急性闌尾炎
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急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹症的首位。指的是人體腹部器官闌尾發生的炎症，轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，但是急性闌尾炎的病情變化多端。急性闌尾炎一般分幾種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。多數急性闌尾炎以手術治療為主，少部分病情較為嚴重。大部分病人恢復良好。
目錄 |
病因
急性闌尾炎的發病因素雖不肯定。但公認的因素有以下幾種：
梗阻
闌尾為一細長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內分泌物積存，內壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側血運，在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜，易致感染。
常見的梗阻原因為：
- 堵塞闌尾腔的糞石、乾結的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等；
- 闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連；
- 闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢；
- 闌尾壁內淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄；⑤闌尾開口於盲腸部位的附近有病變，如炎症、息肉、結核、腫瘤等，使闌尾開口受壓，排空受阻。其中糞石梗阻最為常見，約佔1/3。
梗阻為急性闌尾炎發病常見的基本因素，因此急性闌尾炎發病初期經常先有劍突下或臍部絞痛，這是闌尾管腔受阻、內壓增高引起的症状。此外，切除闌尾的標本中常可見到糞石梗阻管腔，遠端明顯炎症甚至壞疽穿孔。
感染
其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數量。若闌尾黏膜稍有損傷，細菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少數病人發生於上呼吸道感染後，因此也被認為感染可由血運傳至闌尾。還有一部分感染起於鄰近器官的化膿性感染，侵入闌尾。
其他
急性闌尾炎發病與飲食習慣和遺傳有關。多纖維素飲食的地區發病率低，可能與結腸排空加快、便秘減少有關。因便秘而習慣性應用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。此外遺傳因素與闌尾先天性畸形有關。過度扭曲、管腔細小、長度過長、血運不佳等都是易發生急性炎症的條件。
臨床表現
腹痛：典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數小時後腹痛轉移並固定於右下腹。早期階段為一種內臟神經反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛範圍較彌散，常不能確切定位。當炎症波及漿膜層和壁層腹膜時，因後者受體神經支配，痛覺敏感、定位確切，疼痛即固定於右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。據統計70%～80%的患者有典型轉移性右下腹痛病史。少數病人的病情發展快，疼痛可一開始即局限於右下腹。因此，無典型的轉移性右下腹疼痛史並不能除外急性闌尾炎。
單純性闌尾炎常呈陣發性或持續性脹痛和鈍痛，持續性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續劇痛波及中下腹或兩側下腹，常為闌尾壞疽穿孔的徵象。有時闌尾壞疽穿孔，神經末梢失去感受和傳導功能，或因腔內壓力驟減，腹痛反而有所緩解，但這種疼痛緩解的現象是暫時的，且其他伴隨的症状和體征並未改善，甚至有所加劇。為此，須綜合臨床現象加以分析才不會被假象誤導。
胃腸道症状：單純性闌尾炎的胃腸道症状並不突出。在早期可能由於反射性胃痙攣而有噁心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可因直腸周圍炎而排便次數增多。並發腹膜炎、腸麻痹則出現腹脹和持續性嘔吐。
發熱：一般只有低熱，無寒戰，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見於闌尾壞疽、穿孔或已並發腹膜炎。伴有寒戰和黃疸，則提示可能並發化膿性門靜脈炎。
壓痛和反跳痛：腹部壓痛是壁層腹膜受炎症刺激的表現。闌尾壓痛點通常位於麥氏(McBurney)點，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。闌尾的這一體表解剖標誌並非固定不變，它也可位於兩側髂前上棘連線中、右1/3交界處的Lanz點。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點可相應改變，但關鍵是右下腹有一固定的壓痛點。壓痛程度和範圍往往與炎症的嚴重程度相關。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸後位闌尾炎的病人，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。
腹肌緊張：闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔並發腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時檢查對側腹肌，進行對比，才能判斷有無腹肌緊張。
