急性腹膜炎
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急性腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎，原於腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及噁心，嘔吐，發燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死於中毒性休克。部分病人可並發盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。為此積極的預防腹膜炎的發生，發生後早期確診和清除病灶，是十分重要的。由於外科學的進步，中國現腹膜炎的死亡率已大為降低。
目錄 |
分類
根據腹膜炎的發病機理
1、原發性腹膜炎 原發性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內無原發病灶，病原菌是經由血循、淋巴途徑
或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見於體質衰弱，嚴重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養不良並發上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，並迅速出現脫水或全身中毒症状。
2、繼發性腹膜炎 繼發性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發於腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎症和手術污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎症或產後感染等含有細菌之滲出液進入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細菌通過壞死之腸壁進入腹腔。導致腹膜炎。其他如腹部手術污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴重感染，均可導致腹膜炎。正常胃腸道內有各種細菌，進入腹腔後絕大多數均可成為繼發性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，還有肺炎雙球菌，淋病雙球菌，綠膿桿菌。但絕大多數情況下為混合感染。多種細菌的同時存在可發生協同的病理作用，極大地增加了感染的嚴重性，故毒性劇烈。
根據病變範圍
1、局限性腹膜炎；腹膜炎局限於病灶區域或腹腔的某一部分，如炎症由於大網膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。
2、瀰漫性腹膜炎：炎症範圍廣泛而無明顯界限，臨床症状較重，若治療不即時可造成嚴重後果。
根據炎症性質
1、化學性腹膜炎：見於潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖。
2、細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時後多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素。
將腹膜炎分為不同類型，主要是為了治療上的須要。然而這些類型在一定條件下是可以互相轉化的。如潰瘍穿孔早期為化學性腹膜炎，經過6～12小時後可轉變成為細菌性化膿性腹膜炎；瀰漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可發展為瀰漫性腹膜炎。
病理生理
腹膜受到刺激後發生充血水腫，並失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質紊亂。滲出液中逐漸出現大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使滲出液變為混濁，繼而成為膿液。常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，並有糞臭味，在診斷上有著重要意義。
腹膜炎形成後之轉歸，要根據病人之抗菌能力和感染之嚴重程度及治療的效果而定。一般年青體壯者，抗病能力強，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當，則腹膜炎可向好轉方向發展，炎症消散，腹膜病變自行修復而痊癒。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時則感染可迅速擴散而形成瀰漫性腹膜炎，此時腹膜嚴重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內可積存數千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由於腹膜吸收了大量毒素以致發生中毒性休克。膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能。下腔靜脈迴流受阻，回心血量進一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血症和敗血症，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。最後可導致多臟器衰竭（MSOF），這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。 腹膜炎被控制後，根據病變損傷的範圍和程度，常遺留有相應的纖維粘連，但大多數粘連並不產生任何後果，而部分患者可產生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶和控制感染，手術時徹底清洗腹腔，對預防粘連性腸梗阻的發生有一定意義。
臨床表現
急性腹膜炎的主要臨床表現，早期為腹膜刺激征如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。後期由於感染和毒素吸收，主要表現為全身感染中毒症状。
（一）腹痛：這是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度隨炎症的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛。故病人不顧變動體位，疼痛多自原發灶開始，炎症擴散後漫延及全腹，但仍以原發病變部位較為顯著。
（二）噁心、嘔吐：此為早期出現的常見症状。開始時因腹膜受刺激引起反射性的噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。後期出現麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。由於嘔吐頻繁可呈現嚴重脫水和電解質紊亂。
（三）發熱：突然發病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之後逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的徵象，必須及早採取有效措施。
（四）感染中毒：當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高燒、大汗口乾、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現。後期由於大量毒素吸收，病人則處於表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發紺，肢體冰冷，舌黃乾裂，皮膚乾燥、呼吸急促、脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環衰竭而死亡。
（五）腹部體征：表現為腹式呼吸減弱或消失，並伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標誌。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈「木板樣」強直，臨床上叫「板樣腹」。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發病灶部位時，輕輕叩診全腹部常可發現原發病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發現腸鳴音減弱或消失。直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。
輔助檢查
白細胞計數增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數並不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆
粒出現。腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣並有多個小氣液面等腸麻痹徵象，胃腸穿孔時，多數可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。
診斷
根據腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般並不困難。明確發病原因是診斷急性腹膜炎的重要環節。
原發性腹膜炎常發生於兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉
並出現明顯的腹部體征。病情發展迅速。
而繼發性腹膜炎的病因很多，只要仔細訊問病史結合各項檢查和體征進行綜合分析即可診斷，腹肌的程度並不一定反應腹內病變的嚴重性。例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著；
