感染性休克

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嚴重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染常可引起感染性休克。感染性休克(septic shock),亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病症候群(sepsis syndrome)伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環,激活宿主的各種細胞和體液系統;產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。這一危重症候群即為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機體防禦機制相互作用的結果,微生物的毒力數量以及機體的內環境與應答是決定感染性休克的發展的重要因素。  

目錄

病因學

(一)病原菌 感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細菌,如腸桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發酵桿菌假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌,如葡萄球、鏈球菌肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病,如流行性出血熱,其病程中也易發生休克。某些感染,如革蘭陰性細菌敗血症、暴發性流腦、肺炎、化膿性膽管炎腹腔感染、菌痢(幼兒)易並發休克。

(二)宿主因素 原有慢性基礎疾病,如肝硬化糖尿病惡性腫瘤白血病燒傷器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療,或應用留置導尿管靜脈導管者可誘發感染性休克。因此本病較多見於醫院內感染患者,老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術後體力恢復較差者尤易發生。

(三)特殊類型的感染性休克 中毒性休克症候群(toxic shock syndrome,TSS) TSS是由細菌毒素引起的嚴重症候群。最初報導的TSS是由金葡菌所致,近年來發現類似征群也可由鏈球菌引起。

金葡菌TSS是由非侵襲性金葡菌產生的外毒素引起。首例報導於1978年。早年多見於應用陰道塞的經期婦女,有明顯地區性分布,主要見於美國、次為加拿大、澳大利亞及歐洲某些國家。隨著陰道塞的改進,停止使用高吸水性陰道塞後,金葡菌TSS發病率已明顯下降;而非經期TSS增多,其感灶以皮膚皮下組織傷口感染居多,次為上呼吸道感染等,無性別、種族和地區特點。國內所見病例幾乎均屬非經期TSS。從患者的陰道、宮頸局部感灶中可分離得金葡菌,但血培養則陰性。從該非侵襲性金葡菌中分離到致熱原性外毒素C(PEC)和腸毒素F(SEF)、統稱為中毒性休克症候群毒素1(TSST-1),被認為與TSS發病有關。用提純的TSST-1注入動物,可引起擬似人類TSS的症状。TSS的主要臨床表現為急起高熱頭痛、神志模糊,猩紅熱皮疹,1~2周後皮膚脫屑(足底尤著)、嚴重低血壓或直立性暈厥。常有多系統受累現象,包括:胃腸道嘔吐腹瀉、瀰漫性腹痛);肌肉肌痛、血CPK增高);粘膜(結膜、咽、陰道)充血中樞神經系統(頭痛、眩暈定向力障礙、神志改變等);肝臟黃疸、ALT和AST值增高等);腎臟少尿無尿蛋白尿血尿素氮肌酐增高等);心臟(可出現心力衰竭心肌炎心包炎房室傳導阻滯等);血液血小板降低等)。經期TSS患者陰道常有排出物,宮頸充血、糜爛,附件可有壓痛。約3%複發。

鏈球菌TSS(STSS)、亦稱鏈球菌TSS樣症候群(TSLS)。自1983年起北美及歐洲組相繼報導A組鏈球菌所致的中毒性休克症候群(STSS)。主要致病物質為致熱性外毒素A(SPEA),SPEA作為超抗原(superantigen,SAg)刺激單核細胞產生腫瘤壞死因子(TNF-α)白介素(IL-1),並可直接抑制心肌,引起毛細血管滲漏而導致休克。國內於1990年秋至1991年春長江三角洲某些地區(海安、無錫等)發現猩紅熱樣疾病爆發流行,為近數十年來所罕見。起病急驟,有畏寒發熱、頭痛、咽痛(40%)、咽部充血、嘔吐(60%)、腹瀉(30%)。發熱第二天出現猩紅熱樣皮疹,恢復期脫屑、脫皮。全身中毒症状嚴重,近半數有不同程度低血壓,甚至出現昏迷。少數有多器官功能損害。從多數患者咽拭培養中分離得毒力較強的緩症鏈球菌(streptococcus mitis)。個別病例血中亦檢出相同致病菌,但未分離得乙型溶血性鏈球菌。從恢復期患者血清中檢出相應抗體。將分離得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起局部腫脹及化膿性損害,伴體溫升高。經及時抗菌(用青黴素紅霉素克林黴素等)以及抗體休克治療,極大多數患者恢復。  

發病機理

感染性休克的發病機理極為複雜。60年代提出的微循環障礙學說,為休克的發病機理奠定了基礎,目前的研究已深入到細胞和分子水平。微生物及其毒素和胞壁組分(如脂多糖、LPS等)激活機體的各種應答細胞(包括單核-巨噬細胞中性粒細胞內皮細胞等)以及體液系統(如補體激肽凝血和纖溶等系統)產生各種內源性介質、細胞因子等,在發病中起重要作用。感染性休克是多種因素互相作用、互為因果的綜合結果。(一)微循環障礙的發生與發展 在休克發生髮展過程中,微血管容積的變化可經歷痙攣、擴張和麻痹三各個階段,亦即微循環的變化包括缺血氧期、淤血管氧期和彌散性血管內凝血(DIC)期三個階段:

1.缺血缺氧期 此期微循環改變的特點為:除心、腦血管外,皮膚及內臟(尤其是腹腔內臟)微血管收縮,微循環灌注減少,毛細血管網缺血缺氧,其中流體靜壓降低,組織間液通過毛細血管進入微循環,使毛細血管網獲部分充盈(自身輸液)。參與此期微循環變化的機制主要有交感-腎上腺素髓質系統釋放的兒茶酚胺腎素-血管緊張素系統,血管活性脂(胞膜磷脂磷脂酶A2作用下生成的生物活性物質,如血小板活化因子、PAF;以及花生四烯酸代謝產物,如轎栓素A2、AxA2和白三烯、Leucotreine,LT)等。

