腹腔膿腫
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腹腔內膿腫是指腹腔內某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內臟、腹壁、網膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。引起繼發性腹膜炎的各種疾病、腹部手術和外傷後均可引起本病。
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病因病理
膈下膿腫常繼發於腹內臟器穿孔和炎症，如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、肝膿腫穿破常引起右膈下膿腫，而胃、脾切除後並發感染，出血性壞死性胰腺炎常引起左膈下膿腫。病源菌多數來自胃腸道，常為大腸桿菌、鏈球菌、克雷白桿菌和厭氧菌的混合感染。由胸腔化膿性疾病擴散至膈下者，則以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌感染為主。
腹腔內炎性滲出物或膿液易積聚在盆腔而形成膿腫，最常見的原因是闌尾炎穿孔、女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。
臨床表現
膈下膿腫：腹內臟器炎症病變經治療後，或胃、脾切除後病人體溫下降，此後體溫又重新上升，應考慮膈下感染可能。病人常以弛張發熱為主要症状，39℃上下，伴大量出汗、納差、乏力、全身不適等中毒症状。患側上腹部持續性鈍痛，可向肩背部放射，深呼吸或咳嗽時加重，有時可伴有呃逆。體檢時患側上腹部或背部有深壓痛、叩擊痛，嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫。因胸膜腔反應性炎症、積液，患側肌基底部呼吸音減弱或消失，甚至可聽到濕性囉音。白細胞計數及中性粒細胞比例增加。
盆腔膿腫：盆腔腹膜的面積較小，吸收毒素的能力較差，因此，盆腔膿腫的全身症状較輕而局部症状卻相對明顯。在腹膜炎過程中，或盆腔手術後，職弛張發熱不退，或下降後又復升高，並出現直腸和膀胱刺激征，應想到盆腔膿腫形成。表現為下腹部墜脹不適、里急後重、便意頻數、糞便帶有粘液；尿頻、尿急，甚至排尿困難。直腸指檢可發現肛管括約肌鬆弛，直腸前壁膨隆、觸痛。
腸間膿腫：腹膜炎後，膿液被腸管、腸系膜、網膜包裹，可形成單個或多個大小不等的膿腫。表現為低熱，腹部隱痛。較大的膿腫可捫及痛性包塊，並可伴有全身中毒症状。因炎症所致的腸粘連，有時可出現腸雞、腹痛、腹脹等不完全性腸梗阻症状。
診斷鑒別
一、診斷隔下膿腫除臨床表現外，常需通過輔助檢查技術予以確診。最常選用B型超聲波檢查，診斷正確率可達90%左右。
上腹部X線片和胃腸鋇餐檢查有助於確定膿腫的部位。因10～25%的膿腔內含有氣體，故可見氣液平面。其他的X線徵象有：胃腸道移位、外來壓跡，橫膈抬高和肋膈角模糊，反應性胸腔積液等。
電子計算機斷層掃描的診斷正確率在90%以上，且能確定膿腫的部位、範圍以及與毗鄰臟器的關係。
B超導行下行診斷性穿刺是膈下膿腫最簡便的診斷方法。必要時，尚可置管引流。
二、盆腔膿腫：已婚婦女尚可經陰道做盆腔檢查，以鑒別為盆腔炎性腫塊還是膿腫。盆腔B超超聲波檢查有助診斷。排空膀胱後經直腸或陰道後穹窿穿刺抽到膿液便可確診。
三、腸間膿腫：腹部X線片可發現腸壁間距增寬及局部腸襟積氣。B型超聲波，尤其是電子計算機斷層掃描可確定膿腫的部位及範圍。
治療預防
一、隔下膿腫的治療 ： 治療腹膜炎時取半從臥位，合理選用抗生素，胃脾切除後仔細止血、放置引流，能有效地預防膈下膿腫的形成。即使在膈下膿腫形成的早期，通過抗生素和支持療法，炎症也可能消退吸收。但在治療數周后，發熱不退，病人體力消耗較大的情況下，仍宜及時引流。
B超定位下穿刺引流對位置較深、膿腔較小、膿液稀薄的膈下膿腫是一種簡單而有效的治療方法。成功的關鍵在於選擇合適的穿刺途徑及需置管沖洗引流。
對膿腔較大、膿壁較厚、或呈多房性者仍宜行手術引流。
1.經腹前壁途徑 最常用。方法為沿肋緣下作斜切口，逐層切開，見腹膜後將之推開，可引流右肝上、左肝上間隙的膿腫。因膿腫周圍大多有粘連，故亦可切開腹膜後引流右肝下、左肝下間隙膿腫。膿腔切開後，吸盡膿液，放置矽膠管或雙套管引流。
2.經後腰部途徑 沿第十二肋作切口，顯露並切除第十二肋，於第一腰椎平面橫行切開肋骨床。注意不可順助骨床切開，以免破損胸膜。肋骨床切開後即進入腹膜後，將腎臟向下推開，可引流右肝下、左膈下靠後和腹膜外間隙的膈下膿腫。
3.經胸壁切口途徑 應分兩期進行。第一期在胸側壁第八或第九肋處作切口，切除部分肋骨，直達胸膜外，用碘紡紗條填塞傷口，使胸膜和膈肌形成粘連，約5～7日後再行二期手術。經原切口穿過粘連的胸膜和膈肌先行穿刺，吸出膿液後，沿穿刺針頭方向切開胸膜和膈肌，放置引流物。適用於引流肝右上間隙高位膿腫。
二、盆腔膿腫的治療：經直腸前壁或陰道後穹窿切開，放置軟矽膠管引流，術後3～4天拔除導管。繼續應用抗生素、熱水坐浴、會陰部理療等治療措施，促使炎症消退吸收。
三、腸間膿腫：多發性小膿腫經抗生素治療常可自行吸收。較大的膿腫則需剖腹手術，吸盡膿液，清除膿壁，並用大量鹽水或抗生素溶液沖洗，通常不需放置引流。
參看
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