某些疾病如傷寒腸穿孔或應用了腎上腺皮質激素後，腹膜刺激征往往有所減輕。故不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。若在診斷時須要進一步的輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位下診斷性腹腔和女性後穹窿穿刺檢查。根據穿刺所得液體顏色，氣味、性質，及塗片鏡檢，或澱粉酶值的定量測定等來判定病因。也可做細菌培養。腹腔抽出的液體大致有透明，混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。結核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液，上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體。急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰澱粉酶定量很高。若腹穿為完全之新鮮不凝血則考慮為腹腔內實質性臟器損傷。一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發性腹膜炎是球菌為主的感染。如果腹腔液體在100ml以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無菌下注入生理鹽水後再抽出進行肉眼檢查和鏡檢，會給明確診斷提出可靠資料。對病因實在難以確定而又有肯定手術指針的病例，則應儘早進行剖腹探查以便及時發現和處理原發病灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。==治療==
非手術治療方法
1、體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利於腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒症状較輕，
也便於引流處理。半臥位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和褥瘡。
2、禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出。對其他病因引起之腹膜炎已經出現腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常後，才可開始進飲食。
3、胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性鹼中毒，故一但腸蠕動恢復正常應及早拔去胃管。
4、靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復和酸鹼失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失後蛋白防止低蛋白血症和貧血。對輕症病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監護、包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸鹼度，紅細胞壓積、電解質定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的內容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴容後可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診後可邊抗休克邊進行手術。
5、補充熱量與營養：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養以補其需要，其代謝率為正常的140％，每日須要熱量達3000～4000千卡。當不能補足所需熱量時，機體內大量蛋白質被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復方胺基酸液以減輕體內蛋白的消耗，對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養治療。
6、抗菌素的應用：由於急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應選用大量廣譜抗菌素，之後再根據細菌培養結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞桿菌）的存在，特別是那些頑固的病例，適當的選擇敏感的抗菌素如：氯黴素、氯林可黴素、甲硝唑、慶大黴素、氨基苄青黴素等。對革蘭氏陰性桿菌敗血症者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。
7、鎮痛：為減輕病人痛苦適當地應用鎮靜止痛劑是必要的。對於診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。
手術治療
1、病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源消除的越早，則預後愈好，原則上
手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便於上下延長、並適合於改變手術方式。探查要輕柔細緻，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散，對原發病灶要根據情況做出判斷後再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應於切除、若局部炎症嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。待全身情況好轉、炎症癒合後3～6個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。對於壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面儘快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。對於胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術，若病情嚴重，病人處於中毒性休克狀態，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術，待體質恢復、3～6個月後住院擇期手術。
2、清理腹腔：在消除病因後，應儘可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等，清除最好的辦法是負壓吸引，必要時可以輔以濕紗布摺式，應避免動作粗糙而傷及漿膜表面之內皮細胞。若有大量膽汁，胃腸內容物嚴重污染全腹腔時，可用大量生理鹽水進行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，為防止沖洗時污染到膈下、可適當將手術床搖為頭高之斜坡位，沖洗到水清亮為止，若病人體溫高時，亦可用4～100C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。
3、引流：引流的目的是使腹腔內繼續產生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎症得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發生。瀰漫性腹膜炎手術後，只要清洗乾淨，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流。
日常護理
嚴密觀察
特別在保守治療階段更顯重要。觀察腹痛情況及病人神態，可判斷病情進展還是好轉，做到出現危險信號能及時配合搶救。另外，閉合性損傷病人中，實質性情 臟器如肝、脾破裂，有時為不完全性，僅有臟器中心破裂，而其包膜完整無損，稱為包膜下破裂，此類病人傷後內出血情況不明顯，亦無腹膜刺激症状，但根據其受傷史，應引起重視，一旦包膜破裂，就大量出血，會立即出現休克症状。所以在觀察期間，每30分鐘測量脈搏、血壓1次，望顏觀色，勤於詢問和檢查腹部體征有無變化、詳細記錄於護理單上。
腹腔穿刺配合
腹腔穿刺是根據穿刺抽出之液體，以明確急性腹膜炎的性質，了解腹內臟器有否破裂或屬哪個臟器破
裂等診斷之用。物品準備：治療盤內放10ml針筒1副，8號或9號針頭1隻，消毒也巾1塊，彎盤和鑷子各1隻，玻璃試管1隻，消紗布數塊，消毒手套1雙，新潔爾滅酊棉球1瓶。穿刺時病人取45°傾余側臥位，穿刺點般在髂前上棘與臍部連線的腹直肌外緣處，針頭刺入腹腔，如有血液、膽汁或腸液抽出，證明有內臟損傷，應立即手術治療。
臥位與腹腔引流護理
在病情穩定情況下，一般腹部有炎症病人，均應取半臥位，使病人上身與床沿成30~40°角，膝下及足底部以軟枕墊檔，防止下滑。這樣能避免炎性滲出液聚積腹下，而使炎性滲出液流至膀胱直腸窩，因盆腔腹膜吸收能力差，可減輕中毒現象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色澤與質量。如內臟出血而置引流管者，術後48小時內滲血逐漸減少，則可拔管。引流管如有阻塞現象，可用少量消毒生理鹽水沖洗，必要時更換引流管，每日記錄引流量，但應扣除沖洗液量。引流瓶每日消毒更換。
補充營養護理
術後使用胃腸減壓者，成人每日每公斤體重需要補充液體40ml，再加上引流液量。因此，每天一般輸液量為2500~3000ml，要有計劃地按時按量完成，避免引起水、電解質失衡和代謝紊亂。失血較多者，應補充血漿和鮮血。危重病人，靜脈注射困難者，可採取深靜脈如頸外靜脈插管，可維持較長時間，深靜脈插管注意：
①局部保持清潔每天以新潔爾滅酊消毒，及更換敷料。
②每天輸液前後以生理鹽水10ml沖洗矽膠管，防止阻塞。
③不宜在深靜脈插管內車血及注入其它藥物，前者易堵塞矽膠管，後者則因注入藥液易流入右心房，引起心律失常等嚴重併發症。
④輸液完畢，用塞子塞住針座，要牢而緊，然後用消毒紗布包紮，妥善固定於頸部。
⑤囑病人配合，不使管道滑出或塞子脫落而造成大量出血。一般48~72小時腸蠕動恢復，可拔除胃管解除胃腸減壓，按照不同病情供給飲食通常解除胃管，先進流汁，然後逐漸進食質量。
⑸預防肺部並切症：注意保暖，做治療或護理病人時只暴露必要部位，在病情許可情況下，囑病人作深呼吸每日2次，每次~10分鐘。每日里晚間護理時，給病人拍背助咳，或作霧化吸入，使排痰通暢、肺部氣體交換良好。
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