶救成員從受傷地點起就應積極復甦，儘快送往附近醫院：一旦患者入院，在積極搶救休克之同時經腹進行探查，靠近腎門處切開後腹膜，直達腎蒂血管或腔靜脈，迅速控制出血，清理手術野，依據傷情給予修補。
5.手術治療
⑴腎部引流：腎損傷的病人早期手術常可達到完全修復的目的，引流只是作為整個手術的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發感染、病情危重又不了解對側腎臟情況時，則只能單作引流術。如發現腹膜破裂，應吸盡腹腔內的血液和尿液，然後修補腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置矽膠負壓球引流，效果最佳。術後引流至少留置7天，每日引流量少於10ml，連續3天後才能拔除。如腎臟損傷嚴重而患者處於危險狀態時，應用填塞法止血(大的出血點加以結紮)；等待患者情況好轉時，再行腎切除術。
⑵腎修補術或部分腎切除術：腎實質裂傷可用絲線縫合。修補集合系統裂口應用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應清創。如無明顯感染，一般不必留置內支架或造瘺。創面應徹底引流。在平時的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰時有感染的貫通傷，結果多不滿意。因腎實質感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術，甚或被迫切除全腎。
⑶腎切除術：應盡一切力量保留傷腎。但腎切除術較修補術簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術和晚期殘疾的後患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側腎功能良好後才能進行。至少應打開腹膜，查清對側腎臟情況。腎切除適應於①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰時的貫通傷；③無法修復的腎蒂嚴重損傷；④傷腎原有病理改變且無法修復者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結石和腎積水。腎錯構瘤易發生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發並可能侵犯雙腎，故應盡量爭取作部分腎切除。
⑷腎血管修復手術：腎動脈是終末分支，結紮其任一支動脈即可致相應腎實質梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支迴流。故可在這些分支的近腔靜脈端結紮腎靜脈主幹而不影響腎血液循環。因此，在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經動脈造影證實即應手術取栓。文獻有報告傷後9天仍取栓成功的病例，故應積極爭取。動靜脈瘺和主動脈瘤應予修補，如在腎實質內則可行部分腎切除。
⑸腎動脈栓塞療法：通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達到使栓塞劑較集中於受傷部位的目的。
目前國內外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟並冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復，故有可能經工作台仔細修復傷腎後冷凍保存，待病人情況穩定後再行植入髂窩。
6.治癒標準 ⑴保留腎臟治療者：症状消失，尿液正常，無尿瘺形成，靜脈尿路造影顯示無異常。 ⑵切除傷腎治療者：傷口癒合良好，無術後併發症。
7.好轉標準 ⑴持續或間歇性鏡下血尿。 ⑵傷口未全癒合或有尿瘺形成或反覆出現泌尿系感染。 ⑶形成腎周包裹形囊腫或腎性高血壓。
直接死於腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由於其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。預防需要早發現早治療。
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