膈下膿腫
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疾病名稱
膈下膿腫
疾病概述
膿液積聚在一側或兩側的膈肌下、橫結腸及其系膜的間隙內者，通稱膈下膿腫。 膈下膿腫絕大多數是由於腹腔內器官化膿性感染，空腹臟器穿孔所致的腹膜炎引起的併發症，少數是手術後的併發症。
疾病分類
疾病描述
膿液在腹腔內積聚，由腸袢、內臟、腸壁、網膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫，腸間隙膿腫。一般均繼發於急性腹膜炎或腹腔內手術，原發性感染少見。
症状體征
膈下膿腫一旦形成，可出現明顯的全身及局部症状。
①全身症状：發熱，初為弛張熱。膿腫形成以後持續高熱．也可為中等程度的持續發熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加。
②局部症状：膿腫部位可有持續鈍痛．深呼吸時加重。疼痛常位於近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位於肝下靠後方可有腎區痛．有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應，出現胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發生膿胸。近年由於大量應用抗生素，局部症状多不典型。嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫．皮膚溫度升高。患側胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％-25％的膿腔內含有氣體。
疾病症狀
1.腹膜炎或腹部手術後，病情曾一度好轉，數日後又出現馳張熱，伴寒戰出汗，脈快等感染中毒症状。
疾病病因
病理生理
病人平臥時躺下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內的膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達膈下。約70％急性腹膜炎的病人經手術或藥物治療後，腹腔內的膿液可被完全吸收；30％的病人發生局限性膿腫。膿腫的位置與原發病有關。十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿液常發生在右膈下；胃穿孔、脾切除術後感染，膿腫常發生在左膈下。 小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收。較大的膿腫．可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結腸形成內瘺而「自家」引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反覆出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發生膿毒血症。
診斷檢查
急性腹膜炎或腹腔內臟器的炎性疾病經治療好轉後，或腹部手 術數日後出現發熱、腹痛者，均應想到本病，並作進—步檢查。X線透視可見患側膈肌 升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。X線片顯示胸膜反應、胸腔積液、 肺下葉部分不張等；膈下可見佔位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣 者可有液氣平面。B超檢查或CT檢查對膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別 是在B超指引下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對於小的膿腫可在吸膿後 注入抗生素進行治療。需要提出的是，穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。
治療原則
1.早期應用大劑量抗生素控制感染，加強支援療法，糾正水、電解質紊亂及酸鹼平衡。抗生素的選擇以膿液的細菌培養及藥物敏感試驗的結果作依據，在培養未獲結果以前，應選擇廣譜抗生素，膈下感染以革蘭氏陰性桿菌為主，常選用慶大酶素，氨芐青酶素及頭孢菌素等抗生素，在治療中應注意合併應用抗厭氧菌的抗生素（滅滴靈）。
2.膿腫形成後，原則上應手術切開排膿或穿刺置管引流，這是任何藥物治療代替不了的。根據膿腫的大小，部位選擇如下術式：經皮穿刺置管引流術；經前肋緣下部手術引流；經後腰部引流；經側胸部引流。
治療方案
過去，膈下膿腫基本上採用手術引流。近年多採用經皮穿刺插管引流術，並 取得較好的治療效果。治療前，均應進行充分的術前準備，包括補液、輸血、營養支持和抗生素的應用等。
1．經皮穿刺插管引流術 優點是，手術創傷小、可在局部麻醉下施行、一般不會污染游離腹腔和引流效果較好等。
適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫師和超聲醫師或故射科醫師配合進行．如穿刺失敗或發生併發症，便於及時手術治療。
操作方法：根據超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。 這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內臟。選定部位後，常規消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5-l0ml送細菌培養和藥物敏感試驗。從套管插人細的血管造影導針直達膿腔後，即將套管拔出，再用血臂擴張器經此導針擴張針道，然後放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床症状消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每日l0ml以內後，即可拔管。吸盡膿液後，也可不留置導管。因有的病人經一次抽膿後，臨床症状即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。 經過這種方法治療，約有80％的膈下膿腫可以治癒。
2．切開引流術 應根據膿腫所在的位置來選擇適當的切口。術前應常規進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。膈下膿腫的切開引流可以通過多種切口和途徑進行，目前常用的有兩種。 經前腹壁肋緣下切口 適用於肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。 此途徑較安全而最常用。缺點是膈下膿腫多數偏後方，此法引流不暢。加用負壓袋吸引可彌補其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋緣下切口，切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸淨膿液後，用低壓灌冼，放置多孔引流管或雙套管並用負壓吸引。膿腫周圍一般都有粘連，只要不分破粘連．膿腫不會流入腹腔或擴散。 經後腰部切口 適用於肝右葉下、膈左下靠後的膿腫。肝右葉上間隙靠後的膿腫也可採用此途徑。在第12肋下緣作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎橫行切開肋骨床，然後進入腹膜後間隙。檢查肝下、肝後，左側切口檢查脾下及牌後有無膿腫。用針穿刺抽吸，吸到膿後再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤入胸腔。
用藥原則
膈下雖有感染，但未形成膿腫者，給予抗生素控制感染，增加營養（含特需藥物），增強機體抵抗力抗生素的選擇以膿液的細菌培養及藥物敏感試驗的結果作依據，在培養未獲結果以前，應選擇廣譜抗生素，膈下感染以革蘭氏陰性桿菌為主，常選用慶大酶素，氨芐青酶素及頭孢菌素等抗生素，在治療中應注意合併應用抗厭氧菌的抗生素（滅滴靈）。膿腫一旦形成，原則上應手術切開排膿或穿刺置管引流，這是任何藥物治療代替不了的。
疾病預防
腹內感染的有效控制。
膈下膿腫常是繼發於臟器穿孔、炎症等腹膜炎的併發症。但有時穿孔或炎症初起，即被機體所局限，並無腹膜炎表現。當膿腫較大時診斷並不困難，但病變初起或膿腫很小時，往往不易肯定，需反覆檢查，細緻觀察，方能發現。膈下膿腫與膿胸，肝膿腫等因部位接近有時不易區分，但詳加分析也能鑒別。膈下膿腫起始於感染，如能抗感染治療，則能預防膿腫形成。膿腫較小時，非手術治療或穿刺吸膿有時能使膿腫吸收消失，較大的膿腫具有較重的症状時必須及早手術引流。因為不但膿腫使病情逐日加重，並且易產生嚴重併發症造成危及生命的後果。
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