2.淤血缺氧期 此斯的特點是無氧代謝產物(乳酸)增多,肥大細胞釋放組胺和緩激肽形成增多,微動脈毛細血管前括約肌舒張,而微靜脈持續收縮,白細胞附壁粘著、嵌塞,致微循環內血流淤滯,毛細血管內流體靜壓增高,毛細血管通透性增加,血漿外滲、血液濃縮。有效循環血量減少、回心血量進一步降低,血壓明顯下降。缺氧和酸中毒更明顯。氧自由基生成增多,引起廣泛的細胞損傷。

3.微循環衰竭期 血液不斷濃縮、血細胞聚集、血液粘滯性增高,又因血管內皮損傷等原因致凝血系統激活而引起DIC、微血管床堵塞、灌流更形減少、並出血等,導致多器官功能衰竭,使休克難以逆轉。

根據血流動國學改變,感染性休克可分為高動力學型(高排低阻型)和低動力學型(低排高阻型),前者如不及時糾正,最終發展為低動力型。高動力型休克的發生可能與組胺、緩激肽的釋放;動-靜脈短路開放、構成微循環的非營養性血流通道,血液經短路回心,心構成輸出量可正常,甚或增加,而內臟微循環營養性血流灌注則減少;內毒素激活組氨酸脫羥酶、加速組胺的生成,肥大細胞釋放組胺增加;加上內毒素對血管平滑肌胞膜的直接損傷作用導致胞膜正常運轉鈣離子的能力降低而使血管張力降低等有關。低動力型休克的發生與α受體興奮有關。

(二)休克的細胞機理 微循環障礙在休克的發生中固然重要,但細胞的損傷可發生在血流動力學改變之前,亦即細胞的代謝障礙可為原發性,可能由內毒素直接引起。胞膜功能障礙出現最早。胞膜損傷使膜上的Na+-K+-ATP酶運轉失靈,致細胞內Na+增多、K+降低,細胞出現水腫粒線體是休克時最先發生變化的細胞器,當其受損後可引起下列變化:①其呼吸鏈功能發生障礙,造成代謝紊亂;②其氧化磷酸化功能降低,致三羧酸循環不能正常運行,ATP生成減少,乳酸積聚;③胞膜上的離子泵發生障礙,細胞內外Na+、K+、Ca++、Mg++電漿濃度差轉移,K+和Ca++從粒線體丟失,胞漿內Ca++增多,激活胞膜上的磷脂酶A2,使胞膜磷脂分解,造成胞膜損傷,其通透性增高,Na+和水進入粒線體,使之腫脹、結構破壞。溶酶體含多種酶,為細胞內主要消化系統,休克時溶酶體膜通透性增高。溶酶釋出,造成細胞自溶死亡。

內毒素除可激活體液系統外,亦可直接作用於各種反應細胞產生細胞因子和代謝產物:

①內皮細胞:造成細胞毒反應(NO)等。②中性粒細胞:使之趨化聚集、起調理和吞噬作用;合成PAF、TxA2、前列腺素(PGE)、LTB4等;釋放氧自由基、溶酶體酶、彈性蛋白酶等。③血小板:聚集、合成TxA2等。④單核巨噬細胞:釋放腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、溶酶體酶、纖溶酶原前活化素等。⑤嗜鹼細胞和肥大細胞:釋放組胺、PAF、LT等。⑥腦垂體下丘腦:分別釋放ACTH、β-內啡肽以及促甲狀腺激素釋放激素(TRH)等。

TNF在休克中的重要性已受到廣泛重視。TNF可與體內各種細胞的特異性受體結合,產生多種生理效應:TNF與IL-1、IL-6、IFN-γ、PAF等細胞因子有相互協同作用,在血管內皮細胞損傷中有重要意義,而轉化生長因子(TGF-β1)則可減輕TNF等因子的作用。TNF可激活中性粒細胞和淋巴細胞等,使胞膜上粘附蛋白的表達增加,白細胞與內皮細胞間的粘附力增強。內白細胞胞膜上粘附蛋白表達亦加強,造成內皮細胞損傷和通透性增高、促進血凝等。動物實驗證明輸液大劑量TNF後可產生擬似感染性休克的血流動力學,血液生化病理學改變,使動物迅速死亡。

(三)休克時的代謝改變、電解質和酸鹼平衡失調

在休克應激情況下,糖原脂肪分解代謝亢進。初期血糖、脂肪酸和甘油三酯均增高;隨休克進展糖原耗竭、血糖降低,胰島素分泌減少、胰高糖素則分泌增多。休克初期,由於細菌毒素對呼吸中樞的直接刺激或有效循環血量降低的反射性刺激而引起呼吸增快、換氣過度,導致呼吸性鹼中毒;繼而因臟器氧合血液灌注不足、生物氧化過程發生障礙、三羧酸循環璦 抑制、ATP生成減少、乳酸形成增多,導致代謝性酸中毒,呼吸深大而快;休克晚期,常因中樞神經系統或肺功能損害而導致混合性酸中毒,可出現呼吸節律或幅度的改變。ATP生成不足每使胞膜上鈉泵運轉失靈,致細胞內外離子分布失常:Na+內流帶入水、造成細胞水腫,粒線體明顯腫脹、基質改變;K+則流向細胞外;細胞內外Ca++的濃度有千倍之並,此濃度差有賴於胞質膜對Ca++的通透性和外泵作用得以維持,胞膜受損時發生鈣++內流,胞漿內Ca++超載可產一許多有害作用,如活化磷脂酶A2,水解胞膜磷脂產生花生四烯酸,後者經環氧化酶和脂氧化酶代謝途徑分別產生前列腺素(PGFα、PGE2、PGD2)、前列環素(PGI2)、TxA2和LT(LTB4、LTC4、LTD4、LTE4)等炎症介質,上述產物可影響血管張力、微血管通透性,並作用於血小板和中性粒細胞,引起一系列病理生理變化,在休克的發生髮展中起重要作用。

