細菌性肝膿腫
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常見的肝膿腫有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩大類。顧名思義，細菌性肝膿腫是指肝膿腫的病因為細菌，最常見是大腸桿菌。主要表現為寒戰、高熱、肝區腫痛等，細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，儘早治療。
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病因學
全身各部化膿性感染，尤其腹腔內感染，可通過下述途徑進入肝臟：
①膽道：據報導，約22～52%細菌性肝膿腫來自膽道炎症，包括膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、其他原因所致膽管狹窄與阻塞等。
②門靜脈：所有腹腔內、胃腸道的感染均可通過門靜脈進入肝臟。過去細菌性肝膿腫最常見來源為化膿性闌尾炎，可佔30～50%，近年已被膽道感染所取代。其他還有潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。
③肝動脈：全身性或其他全身各部化膿性疾病，如敗血症、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎、呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟。這種途徑約佔細菌性肝膿腫的10%左右。
④鄰近組織器官化膿性炎症的直接蔓延：包括膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺、膈下膿腫等。
⑤其他尚有創傷、異物等所引起者，亦有來源不明者。膿液培養提示，革蘭氏陰性菌多干革蘭氏陽性菌，常見者為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌。其他如副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌、傷寒桿菌、黴菌等均曾有報導。混合感染多於單一細菌感染。細菌性肝膿腫可多發或單發，以多發常見，但右肝遠多左肝。機體抵抗力減弱也是本病發病的重要內因。
臨床表現
由於肝臟血供豐富，一旦發生化膿性感染，可迅速導致明顯的全身症状，並在短期內明顯加重。臨床常見先有某些先驅化膿性感染，如膽道炎症、化膿性闌尾炎，繼而寒戰高熱、肝區疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，並伴乏力、納差、噁心、嘔吐重者出現全身膿毒症状。肝痛乃較有定位價值的症状，大多由於肝臟迅速腫大、肝包膜膨脹，故鈍痛較多，呈持續性；但亦有表現為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者；如膿腫刺激右膈可出現右肩、背痛。發熱常為馳張型中等偏高，多伴寒戰出汗但亦有15%左右無發熱。多發性膿腫症状常明顯重於單個膿腫。重症病人可出現黃疸。肝膿腫尚可穿破進入鄰近腔隙導致胸腔或肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫等。如就診時已出現併發症常混淆診斷。右肝上部膿肝出現右側胸腔反應性積液者並不不見。
細菌性肝膿腫體征有：重病容，可有輕度黃疸，肝腫大並有壓痛或叩痛，如膿腫位於上方則示肝上界抬高，或有右側胸腔積液征，肝膿腫部位局部皮膚可有凹陷性水腫，甚或局部隆起。化驗可見白細胞顯著增高，中性比例達90%左右，甚者出現左移。
診斷
- 有菌血症，敗血症，膽道感染等病史。
- 突起寒戰，高熱或不規則熱，出汗，厭食，嘔吐，逐漸消瘦，貧血，乏力等。肝腫大，肝區叩擊痛，上腹肌緊張明顯，黃疸。
- 血白細胞總數高達(20～30)×109 /L或更高，中性粒細胞增多，明顯核左移。可有貧血。
- X 線檢查可見右膈升高，活動度減少及右側反應性胸膜炎。
- B超可見肝內無回聲區，或局部瀰漫性低回聲，後壁回聲增強，膿腫外壁可光滑或模糊，可以確定膿腫的數目、大小、位置等。
- 血沉增快。血培養或肝穿刺膿液塗片、培養可找到致病菌。
超聲顯像對肝膿腫的診斷、定位與動態觀察有重要價值，並可了解膿腫數。一旦膿腫形成，出現液化，超聲常示邊界不清的液性佔位。但尚未液化的膿腫與小於2cm者超聲難以一次確診，而有待多次複測。
診斷一般並不困難，凡有化膿性疾病者，突然出現明顯寒戰高熱，肝區疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細胞增高提示細菌性感染者，應考慮細菌性肝膿腫。如超聲示邊界不清的液性佔位，診斷已可成立。如超聲導引下經皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養以指導治療。
鑒別診斷
①阿米巴性肝膿腫：常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血症；膿液似巧克力，一般無細菌，但常可見阿米巴滋養體；大便亦可查出阿米巴滋養體；抗阿米巴治療有效。
②右膈下膿瘍：常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手術後，通常全身症状略輕於細菌性肝膿腫，仔細的超聲顯像當不難鑒別肝內抑或肝外膿腫。
③肝內膽管結石合併感染：頗難鑒別，但通常臨床症状較輕，超聲檢查常有助於肝內結石的診斷。
④伴癌性高熱的肝癌：早期細菌性肝膿腫尚未完全液化者有時需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個細菌性肝膿腫鑒別。通常肝癌引起癌熱多無寒戰，肝局部多無明顯炎症表現（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高於正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實質性佔位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。右下肺炎亦可出現與肝膿腫相似症状，但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。
治療措施
根據研究材料顯示，細菌性肝膿腫經各種方法治療的死亡率約為：單純抗菌藥物治療者20%左右，抗菌藥物合併穿刺抽膿或切開引流者15%左右。但多發膿腫死亡率顯著高於單個膿腫。
本病應視為全身性病變加以治療，其要點：
- 結合原發感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細菌培養結果後加以調整。
- 十分重視全身性支持療法。
- 適當配合中藥治療。
- 對已液化成熟的膿腫，小而多發者宜單純藥物治療，單個較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反覆穿刺抽膿，膿腔內注入抗菌藥物。或經皮穿刺置入導管作引流。
- 在目前已有較好的抗菌藥物與較準確的超聲定位條件下，外科切開引流術已較少用。但對全身毒性症状嚴重、膿腫較大且有穿破危險者，或鄰近多個膿腫而穿刺不能達到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發展者，可酌情作切開引流。
- 原發化膿灶的相應治療。
抗菌藥物可首先針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，待細菌培養有結果後再選用合適藥物。通常可供選用的抗菌物有氨基糖甙類藥物、先鋒黴素、林可黴素、卡那黴素、氨苄青黴素、羧苄青黴素、滅滴靈等。全身性支持必要時可小量多次輸血。中藥治療宜辨證論治，對重症者宜清熱解毒與扶正兼顧。
超聲指引下穿刺抽膿關鍵在於準確定位，穿刺點應避免進入胸腔，穿刺針粗細適度；有時可經皮穿置入矽膠管或塑料管作持續引流。
切開引流目前多經腹進行，通常取右肋緣下斜切口，在嚴密保護腹腔與臟器條件下切開膿腔，迅速吸淨膿液，以有側孔的乳膠管作引流，有時可將一小塑料管扎附於膠管，以便術後由此注入抗菌藥物。對右肝後方膿肝，亦可經腹膜外途徑作切開引流，通常由右側第十二肋床切口進入，在腹膜外以手指經右腎上極的腹膜後間隙進入膿腔，此法目前已少用。慢性局限性肝膿瘍久治癒亦可手術切除。
參看
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