創傷性休克
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創傷性休克是指機體遭受到嚴重創傷的刺激和組織損害，通過「血管一神經」反射所引起的以微循環障礙為特徵的急性循環功能不全，以及由此導致組織器官血流灌注不足、缺氧和內臟損害的症候群。
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病因病機
機體遭受嚴重創傷後，由於大出血、劇烈疼痛、組織壞死分解產物的釋放和吸收、創傷感染等有害因素作用，可致機體正常生理功能紊亂，嚴重時就導致休克。
1.失血
失血是創傷造成血流灌注不足引起休克的最常見的原因。休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來說，1次突然失血量不超過總血量的1/4（約1000～1250ml）時，機體通過神經體液的調節，可代償地維持血壓在正常範圍；如失血達到總血量的l／3（約1500m1）以上時，由於大量血液流失，有效循環血量減少，微循環灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機能紊亂和組織代謝失調，即發生休克。
因此，對嚴重創傷要有全面認識，尤其對失血量，必須有充分的估計。兩處大骨折，失血量可達總血量的20％～40％。成人股骨幹一處骨折可失血500～1500ml，嚴重骨盆骨折失血量可達2500～4000ml。此外，大量血漿和細胞間液外滲，對循環功能同樣有不良影響，如嚴重擠壓傷。
一般來說，失血量超過總量的1／4時就可能導致休克，但傷員對急性失血的耐受能力差異頗大。對一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險，而給予及時的治療。
2.神經內分泌功能紊亂
嚴重創傷及所伴隨發生的症状，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經麻痹等，都可對中樞神經產生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，有效循環量減少而發生休克。
3.組織破壞
嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓力解除後，由於局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環量下降；組織細胞壞死後，釋放大量酸性代謝產物和鉀、磷等物質，引起電解質的紊亂。其中某些血管活性物質被吸收後，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內，有效循環量進一步下降，亦可引起休克。
4.細菌毒素作用
創傷繼發嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環，可引起中毒反應，並通過血管舒縮中樞或內分泌系統，直接或間接地作用於周圍血管，從而使血循環在動力學上發生紊亂，小動脈和毛細血管循環障礙，有效循環量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細血管的通透性，造成血漿的丟失，使創傷性休克的演變加速和程度加重。
臨床表現
1.意識神志與表情：休克早期，患者表現為煩躁、焦慮或激動．當休克加重時，患者表現為表情淡漠或意識模糊，甚則出現昏迷．但亦有少數患者休克初期神志清醒，僅反應遲鈍、淡漠、神志恍惚，應引起高度重視。
2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低於正常。
3.脈搏：虛細而數，按壓稍重則消失，脈率為100～120次／分，有時寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。
4.血壓：一般來說，若血壓下降超過基礎血壓的30％，而脈壓差又低於4kPa，則應考慮休克。
5.中心靜脈壓：正常值是0.588～1.176kPa，在創傷休克時，由於血容量不足，中心靜脈壓可降低。
6.呼吸：常有呼吸困難和發紺．發生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現嚴重呼吸困難．