(四)休克時重要臟器的功能和結構改變

1.腎臟 腎血管平滑肌A-V短路豐富。休克時腎皮質血管痙攣,而近髓質微循環短路大量開放,致皮質血流大減而髓質血流相對得到保證。如休克持續,則腎小管因缺血缺氧而發生壞死、間質水腫,易並發急性腎功能衰竭。並發DIC時,腎小球毛細血管叢肉用廣泛血栓形成、造成腎皮質壞死

2.肺 休克時肺循環的改變主要為肺微血管收縮、阻力增加,A-V短路大量開放,肺毛細血管灌注不足,肺動脈血未經肺泡氣體交換即進入肺靜脈,造成通氣與灌流比例失調和氧彌散功能障礙。PO2下降,而致全身缺氧。此種情況被稱為成人呼吸窘迫症候群(ARDS)。中性粒細胞被認為是ARDS發病的重要因素。補體激活產物C5a吸引中性粒細胞聚集於肺循環、並粘附於肺毛細血管內皮表面,釋放多種損傷性介質,如蛋白溶解酶、彈性蛋白酶、膠原酶、花生四烯酸代謝產物(前列腺素、TxA2、LT等)、氧自身基等,損傷肺實質細胞、內皮細胞、纖維母細胞等,使肺泡毛細血管通透性增加、血漿外滲而致間質水腫。TNF、IL-1細胞因子的釋放也導致中性粒細胞趨化和肺內郁滯、並增加其與內皮細胞的粘附力。在缺血缺氧情況下,肺泡表面活性物質分泌減少、肺順應性降低,易引起肺不張,亦可使肺泡上皮與毛細血管內皮腫脹,加重肺泡通氣與灌流間比例失調。休克時血漿纖維連結素(fibronectin,Fn)常因合成減少、降解加速以及消耗增多而降低,可引起肺泡毛細血管膜結構缺陷,以及細菌、毒素、纖維蛋白降解產物難以清除,亦有利於ARDS的產生。

3.心臟 心臟耗氧量高,冠狀血管灌流量對心肌功能影響甚大。動脈壓顯著降低、舒張壓降至5.3kPa(40mm)以下時,冠狀動脈灌注量大為減少。心肌缺血缺氧,亞細胞結構發生明顯改變,肌漿網攝鈣能力減弱,肌膜上Na+-K+-ATP酶和腺苷酸環化酶活性降低,代謝紊亂、酸中毒、高鉀血症等均可影響心肌功能。心肌抑制因子以及來自腦垂體的β-內啡太等對心血管系有抑制作用。心肌缺血再灌注時產生的氧自由基亦可引起心肌抑制與損傷。儘管休克時心搏出量可以正常,但心室功能失常、反映在心臟噴射分數降低,心室擴張。心肌纖維可有變性、壞死和斷裂、間質水腫。並發DIC時,心肌血管內有微血栓形成。

4.肝臟 肝臟受雙重血液供應。門脈系統的平滑肌對兒茶酚胺非常敏感,此外門脈系統血流壓差梯度小,流速相對緩慢,故休克時肝臟易發和缺血、血液淤滯與DIC。肝臟為機體代謝、解毒凝血因子與纖溶原等的合成器官,持久缺氧後肝功能受損,易引起全身代謝紊亂和乳酸鹽積聚、屏障功能減弱和DIC形成,常使休克轉為難治。肝小葉中央區肝細胞變性、壞死,中央靜脈內有微血栓形成。

5.腦 腦組織需氧量很高,其糖原含量甚低,主要依靠血流不斷供給。當血壓下降至7.9kPa(60mmHg)以下時,腦灌流量即不足。腦缺氧時,星形細胞首先發生腫脹而壓迫血管,血管內皮細胞亦胩脹,造成微循環障礙和血液流態異常而加重腦缺氧。ATP貯存量耗盡後其鈉泵作用消失而引起腦水腫。如短期內不能使腦循環恢復,腦水腫繼續發展則較難逆轉。

6.其他 腸道交感神經分布豐富,在休克時其血液循環消減,腸粘膜缺血、損傷,繼而水腫、出血。細菌入侵,內毒素進入血循環使休克加重。此外組氨酸脫羧酶活化釋放組胺,導致腹腔內臟和門脈血管床淤血,血漿滲漏而加重休克。嚴重缺血缺氧時胰腺溶酶體釋出蛋白溶解酶而造成嚴重後果。  

臨床表現

除少數高排低阻型休克(暖休克)病例外,多數患者有交感神經興奮症状:患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張,面色和皮膚蒼白口唇甲床輕度紫紺,肢端濕冷。可有噁心、嘔吐。尿量減少。心率增快,呼吸深而快,血壓尚正常或偏低、脈壓小。眼底和甲皺微循環檢查可見動脈痙攣

隨著休克發展,患者煩躁或意識不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速,按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降,收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血壓者,血壓較基礎水平降低20%~30%,脈壓小。皮膚濕冷、此紺,常明顯發花。尿量更少、甚或無尿。

