黑熱病

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   由於白蛉叮咬感染杜氏利什曼原蟲的無鞭毛體主要寄生在肝、脾、骨髓淋巴結等器官的巨噬細胞內,常引起全身症状,如發熱肝脾腫大貧血鼻衄等。在印度,患者皮膚上常有暗的色素沉著,並有發熱,故又稱Kala-azar,即黑熱的意思。因其致病力較強很少能夠自愈,如不治療常因並發病而死亡。

14世紀時,它由海上貿易的船隻,將一隻攜帶病毒的老鼠帶進義大利,從而導致歐洲盛行,死傷無數。它成功的將文藝復興後推了近半個世紀,也使大多數喜歡鐵胸衣的女人理智的放棄了那種病態美的追求。

本病潛伏期一般為3-5個月,起病常緩慢。早期症状有發熱、畏寒、出汗、全身不適食欲不振等。熱型不規則、有時24小時內體溫可有2次升高。起病半年後,患者日漸消瘦,並出現鼻出血牙齦出血、貧血、肝脾腫大,皮膚變黑(故稱為黑熱病)。在病程中,病情常有波動,緩解和加重交替出現。由於久病體弱,常易並發細菌性感染,如肺結核支氣管炎等。  

目錄

診斷

免疫診斷法:

⑴檢測血清抗體:如酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、間接血凝試驗(IHA)、對流免疫電泳(CIE)、間接熒光試驗(IF)、直接凝集試驗等,陽性率高,假陽性率也較高。近年來,用分子生物學方法獲得純抗原,降低了假陽性率。

⑵檢測血清循環抗原:單株抗體抗原斑點試驗(McAb-AST)用於診斷黑熱病,陽性率高,敏感性、特異性、重複性均較好,僅需微量血清即可,還可用於療效評價。

分子生物學方法: 近年來,用聚合酶鏈反應(PCR)及DNA探針技術檢測黑熱病取得較好的效果,敏感性、特異性高,但操作較複雜,目前未能普遍推廣。  

併發症

(一)繼發細菌性感染 易並發肺部炎症細菌性痢疾齒齦潰爛、走馬疳等。

(二)急性粒細胞缺乏症 表現為高熱、極度衰竭、口咽部潰瘍壞死局部淋巴結腫脹以及外周血象中粒細胞顯著減少,甚至消失。

(三)由於血小板減少,患者常發生鼻衄、牙齦出血等症状。

(四)可能由於患者發生腎小球澱粉樣變性以及腎小球內有免疫複合物的沉積所致,也可出現蛋白尿血尿。  

治療措施

注射低毒高效的葡萄糖酸銻納0.1g×40支,計量:20mg/kg靜脈肌肉注射,20天一療程。療效可達97.4%。抗銻病人採用戊脘脒(pentamidine)、二脒替(stilbamidine)、羥眯替(hydroxystilbamidine isothionate)。經多種藥物治療無效而脾高度腫大且有脾功能亢進者,可考慮脾切除。  

發病機理

杜氏利什曼原蟲

無鞭毛體在巨噬細胞內繁殖,使巨噬細胞大量破壞和增生。巨噬細胞增生主要見於脾、肝、淋巴結、骨髓等器官。漿細胞也大量增生。細胞增生是脾、肝、淋巴結腫大的基本原因,其中脾腫大最為常見,出現率在95%以上。後期則因網狀纖維結締組織增生而變硬。患者血漿清蛋白量減少球蛋白量增加,出現清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中紅細胞、白細胞血小板都減少,這是由於脾功能亢進,血細胞在脾內遭到大量破壞所致。此外,免疫溶血也是產生貧血的重要原因。利什曼原蟲在巨噬細胞內寄生和繁殖,其抗原可在巨噬細胞表面表達。宿主對利什曼原蟲的免疫應答細胞免疫效應細胞為激活的巨噬細胞。通過細胞內產生的活性氧殺傷無鞭毛體。含有無鞭毛體的巨噬細胞壞死可清除蟲體。近年來有研究表明,抗體在宿主殺傷利什曼原蟲的過程中也起了作用。  