併發症
1、腹膜炎：局限性或瀰漫性腹膜炎是急性闌尾炎常見併發症，其發生、發展與闌尾穿孔密切相關。穿孔發生於壞疽性闌尾炎但也可發生於化膿性闌尾炎的病程晚期，多數在闌尾梗阻部位或遠側。有人統計1000例急性闌尾炎中，穿孔佔21%。其中7%病例可並發瀰漫性腹膜炎。在機體有一定的防禦能力時，大網膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處，使之局限。若病人缺乏此種能力時，闌尾穿孔所致的感染擴散即可瀰漫及全腹腔。嬰幼兒大網膜過短、妊娠期的子宮妨礙大網膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷症的病人，缺乏局限感染的能力，都是易於在闌尾穿孔後出現瀰漫性腹膜炎的原因，必須重視。
2、膿毒血症：急性闌尾炎並發膿毒血症還可見於嚴重感染經闌尾靜脈侵入門靜脈而成化膿性門靜脈炎或多發性肝膿腫時，雖屬少見，但有極高的死亡率。
3、腹腔膿腫：闌尾炎未經及時治療的後果，在闌尾周圍形成的闌尾膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。臨床表現有麻痹性腸梗阻的腹脹症状、壓痛性包塊和全身感染中毒症状等。B超和CT可協助定位。一經診斷應立即在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時可以手術切開引流。
4、內、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時引流，則可向腸道、膀胱或腹壁突破，形成各種內瘺或外瘺，此時膿液可以經過瘺管排除。X線鋇劑檢查或者經外瘺置管造影可協助了解瘺管走行，有助於選擇相應的治療方法。
5、化膿性門靜脈炎：闌尾靜脈內的感染性血栓可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致門靜脈炎。臨床表現為寒戰、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。雖然較為少見，但是病情加重會產生感染性休克和膿毒血症，治療延誤可發展為細菌性肝膿腫。行闌尾切除術並大劑量抗生素治療有效。
輔助檢查
血常規：急性闌尾炎病人白細胞計數增多，約佔病人的90%，是臨床診斷中重要依據。一般在(10～15)×109/L。隨著炎症加重，白細胞數隨之增加，甚至可超過20×109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人，白細胞數不一定增多。與白細胞數增多的同時，中性多形核細胞數也有增高(約80%)。二者往往同時出現，但也有僅中性多形核細胞比數明顯增高，具有同樣重要意義。當病情正在發展，症状惡化，已經增多的白細胞數突然降低，往往是膿毒血症的表現，屬於危象，應予重視。
尿常規：急性闌尾炎病人的尿液檢查並無特殊，但為排除類似闌尾炎症状的泌尿系統疾病，如輸尿管結石，常規檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠端炎症並與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現少量紅、白細胞，不應與結石相混淆。
超聲檢查：該檢查於20世紀80年代始應用於診斷急性闌尾炎，採用加壓探測法，將四圍腸內氣體驅開而闌尾形態不變。闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈低回聲管狀結構，較僵硬，其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影，直徑≥7mm，是急性闌尾炎的典型圖像。準確率高達90%～96%，敏感性和特異性也均在90%左右。但壞疽性闌尾炎或炎症已擴散為腹膜炎時，大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸後闌尾炎，因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用，因為它可顯示輸尿管結石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結腫大等，因此對女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。
腹腔鏡檢查：該項檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結果的一種方法。因為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎症，也能分辨與闌尾炎有相似症状的鄰近其他疾病，不但對確定診斷可起決定作用，並可同時進行治療。
診斷及鑒別診斷
主要根據典型臨床表現、體征、實驗室檢查來做出診斷。女性患者需與婦科急症做出鑒別診斷，否則一旦誤診，有可能造成嚴重後果。
| 輸卵管妊娠 | 流產 | 急性輸卵管炎 | 急性闌尾炎 | 黃體破裂 | 卵巢囊腫蒂扭轉 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 停經 | 多有 | 有 | 無 | 無 | 多無 | 無 |
| 腹痛 | 突然撕裂樣劇痛，自下腹一側開始向全腹擴散 | 下腹中央陣發性墜痛 | 兩下腹持續性疼痛 | 持續性疼痛，從上腹開始，臍周轉右下腹（部分患者不典型） | 下腹一側突發性疼痛 | 下腹一側突發性疼痛 |
| 陰道流血 | 量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出 | 開始量少，後增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出 | 無 | 無 | 無陰道出血或有，如月經量 | 無 |
| 休克 | 程度與外出血不成正比 | 程度與外出血成正比 | 無 | 無 | 無休克，或有輕度休克 | 無 |