休克晚期可出現DIC和重要臟器功能衰竭等。

⑴DIC:常有頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、粘膜和/或內臟、腔道出血)。

⑵多臟器功能衰竭:①急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無尿。尿比重固定,血尿素氮、肌酐和血鉀增高。②急性腎功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍,可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對緩脈,但出現面色灰暗、肢端紫紺,亦為心功能不全之兆。中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過多、肺循環阻力增高;肺動脈楔壓升高提示左心排血功能不全。心電圖可示心肌損害、心內膜下心肌缺血、心律失常和傳導阻滯等改變。③急性肺功能衰竭(ARDS)—表現為進行性呼吸困難和紫紺,吸氧亦不能使之緩解,無節律不整。肺底可聞細濕囉音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰暗,逐漸擴展、融合。血氣分析示PO<9.33kPa(70mmHg),重者<6.65kPa(50mmHg)。④腦功能障礙引起昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓,以及瞳孔、呼吸改變等。⑤其他—肝功能衰竭引起昏迷、黃疸等。胃腸道功能紊亂表現為腸臌、消化道出血等。  

輔助檢查

(一)血象 白細胞計數大多增高,在15×109~30×109/L之間,中性粒細胞增多伴核左移現象。血細胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標誌。並發DIC時血小板進行性減少。

(二)病原學檢查 在抗菌藥物治療前常規進行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(包括厭氧菌培養)。分離得致病菌後作藥敏試驗。鱟溶解物試驗(LLT)有助於內毒素的檢測。

(三)尿常規腎功能檢查 發生腎功能衰竭時,尿比重由初期的偏高轉為低而固定(1010左右);血尿素氮和肌酐值升高;尿/血肌酐之比<20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比<1.1;尿Na(mmol/L)排泄量>40;腎衰指數>1;Na排泄分數(%)>1。以上檢查可與腎前性腎功能不全鑒別。

(四)酸鹼平衡的血液生化檢查 二氧化碳結合力(CO2CP)為臨床常測參數,但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時,必須同時作血氣分析,測定血pH、動脈血pCO2、標準HCO3-和實際HCO3-、緩衝鹼與鹼剩餘等。尿pH測定簡單易行。血乳酸含量測定有預後意義。

(五)血清電解質測定 休克病血綱多偏低,血鉀高低不一,取決於腎功能狀態。

(六)血清酶的測定 血清ALT、CPK、LDH同功酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。

(七)血液流變學和有關DIC的檢查 休克時血液流速減慢、毛細血管淤滯,血細胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集,血液粘滯度增設,故初期血液呈高凝狀態,其後纖溶亢進、而轉為低凝。有關DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進兩方面:前者有血小板計數凝血酶原時間纖維蛋白原白陶土凝血活酶時間等;後者包括凝血酶時間、纖維蛋白降解產物(FDP)、血漿魚精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗以及優球蛋白溶解試驗等。

(八)其他 心電圖、X線檢查等可按需進行。  

鑒別診斷

感染性休克應與低血容量性休克、心原性休克、過敏性休克、神經原懷休克等鑒別。低血容量性休克多因大量出血(內出血或外出血),失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等)、失血漿(如大面積燒傷等)等使血容量突然減少所致。心原性休克繫心臟搏血功能低下所致,常繼發於急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴重心律失常、各種心肌炎和心肌病急性肺原性心臟病等。過敏性休克常因機體對某些藥物(如青黴素等)或生物製品發生過敏反應所致。神經原性休克可由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起,因神經作用使外周圍血管擴張、有效血管量相對減少所致。  

診斷

對易於並休克的一些感染性疾病患者應密切觀察病情變化,下列徵象的出現預示休克發生的可能;體溫過高(>40.5℃)或過低(<36℃);非神經系統感染而出現神志改變,如表情淡漠或煩躁不安;呼吸回憶伴低氧血下和(或)血漿乳酸濃度增高,而胸部X線攝片無異常表現;心率增快、與體溫升高不平行,或出現心律失常;心率增快、體溫升高不平行,或出現心律失常;尿量減少(<0.5ml/kg),至少1h以上,血壓<12kPa(90mmHg)或姿位性低血壓,血象示血小板和白細胞(主要為中性粒細胞)減少;不明原因的肝、腎功能損害等。

休克為一嚴重、動態的病理過程。除少數病例外,最初反映往往是交感神經活動亢進的表現,低血壓可能只在較晚時出現。早期認識交感神經活動興奮的症状與體征,嚴密觀察病情變化、制定相應治療方案是搶救成敗的關節。為此必然熟悉可反映微循環以及臟器組織功能狀態的一些臨床、血流動力學和實驗室指標。

(一)臨床表現

1.意識和精神狀態(反映中樞神經系統的血流量) 經初期的躁動後轉為抑鬱淡漠、甚至昏迷,表明神經細胞的反應性興奮轉抑制,病情由輕轉重。原有腦動脈硬化或高血壓患者,即使血壓降至10.64/6.65kPa(80/50mmHg)左右時反應即可遲鈍;而個別原體質良好者對缺氧的耐受性較高,但為時亦極短暫。

2.呼吸頻率和幅度(反映是否存在酸鹼平衡失調或肺和中樞神經功能不全) 詳見「休克的代謝」改變、酸鹼平衡失調和重要臟器功能不全。

3.皮膚色澤、溫度和濕度(反映外周圍血流灌注情況) 皮膚蒼白、紫紺伴斑狀收縮,微循環灌注不足。甲床毛細血管充盈情況亦可作為參考。如前胸或腹壁出現瘀點瘀斑,提示有DIC可能。