7.尿量：若每小時尿量少於25ml，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。
8.甲皺微循環：顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管，可發現血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴重時紅細胞凝集，血流不均，最後血管內微血栓形成。
疾病診斷
1.診斷要點
病史：均有較嚴重的外傷史。應考慮到患者的年齡及平時的健康狀況，以此估計發生休克的可能性。
2.實驗室檢查
（1）血紅蛋白及血細胞比容測定：兩項指標升高，常提示血液濃縮，血容量不足。
（2）尿常規、比重、酸鹼度測定：可反映腎功能情況，有必要時還可進一步作二氧化碳結合力及非蛋白氮的測定。
（3）電解質測定：可見高鉀低鈉血症。
（4）血小板計數、凝血酶原時間和纖維蛋白原含量測定：如三項全部異常說明休克可能進入瀰漫性血管內凝血（DIC）階段。
3.心電圖
常因心肌缺氧而導致心律失常，嚴重缺氧時可出現局灶性心肌梗塞，常表現為QRS波異常，ST段降低和T波倒置。
治療方法
救治原則為消除創傷的不利因素影響，彌補由於創傷所造成機體代謝的紊亂，調整機體的反應，動員機體的潛在功能以對抗休克。
1.一般處理
（1）患者平臥，保持安靜，避免過多的搬動，注意保溫和防暑。
（2）對創口予以止血和簡單清潔包紮，以防再污染，對骨折要作初步固定。
（3）適當給予止痛劑，可選用七厘散，雲南白藥、田七末等。除顱腦、腹部、呼吸道損傷外，還可考慮使用嗎啡止痛。
（4）保持呼吸道通暢，昏迷患者頭應側向，並將舌用舌鉗牽出口外。根據病情，置鼻咽管或氣管插管吸氧，必要時行氣管切開。
2.有效止血和補充血容量
（1）有效止血
內治止血藥可選用中藥十灰散、雲南白藥及西藥安絡血、止血敏、止血芳酸等。對外出血要給予加壓包紮，或上止血帶。有條件時行鉗扎或縫合止血。內臟出血，則需在大量輸血輸液的同時，積極準備手術探查止血。
（2）補充血容量
①全血：最好使用新鮮血，緊急時可動脈輸入300～600ml，以後再逐漸補足。
②血漿：鮮血漿、干凍血漿、706代血漿均可選用。
③右旋糖酐：一般用量在24小時以內不超過1000ml為宜。
④葡萄糖和晶體液：在緊急情況下，可先用50％的葡萄糖60～l00ml靜脈注射，晶體溶液供給電解質，如乳酸鈉、復方氯化鈉或生理鹽水均可選用。
補液的速度和液量的指標，要根據傷員的實際情況而定，因此，在輸液過程中，結合測定中心靜脈壓進行觀察比較準確。中心靜脈壓正常為0.588～1.176kPa，如低於0.392kPa以下，被認為是血容量不足，需加速輸液；如超過1.176kPa，則被認為是心肌機能不全，需要減慢和控制輸液。
輸血、輸液補充血容量之後，若休克情況未能改善，則應考慮是否存在潛在活動性出血、代謝性酸中毒、細菌感染、心肺功能不全或瀰漫性毛細血管內凝血因素。
3.中醫療法
（1）中藥內治
氣脫宜補氣固脫，急用獨參湯；血脫宜補血益氣固脫，用當歸補血湯或人蔘養榮湯加減；亡陰宜益氣養陰，用生脈散合增液湯加減；亡陽宜溫陽固脫，用參附湯加減。現開展中醫急診，獨參湯、參附湯、四逆散、生脈散均製成注射劑用於搶救休克。
（2）針灸
常選用湧泉、足三里、人中為主穴，內關、太沖、百會為配穴，亦可用電針間歇性加強刺激。艾灸選擇大敦、隱白、百會、神闕、氣海、關元等穴。
4.其他療法
（1）糾正酸中毒，維持酸鹼平衡可先靜脈滴注5％的碳酸氫鈉250ml。對已進入休克狀態者，應根據二氧化碳結合力測定結果，計算選用碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷等鹼性緩衝液，先用所需總量的一半，以後再按具體情況續用。
（2）血管活性藥物的應用
①血管擴張劑：
a受體阻滯藥：A.酚妥拉明：一般用量5～l0mg，加入5％葡萄糖溶液100～250ml內，以0.3mg／分的速度作靜脈滴注。B.酚苄明：一般用量按0.5～lmg／kg體重，加入5％葡萄糖液或全血250～500ml中靜滴，1～2小時內滴完。
β受體興奮劑：A.異丙腎上腺素：一般在5％葡萄糖溶液500ml中加入lmg，作緩慢靜脈滴注，使心率控制120次／分以下較為安全。B.多巴胺：一般可用10～20mg，溶於5％葡萄糖液250ml中靜脈滴注。C.美芬丁胺（恢壓敏）：10～15mg／次用5％葡萄糖液l00ml稀釋靜滴。