| 體溫 | 正常，有時低熱 | 正常 | 升高 | 升高 | 正常 | 稍高 |
| 盆腔檢查 | 宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊 | 宮口稍開，子宮增大變軟 | 舉宮頸時兩側下腹疼痛 | 無腫塊觸及，直腸指檢時右側高位壓痛 | 無腫塊觸及，一側附件壓痛 | 宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯 |
| 白細胞 | 計數正常或稍高 | 正常 | 升高 | 升高 | 正常或稍高 | 稍高 |
| 血紅蛋白 | 下降 | 正常或稍低 | 正常 | 正常 | 下降 | 正常 |
| 後穹窿穿刺 | 抽出不凝血 | 陰性 | 穿刺可抽出滲出液或膿液 | 陰性 | 可抽出血液 | 陰性 |
| hCG | 多為陽性 | 多為陽性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 |
| B超 | 一側附件低回聲區，其內有妊娠囊 | 子宮腔內可見妊娠囊 | 兩側附件低回聲區 | 子宮附件區無異常 | 一側附件低回聲區 | 一側附件低回聲區，邊緣清晰，有條索狀蒂 |
治療
急性闌尾炎的治療方法主要分為手術治療和非手術治療兩種：
非手術治療
當急性闌尾炎處在早期單純性炎症階段時，一旦炎症吸收消退，闌尾能恢復正常，也不再反覆，因此闌尾不必切除，可採用非手術治療，促使闌尾炎症及早消失。當急性闌尾炎診斷明確，有手術指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先採取非手術治療，延緩手術。若急性闌尾炎已合併局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應採用非手術治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉成膿腫，則應先行切開引流，以後再進行擇期闌尾切除術。當急性闌尾炎診斷尚未肯定，需等待觀察時，也可一邊採用非手術治療，一邊觀察其病情改變。此外，非手術治療還可以作為闌尾手術前準備。總之，非手術治療有其重要地位。
非手術治療包括：
(1)一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。
(2)抗生素應用：在非手術治療中抗生素的應用頗為重要。關於其選擇與用量，應根據具體情況而定。闌尾炎絕大多數屬混合感染，以往採用青、鏈黴素聯合應用，效果滿意，以後發現耐藥菌株增多且厭氧菌感染率增高，隨即改用「金三聯」即氨苄西林(氨苄青黴素)、慶大黴素與甲硝唑聯合，其抗菌覆蓋面大，價格也不貴，甚受推崇。
(3)止痛藥應用：止痛有時非常必要。強烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低體內免疫功能，從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時不能止住較強的疼痛，嗎啡類藥的應用可以考慮但必須謹慎，可適用於已決定手術的病人，但禁用於一般情況，尤其是體弱者。
(4)對症處理：如鎮靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。
手術治療
參看:闌尾切除術
原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守後痊癒外，都應採用闌尾切除手術治療，去除病灶以達到：①迅速恢復；②防止併發症的發生；③對已出現併發症的闌尾炎也可以得到良好治療效果；④去除以後有可能反覆發作的病灶；⑤得到正確的病理結果。但是急性闌尾炎由於病情輕重、來院遲早、病人年齡及體質強弱等等原因，情況極為複雜，更因很多疾病與闌尾炎有時難以鑒別，因此處理上應因病而異，決不應因「闌尾炎」手術小而草率從事。因手術操作不當而出現的各種併發症為5%～30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因錯誤診斷誤行闌尾手術，加重原發疾病，則危險性更大，所以闌尾雖小，必須認真對待，不容絲毫疏忽。
闌尾切除術為腹部外科中經常進行的手術。一般說來，並不複雜，但有時也較困難。
(1)手術適應證：①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反覆性闌尾炎和慢性闌尾炎；②非手術治療失敗的早期闌尾炎；③急性闌尾炎非手術治療後形成的回盲部腫塊；④闌尾周圍膿腫切開引流癒合後；⑤其他闌尾不可逆性病變。對病人體質極差、有重度心肺等伴發症者，則不宜行手術治療。
(2)術前準備：即使無併發症的急性闌尾炎，也應有必要的術前準備，包括對病人生命器官功能的一般了解，常規化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術前用藥等，以保證麻醉順利，手術安全。對有併發症的重型闌尾炎情況則有所不同，因為闌尾炎症状嚴重，甚至化膿壞疽，並且同時有局限性或瀰漫性腹膜炎，以致合併有不同程度的膿毒血症表現，或出現早期多器官功能衰竭(MOF)現象，術前準備應隨病情加重而加強。輸液量要大，有時還需一定量的膠體液以補充血容量；抗生素要選效力強、毒性小、抗菌譜廣、對耐藥菌株有效並聯合應用;對症處理也要積極，包括對各生命器官的保護和調整，其目的在於使病情可以在短時間內趨於平穩，以便及早進行病灶切除，使病人能及早得到良好的治療效果。