4.頸靜脈和外周靜脈充勇情況 靜脈萎陷提示血容量不足,充勇過度提示心功能不人或輸液過多。

5.脈搏 在休克早期血壓尚未下降之前,脈搏多已見細速、甚至摸不清。隨著休克好轉,脈搏強度往往較血壓先恢復。

6.尿量(反映內臟灌流情況) 通常血壓在10.6kPa(80mmHg)上下時,平均尿量為20~30ml/h,尿量>50ml/h,表示腎臟血液灌注已足。

7.甲皺微循環玫眼底檢查 在低倍鏡下觀察甲皺毛細血管袢數、管徑、長度、清晰度和顯現規律,血色、血液流速、均勻度和連續性,紅細胞聚集程度,血管舒縮狀態和神清晰度等。休克時可見甲皺毛細血管袢數減少、管徑細而縮短、顯現呈斷線狀、充盈不良,血色變紫,血流遲緩失去均勻性,嚴重者有凝血。眼底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈淤張、動靜脈比例可由正常的2:3變為1:2或1:3,嚴重者有視網膜水腫。顱壓增高者可見視乳頭水腫

(二)血流動力學改變

1.動脈壓與脈壓 收縮壓下降至10.64kPa(80mmHg)以下,原有高血壓者下降20%以上,脈壓<4kPa,並有組織低灌注表現者即可診斷為休克。低血壓程度每與休克程度相關,但也有例外。

2.中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP) CVP正常為0.59~1.18kPa(6~12cmH2O),主要反映回心血量和右心室搏血功能,也可作為了解容量血管張力的參數,應結合血壓加以判斷。在心功能減損時,監測PAWP對指導輸液防止肺水腫較CVP更為可靠。PAWP正常為1.06~1.6kPa(8~12mmHg),能較好地反映左心室搏血功能,PAWP升高提示肺淤血,>2.4kPa(18mmHg)時應限制輸液。

(三)實驗診斷 詳見「實驗室檢查」節。  

治療措施

除積極控制感染外,應針對休克的病生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環淤滯,以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在於恢復全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中,必須嚴密觀察,充分估計病情的變化,及時加以防治。

病因治療

在病原菌未明確前,可根據原發病灶、臨床表現,推測最可能的致病菌,選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療,在分離得病菌後,宜按藥物試驗結果選用藥物。劑量宜較大,首次給衝擊量,由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染,宜聯合用藥,但一般二聯已足。常用者為一種β-內醯胺類加一種氨基糖甙類抗生素,腎功能減退者後者慎用或勿用。為減輕毒血症,在有效抗菌藥物治療下,可考慮短期應用腎上腺皮質激素。應及時處理原發感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機體的抗病能力。不同致病菌脂多糖(LPS)核心區和類脂A結構高度保守,可通過被動免疫進行交叉保護。人抗大腸桿菌J5變異株抗血清曾用於降低革蘭陰性細菌敗血症和(或)感染性休克患者的病死率,但尚未被普遍認可。利用單株抗體技術產生的HA-IA(人抗類脂A-IgM單抗)和E5鼠IgM單抗效果尚不確切。

抗休克治療

(一)補充血容量 有效循環血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應包括膠體晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內環境的恆定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖症,加之機體對糖的利用率較差,且高血糖症能導致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水,故此時宜少用葡萄糖液。

1.膠體液 ①低分子右旋酐(分子量2~4萬):能覆蓋紅細胞、血小板和血管內壁,增加互斥性,從而防止紅細胞凝聚,抑制血栓形成,改善血流。輸注後可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外滲,從而補充血容量,稀釋血液,降低血粘度、疏通微循環,防止DIC。在腎小管內發揮滲透發生性利尿作用。靜注後2~3h其作用達高峰,4h後漸消失,故沒速宜較快。每日用量為10%500~1500ml,一般為1000ml。有嚴重腎功能減退、充血性心力衰竭出血傾向者最好勿用。偶可引起過敏反應。②血漿、白蛋白和全血:適用於肝硬化或慢性腎炎低蛋白血症急性胰腺炎等病例。無貧血者不必輸血,已發生DIC者輸血亦應審慎。細胞壓積以維持天35~40%較合適。③其他:羥乙基澱粉706代血漿)能提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性,很少引起過敏反應為其優點

2.晶體液 碳酸氫鈉林格液乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中者水平,可提高功能性細胞外液容量,並可部分糾正酸中毒。對肝功能明顯損害者以用碳酸氫鈉林格液為宜。

5%~10%葡萄糖液主要供給水分和熱量,減少蛋白質和脂肪的分解。25%~50%葡萄糖液尚有短暫擴容和滲透性利尿作用,休克早期不宜用。

擴容輸液程序、速度和輸液量 一般先輸低分子右旋糖酐(或平衡鹽液),有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉,在特殊情況下可輸給白蛋白或血漿。滴速宜先快後慢,用量應視患者具體情況和原心腎功能狀況而定:對有明顯脫水、腸梗阻、麻痹性腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者,補液量應加大;而對心臟病的患者則應減慢滴速並酌減輸液量。在輸液過程中應密切觀察有無氣促和肺底囉音出現。必要時可在CVP或PAWP監護下輸液,如能同時監測血漿膠體滲透壓和PAWP的梯度,對防止肺水腫的產生有重要參考價值,若二者的壓差>1.07kPa,則發生肺水腫的危險性較小。擴容治療要求達到:①組織灌注良好:患者神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失;②收縮壓>12kPa(90mmHg)、脈壓>4.0kPa;③脈率<100次/min;④尿量>30ml/h;⑤血紅蛋白回復基礎水平,血液濃縮現象消失。