膽鹼能神經阻滯劑：A.阿托品：每次皮下注射或靜脈注射0.5mg。B.山茛菪鹼：每次肌注5~l0mg，必要時10～30分鐘1次。或靜脈推注每次～20mg。
②血管收縮劑：A.去甲腎上腺素：2～4mg加入5％葡萄糖液500ml中靜滴，速度為每分鐘15滴。B.甲氧明(美速克新命)：一般每次肌注10～20mg，靜脈注射5～10mg，或將20mg加入5％的葡萄糖液250ml中靜脈滴注。C.間羥胺(阿拉明):每次肌注l0一20mg,靜脈滴注一般用15～100mg加入5％的葡萄糖液250～500ml中(20～30滴／分鐘)。
（3）內臟功能衰竭的防治
①心功能的維護：A.改善心率，增強心肌收縮力：常用毛花甙C(西地蘭)，劑量為0.2～0.4mg加入25％的葡萄糖溶液20ml內作緩慢靜脈注射。B.糾正心率失常：a.心動過速，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以後每4～6小時補加0.2～0.4mg，以達到飽和量。b.竇性心動過緩，可靜脈注射阿托品1～2mg或異丙腎上腺素1～2mg加入5％或l0％的葡萄糖液200ml中滴注。
②肺功能的維護：A.注意呼吸道通暢，清除分泌物。B.給氧，動脈血氧分壓低於10.67kPa以下，可通過鼻管或面罩給氧，氧流量控制在5～8L／分。C.人工輔助呼吸，有進行性低氧血症，及早使用呼吸機行人工輔助呼吸。D.呼吸興奮劑應用，尼可剎米(可拉明)：0.25~0.5g／次，肌注或靜注，必要時2～3小時重複1次；靜脈注射時，在l~2分鐘內緩慢注入或滴注。山梗菜鹼(洛貝林)：3～10mg／次，肌注、靜脈緩慢注入或滴注。二甲弗林(回蘇靈)：每次mg肌注、靜脈緩慢推注或滴注。
③腎功能的維護與腎功能衰竭的治療：急性腎功能衰竭是創傷的嚴重併發症之一，需採取積極的預防與治療措施。
腎功能的維護：A.嚴重休克患者應插置導尿管，記錄每小時尿量。B.糾正低血容量及低血壓，改善腎血流量。C.若心輸出量及血壓正常而尿少，可使用利尿劑。20％甘露醇溶液125～250ml，在30分鐘以內靜脈滴注；呋塞米(速尿)40~l00mg靜脈滴注或20～40mg靜脈推注；利尿合劑，由普魯卡因0．5~1.5g，維生素C 1～3g，安鈉咖0.25～0.75g，氨茶鹼0.125～0.25g加入10％葡萄糖500ml滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。若經上述處理仍不能增加排尿量，說明已發生腎功能衰竭，則應按腎功能衰竭治療。
少尿期的治療：A.中藥內治：此期為瘀濁內攻，腎氣不化，治宜攻瘀化濁，益氣利尿，可選用桃仁承氣湯、大成湯或復元活血湯加益氣利尿藥。B.中藥外治：用上述內服方藥煎水灌腸，要求每天瀉稀便1000～2000ml。亦有用活血祛瘀止痛類中藥，熱敷腎區利尿。C.適量使用東莨菪鹼或山莨菪鹼以緩解腎血管痙攣。D.控制入水量。每天的液體入量應等於前1天的出量加上呼吸、皮膚蒸發丟失的水量，減去機體內生水量。E.控制飲食。限制蛋白質攝入，多進食碳水化合物。F.維持電解質平衡：調節血液酸鹼度及各種離子，尤其注意高血鉀的處理；可混合應用葡萄糖和胰島素；適當使用鈣劑和鹼性緩衝液；使用鈉型陽離子交換樹脂時口服每次～15g，每天3～4次，並加服山梨醇以瀉下，或用40～60g樹脂混合於25％的山梨醇150ml中保留灌腸。G.人工透析：常用有腹膜透析、結腸透析、血液透析(人工腎)，如血鉀超過7mmol／L，尿素氮超過10.7mmol／L時，即可採用。
多尿期的治療：A.中藥內治：此期病機為陰陽俱虛，腎氣不固。治宜填補、調和陰陽，益氣固腎，可選用六味地黃丸或金匱腎氣丸（用湯劑）加覆盆子、黃芪等。B.水電解質的調節：在尿量未達到正常量前，入量控制在出量的l／3~l／2。若尿量多於1500ml／日時，可根據化驗數據，通過口服逐漸補充。
恢復期的治療：此期病機為邪除正虛，元氣耗傷。治宜補益調治，可選用十全大補湯、人蔘養榮湯、當歸補血湯、先天大造丸等，並適當加通經活絡藥物，亦可用艾灸足三里、血海、八髎等穴，疏經活絡。
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