(3)切口選擇：一般採用右下腹斜切口。標準麥氏(闌尾點)斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯結線的外1/3與中1/3交接點上，作與聯結線垂直的4～5cm小切口。切口也可隨估計闌尾部位略予移動，以直接暴露出闌尾。斜行切口優點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經無損傷，發生切口疝機會小。切口也可呈橫形，與皮膚褶皺相吻合，其瘢痕不顯。橫切口開始時應用於兒童，目前也應用於成人。切口長度應隨腹壁厚度而加以調整，肥胖病人的切口往往要長。任何過小的切口，必然增加手術難度，甚至會產生不必要的意外，得不償失，不值得採取。嚴格保護切口，是預防術後切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術重要步驟，應在直視下找到盲腸，再沿結腸帶找到闌尾根部，用環鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾，如闌尾顯露不清，應果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾，當闌尾基底易暴露，而闌尾其餘部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可採用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒有殘留。如闌尾基底部壞死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然後將切口內翻縫合。
(4)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關係恆定，沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用於尋找異位闌尾。如未見到闌尾，應考慮闌尾位於腹膜外的可能，須剪開側腹膜，將盲腸與升結腸向內側翻轉尋找闌尾。也可循迴腸末端尋找盲腸和闌尾。順位法切除闌尾，操作方便，污染少。如炎症嚴重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術：先將闌尾根部切斷，殘端按常規結紮荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽，盲腸壁水腫、脆弱，則不宜勉強行荷包埋入縫合，以免放腹腔引流。
（5)闌尾殘端的處理：一般採用結紮斷端，用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水塗殘端，荷包縫合，內翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸後不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎症顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時，可單純結紮。
(6)腹腔探查：術中見闌尾炎症明顯，不必探查腹腔其他部位。如術中發現闌尾正常或炎症輕，則應系統探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變，然後從迴腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內器官、乙狀結腸等。最後再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內其他臟器。
(7)腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎症擴散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流，連續縫合腹膜，切口沖洗後一期縫合。腹腔引流適用於：①闌尾炎症較重，粘連廣泛，闌尾切除後局部仍有少量滲血者；②闌尾附近有較多膿性滲液者；③闌尾位置較深，或盲腸後闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者；④闌尾根部結紮不很可靠，又不能埋入盲腸者；⑤闌尾周圍已成膿腫者。
小兒急性闌尾炎
急性闌尾炎是小兒最常見的急腹症之一。且起病往往較急，病勢也常較成人為重。本病通常在發病早期即可出現體溫的變化，那麼本病發病究竟有哪些特點，怎樣判斷其是否是闌尾炎引起的發熱呢?
小兒急性闌尾炎一般起病初期即表現出低熱，以後體溫隨病情發展可很快升至38℃ ～39℃，如闌尾穿孔並發腹膜炎則可出現持續高熱，精神不振等症。除發熱外，小兒急性闌尾炎主要的臨床表現及體征是急性腹痛，伴噁心嘔吐，持續6小時以上，初期見臍周及上腹部痛，以後轉移至右下腹。腹部查體，可見局限性右下腹固定壓痛。
發熱雖不是本病的診斷主要依據，但卻是本病的主要症状之一，且是本病判斷預後，決定治療方法的一個參考指標。小兒罹患本病後，若發熱及感染中毒症状不顯著，對單純闌尾炎可先採用保守治療，而若在保守治療過程中，體溫上升，壓痛範圍擴大，則需手術治療。
闌尾炎術後要注意哪些事項
1、腹痛在沒有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因為止痛後掩蓋了病情，容易延誤診斷而造成嚴重後果。
2、患急性闌尾炎後，如果家庭治療無效應及時送醫院。
3、非手術治療者，在用藥時應徹底。在症状、體征消失後仍應用藥—周，以鞏固療效，減少複發。
4、住院治療應聽從醫生安排。陪護人員應配合醫護人員做好病人的工作。
5、闌尾炎病情及體征變化較大，有很多病人表現不典型。在沒有把握的情況下最好去醫院就診。以免延誤診斷、治療
預防
飯後切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，以及其他冷飲。平時注意不要過於肥膩，避免過食刺激性。應積極參加體育鍛煉，增強體質，提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史，更應注意避免複發，平時要保持大便通暢。
1、增強體質，講究衛生。
2、注意不要受涼和飲食不節。
3、及時治療便秘及腸道寄生蟲。
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