(二)糾正酸中毒 根本措施在於改善組織的低灌注狀態。緩衝鹼主要起治標作用,且血容量不足時,緩衝鹼的效能亦難以充分發揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性,並防止DIC的發生。首選的緩衝鹼為5%碳酸氫鈉,次為11.2%乳酸鈉(肝功能損害者不宜用)。三羥甲基氨基甲烷(THAM)適用於需限鈉患者,因其易透入細胞內,有利於細菌內酸中毒的糾正;其缺點為滴注溢出靜脈外時可致局部組織壞死,靜滴速度過快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外,尚可引起高鉀血症、低血糖噁心嘔吐等。緩衝鹼的劑量可參照CO2CP測定結果0.3ml/kg、或3.63%THAM0.6ml/kg,可提高1個VOL%(0.449mmol/L)的CO2CP。

(三)血管活性藥物的應用 旨在調整血管舒縮功能、疏通微循環淤滯,以利休克的逆轉。

1.擴血管藥物 必須在充分擴容的基礎上使用。適用於低排高阻型休克(冷休克)。常用者用:

⑴α受體阻滯劑:可解除內源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環淤滯。可使肺循環內血液流向體循環而防治肺水腫。本組的代表藥物為酚妥拉明苄胺唑啉),其作用快而短,易於控制。劑量為5~10mg次(兒童0.1~0.2mg/kg)以葡萄糖液500~100ml稀釋後靜滴,開始時宜慢,以後根據反應,調整滴速。情況緊急時,可先以小劑量加入葡萄糖液或生理鹽水10~20ml中緩注,繼以靜滴,0.1~0.3mg/min。主功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。氯丙嗪具有明顯中樞神經安定和降溫作用,能降低組織耗氧量,還能阻斷α受體、解除血管痙攣、愱微循環;適用於煩躁不安、驚厥和高熱患者,但對年老有動脈硬化呼吸抑制者不相宜,肝功能損害者忌用;劑量為每次~1.0mg/kg,加入葡萄糖液中靜滴,或肌注,必要時可重複。

⑵β受體興奮劑:典型代表為異丙腎上腺素,具強力β1和β2受體興奮作用,有加強心縮和加快心率、加速傳導以及中樞等度擴血管作用。在增強心縮的同時,顯著增加心肌耗氧量和心室的應激性,易引起心律失常。有冠心病者忌用。劑量為劑量為0.1~0.2mg%,滴速為成人2~4μg/min,兒童0.05~0.2μg/kg/min。心率以不超過120次(兒童140次)/min為宜。多巴胺為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。具有興奮α、β和多巴胺受體等作用,視劑量大小而異:當劑量為每分鐘2~5μg/kg時,主要興奮多巴胺受體,使內臟血管擴張,尤其使腎臟血流量增加、尿量增多;劑量為6~15μg/kg時,主要興奮β受體,使心縮增強、心輸出量增多,而對心率的影響較小,較少引起心律失常,對β2受體的作用較弱;當劑量>每分鐘20μg/kg時,則主要起α受體興奮作用,也可使腎血管收縮,應予注意。常用劑量為10~20mg%,初以每分鐘2~5μg/kg滴速滴入,繼按需要調節滴速,最大滴速0.5mg/min。多巴胺為目前應用較多的抗體克藥,對伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。

⑶抗膽鹼能藥:為我國創用。有阿托品山莨菪鹼、東莨菪痙攣、改善微循環;阻斷M受體、維持細胞內cAMP/cGMP的比值態勢;興奮呼吸中樞,解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好;調節迷走神經,較大劑量時可解除迷走神經對心臟的抑制,使心率加速;抑制血小板和中性粒細胞凝聚等作用。大劑量阿托品可引起煩躁不安、皮膚潮紅、灼熱、興奮、散瞳、心率加速、口乾等。東莨菪鹼對中樞神經作用以抑製為主,有明顯鎮靜作用,劑量過大地可引起譫妄、激動不安等。山莨菪鹼在解並能方面有選擇性較高,而副作用相對較小的優點,臨床用於感染性休克,常取代阿托或東莨菪鹼。有青光眼者忌用本組藥物。劑量為:阿托品成人0.3~0.5mg/次,兒童每次~0.05mg/kg;東莨菪鹼成人0.3~0.5mg/次,兒童每次mg/kg;山莨菪鹼成人10~20mg/次;靜脈注射,每~注射一次,病情好轉後逐漸延長給藥間隔直到停藥。如用藥10次以上仍無效,或出現明顯中毒症状,應即停用,並改用其他藥物。

2.縮血管藥物 僅提高血液灌注壓,而血管管徑卻縮小,影響組織的灌注量。此此輸液中加入縮血管藥後限制了滴速和滴入量,並使CVP假易用地上升,故從休克的病理生理而言,縮血管藥物的應用似弊多利少,應嚴重掌握指征。在下列情況下可考慮應用:血壓驟降,血容量一時未能補足,可短時期應用小劑量以提高血壓、加強心縮、保證心腦血供;與α受體阻滯劑或其他擴血管藥聯合應用以消除其α受體興奮作用而保留其β受體興奮作用,並可對抗α受體阻滯劑的降壓作用,尤適用於伴心功能不全的休克病例。常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素與間羥胺。劑量為:去甲腎上腺素0.5~2.0mg%,滴速4~8μg/min;間羥胺10~20mg%,滴速20~40滴/min。近有報導在補充血容量和使用小劑量多巴胺無效的病例,於應用去甲腎上腺素後休克獲逆轉者。

(四)維護重要臟器的功能

1.強心藥物的應用 重症休克和休克後期病例常並發心功能不全,乃因細菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、電解質紊亂、心肌抑制因子、肺血管痙攣、肺動脈高壓和肺水腫加重心臟負擔,心及輸液不當等因素引起。老年人和幼兒尤易發生,可預防應用毒毛旋花甙毛花甙C。出現心功能不全徵象時,應嚴重控制靜脈輸液量和滴速。除給予快速強心藥外,可給血管解痙藥,但必須與去甲腎上腺素或多巴胺合用以防血壓驟降。大劑量腎上腺皮質激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠狀動脈血流量的作用,可早期短程應用。同時給氧、糾正酸中毒和電解質紊亂,並給能量合劑以糾正細胞代謝失衡狀態。

2.維持呼吸功能、防治ARDS 肺為休克的主要靶器官之一,頑固性休克常並發肺功能衰竭。此外腦缺氧、腦水腫等亦可導致呼吸衰竭。休克患者均應給氧,經鼻導管(4~6L/min)或面罩間歇加壓輸入。吸入氧濃度以40%左右為宜。必須保持呼吸道通暢。在轎容量補足後,如患者神志欠清、痰液不易清除、氣道有阻塞現象時,應及早考慮作氣管插管或切開並行輔助呼吸(間歇正壓),並清除呼吸道分泌物,注意防治繼發感染。對吸氧而不能使PO2達滿意水平(>9.33~10.7kpa)、間歇正壓呼吸亦無效的A-V短路開放病例,應及早給予呼氣末正壓呼吸(PEEP),可通過持續擴張氣道和肺泡、增加功能性殘氣量,減少肺內分流,提高動脈血氧分壓、改善肺的順應性、增高肺活量。除糾正低氧血症外,應及早給予血管解勸痙劑以降低肺循環阻力,並應正確掌握輸液、控制入液量、盡量少用晶體液。為減輕肺間質水腫可給25%白蛋白和大劑量速尿(如血容量不低);大劑量腎上腺皮質激素臨床應用效果不一,有待進一步驗證。必要時可天疾病早期給予較大劑量、短程(不超過3d)治療,以發揮其藥物作用、而避免有害作用。肺表現活性物質(PS)在ARDS中有量和質的改變。以天然PS或人工合成PS替代治療新生兒RDS已取得肯定療效;在少數ARDS的前瞻性、隨機、對照觀察中,人工合成PS噴霧治療亦證明有效,並提高了患者的存活率。已酮可可鹼(pentoxi fylline)對急性肺損傷有較好的保護作用,早期應用可減少中性粒細胞在肺內積聚,抑制肺毛細血管的滲出、防止肺水腫形成,具阻斷RDS形成的作用;IL-1與TNF均為ARDS的重要損傷性介質,已酮可可鹼能抑制二者對白細胞的激活作用,為治療ARDS與多器官功能衰竭較好的藥物,對實驗動物的RDS證明有較好的保護作用。

3.腎功能的維護 休克患者出現少尿、無尿、氮質血症等時,應注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效心搏血量和血壓回復之後,如患者仍持續少尿,可行液體負荷與利尿試驗:快速靜滴甘露醇100~300ml,或靜注速尿40mg,如排尿無明顯增加,而心臟功能良好,則可重複一次,若仍無尿,提示可能已發生急性腎功能不全,應給予相應處理。

4.腦水腫的防治 腦缺氧時,易並發腦水腫,出現神志不清、一過性抽搐和顱內壓增高征易用,甚至發生腦疝,應及早給予血管解痙劑、抗膽鹼類藥物、滲透性脫水性(如甘露醇)、速尿、並沒有部降溫與大劑量腎上腺皮質激素(地塞米松10~20mg)靜注以及高能合劑等。

5.DIC的治療 DIC的診斷一經確立後,採用中等劑量肝素,每4~6h靜注或靜滴1.0mg/kg(一般為50mg,相當於6250u),使凝血時間(試管法)控制在正常的2總人口以內。DIC控制後方可停藥。如並用潘生丁劑量可酌減。在DIC後期、繼發性纖溶成為出血的主要原因時,可加用抗纖溶藥物。

6.腎上腺皮質激素和β-內啡肽拮抗劑 腎上腺皮質激素具有多種藥理作用,如:降低外周血管阻力、改善微循環;增強心縮、增加心搏血量;維持血管壁、胞膜和溶酶體膜的完整性與穩定性、減輕和制止毛細胞滲漏;穩定初體系統,抑制中性粒細胞等的活化;維持肝臟粒線體的正常氧化磷酸化過程和肝酶系統的功能;抑制花生四烯酸代謝;抑制腦垂體β-內啡肽的分泌;拮抗內毒素、減輕毒血症,並有非特異性抗炎作用,能抑制炎症介質和細胞因子的分泌。此外,尚有解除支氣管痙攣、抑制支氣管腺體分泌、促進炎症吸收;降低顱內壓和減輕腦水腫等作用。動物實驗和早期臨床應用(採用大劑量:30mg/kg強的松龍或2mg/kd地塞米松),取得相當效果;但近年多次多中心協作前瞻性、對照研究,未能證實激素的療效。因此主張除凝有腎上腺功能不全者外,不推薦用於感染性休克。同樣,β-內啡肽拮抗劑-納絡酮(naloxone)早期應用曾有取得滿意效果的報導,但經過細的對照研究未獲證實。

7.其他輔助性治療 感染性休克是機體在微生物及其毒素等產物作用下體液系統和炎性細胞激活後經複雜的途徑相互作用的後果,因此採取針對某單一病理過程的措施,往往難以充分發揮保護作用。目前的治療研究主要針對三個面:①細菌的組分;②宿主產生的炎質介質、細胞因子等;③限制或減輕組織器官的損傷。

⑴細菌的組分:防止微生物組分活化宿主細胞,如採用抗內毒素抗血清、單抗等。LPS激活宿主細胞的作用點為效因細胞膜上的受體、CD14(磷酸肌醇糖蛋白)。LPS與血清中蛋白質結合成LBP(LPS結合蛋白)、作為一載體蛋白,增加CD14對LPS的敏感性。應用抗CD14單抗可抑制LPS/LBP與細胞的結合。某些中性粒細胞產生的內源性蛋白質亦可結合和中和LPS,如BPI(bactericidal/permeability-increasing protein),BPI與LPS的親和力較LBP強10~1000倍,故可與LBP競爭結合LPS。其次改變LPS主要成分類脂A的結構亦可減輕其毒性,多種類脂A類似物或其前體已試用於拮抗內毒素。

⑵炎症介質和細胞因子:重要者有TNF-α、IL-1等。TNF單抗和IL-1受體拮抗劑(IL-1 Ra)等在動物模型中已證實有保護作用。抑制補體(C)激活亦具抗炎症作用,抗C5a單抗以及PAF受體拮抗劑(PAF、Ra),抗花生四烯酸代謝產物的TaX2抑制劑、白三烯(LT)抑制劑、環氧化酶和指氧化酶抑制劑、NO合成酶抑制劑、磷酸二脂酶抑制劑(如已酮可可鹼等)等均已進行了大量動物實驗和部分臨床研究工作。

⑶組織器官損害的控制:多數膿毒病並發的組織損害系由活化的中性粒細胞移行至組織器官、釋出其破壞性酶和反應分子所致。採用抑制中性粒細胞趨化、活化、粘附內皮細胞等措施可阻斷這一過程,例如應用C5a單抗、IL-6單抗、磷酸二脂酶抑制劑、CD18(中性粒細胞β2-整合素亞單位)單抗、內皮細胞-白細胞粘附因子(ELAM)單抗、IL-4和轉移生長因子-β(transforming growth factor-β)等。抗氧化劑和氧自由基清除劑,如超氧化物岐化酶(SOD)、脂質體型觸酶、別嘌呤醇、去鐵銨、二甲亞碸維生素C和E等;以及蛋白酶抑制劑,如抑肽酶抗凝血酶Ⅲ等對組織損傷亦有保護作用。  

併發症

取決於下列因素:①治療反應:治療後患者神志轉清醒安靜、四肢溫暖、紫紺消失、尿量增多、血壓回升、脈壓差增寬則預後良好;②感染的控制是否及時;③休克伴有嚴重酸中毒,並發DIC、心肺功能衰竭者預後嚴重;④原患白血病

1、呼吸窘迫症候群(RDS)

休克病人的肺血管阻力增加,動、靜脈短路開放,肺泡毛細血管灌流量減少,毛細血管通透性增加,肺泡內大量滲出,肺泡表面活性物質分泌減少,肺順應性減低,甚至引起肺不張。輸液過量、高濃度氧吸入、DIC等均可促發RDS。臨床上表現為進行性呼吸困難、呼吸增快且節律不齊、紫紺,吸氧不能緩解。偶聞呼吸音減低、捻發音或管狀呼吸音。肺部X線檢查可表現為點片狀陰影或網狀陰影。血氣分析:氧分壓小於50mmHg,二氧化碳分壓大於50mmHg、淋巴瘤或其他惡性腫瘤者休克多難以逆轉,夾雜其他疾病如糖尿病,肝硬化、心臟病等預後亦差。

2、腦水腫

休克病人的腦血管內皮細胞與星形細胞因缺氧腫脹引起腦循環障礙、腦組織能量代謝障礙致鈉泵功能障礙,引起腦水腫。臨床表現為頭痛嘔吐、嗜睡、昏迷或反覆驚厥、面色蒼白或蒼灰、呼吸心率均增快,眼底小動脈痙攣、肌張力增強,瞳孔大小不一致,光反應遲鈍,最後瞳孔散大,眼球固定,行腦室腰椎穿刺腦脊液壓力高於200cmH2O。

3、心功能障礙

當休克發展到一定階段,動脈壓特別是舒張壓明顯下降。冠狀血管流量不足、缺氧酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子等均會影響心肌功能,導致心功能障礙。臨床表現為心率增快(心衰嚴重時緩慢),第一心音低鈍,心律不齊、肝臟進行性增大、靜脈壓與中心靜脈壓均高,呼吸增快、紫紺、脈細速。X線表現為心臟增大、肺部淤血。心電圖示各種異常心律、根據程度不同分輕、重度心功能障礙。

4、腎功能衰竭

休克早期,機體因應激而產生兒茶酚胺,使腎皮質血管痙攣,產生功能性少尿。如缺血時間延續,則腎小管因缺血缺氧發生壞死,間質水腫,從而無尿。最後導致急性腎功能衰竭。臨床上表現為尿少或無尿。實驗室檢查發現尿比重固定或持續降低(尿比重在1.010。  

預防

1.積極防治感染和各種容易引起感染性休克的疾病,例如敗血症、細菌性痢疾、肺炎、流行性腦脊髓膜炎腹膜炎等。

2.做好外傷的現場處理,如及時止血鎮痛、保溫等。

3.對失血或失液過多(如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等)的患者,應及時酌情補液或輸血。  

預後

取決於下列因素:①治療反應:如治療後患者神志清醒安靜、四肢溫暖、紫紺消失、尿量增多、血壓回升、脈壓增寬,則預後良好;②原發感染灶能徹底清除或控制者預後較好;③伴嚴重酸中毒和高乳酸血症者預後多惡劣,並發DIC或式器官功能衰竭者病死率亦高;④有嚴重原發基礎疾病,如白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤者休克多難以逆轉;夾雜其他疾病,如糖尿病、肝硬化、心臟病等者預後亦差。

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