病理改變

由於血小板減少,患者常發生鼻衄、牙齦出血等症状。蛋白尿及血尿的出現,可能由於患者發生腎小球澱粉樣變性以及腎小球內有免疫複合物的沉積所致。  

流行病學

杜氏利什曼原蟲病屬人獸共患疾病。除在人與人之間傳播外,也可在動物與人,動物與動物之間傳播。本病分布很廣,亞、歐、非、拉美等洲均有本病流行。主要流行於中國、印度及地中海沿岸國家。在我國,黑熱病流行於長江以北的廣大農村中,包括山東、河北、河南、江蘇、安徽、陝西、甘肅、新疆、寧夏、青海、四川、山西、湖北、遼寧、內蒙古及北京市郊等16個省市自治區。近年來主要在甘肅、四川、陝西、山西、新疆和內蒙古等地每年有病例發生,病人集中於隴南和川北。

 

在我國過去曾流行於長江以北地區。傳染源是病人和病犬(癩皮狗),通過白蛉傳播。每年-8月為白蛉活動季節,白蛉吸吮患者的血液時,原蟲便進入白蛉體內,發育繁殖成鞭毛體,7天後白蛉再次叮蛟人體時,將鞭毛體注入,即可引起感染。原蟲主要生活在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴結中。

根據傳染來源的不同,黑熱病在流行病學上可大致分為三種不同的類型,即人源型、犬源型和自然疫源型;分別以印度、地中海盆地和中亞細亞荒漠內的黑熱病為典型代表。我國由於幅員遼闊,黑熱病的流行範圍又廣,包括平原、山丘和荒漠等三種不同類型的地區,因此這三種不同類型的黑熱病在國內都能見到。它們在流行歷史,寄生蟲與宿主的關係以及免疫等方面,有著明顯的差別,在流行病學上也各有其特點。  

臨床表現

細胞增生是脾、肝、淋巴結腫大的基本原因,其中脾腫大最為常見,

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出現率在95%以上。後期則因網狀纖維結締組織增生而變硬。患者血漿內清蛋白量減少球蛋白量增加,出現清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中紅細胞、白細胞及血小板都減少,這是由於脾功能亢進,血細胞在脾內遭到大量破壞所致。此外,免疫溶血也是產生貧血的重要原因。皮膚型黑熱病:皮膚損害與內臟同時並發者,佔58.0%;一部分病人(32.3%)發生在內臟病消失多年之後;還有少數(9.7%)既無內臟感染,又無黑熱病病史的原發病人。皮膚損傷除少數為褪色型外,多數為結節型。結節呈大小不等的肉芽腫,或呈暗色丘疹狀,常見於面部及頸部,在結節內可查到無鞭毛體。淋巴結型黑熱病:此型患者的特徵是無黑熱病病史,局部淋巴結腫大,大小不一,位較表淺,無壓痛,無紅腫嗜酸性粒細胞增多。淋巴結活檢可在類上皮細胞內查見無鞭毛體。  

輔助檢查

病原檢查常用的方法有:

穿刺檢查:

1)塗片法:以骨髓穿刺物作塗片、染色鏡檢。此法最為常用,原蟲檢出率為80%~90%。淋巴結穿刺應選取表淺、腫大者,檢出率為46%~87%。也可做淋巴結活檢。脾穿刺檢出率較高,可達90.6%~99.3%,但不安全,少用。

2)培養法:將上述穿刺物接種於NNN培養基,置22~25℃溫箱內。經一周,若培養物中查見活動活潑的前鞭毛體,則判為陽性結果。操作及培養過程應嚴格注意無菌

3)動物接種法:穿刺物接種於易感動物(如地鼠、BALB/c小鼠等),1~2個月後取肝、脾作印片或塗片,瑞氏染液染色,鏡檢。

皮膚活組織檢查:在皮膚結節處用消毒針頭刺破皮膚,取少許組織液,或用手術刀亂取少許組織作塗片,染色,鏡檢。  

預防

治療病人、控制病犬 對病犬進行捕殺。但對丘陵山區犬類的管理確有一定困難,需尋找有效措施加以控制。

滅蛉、防蛉 在平原地區採用殺蟲劑室內和畜舍滯留噴洒殺滅中華白蛉。在山區、丘陵及荒漠地區對野棲型或偏野棲型白蛉,採取防蛉、驅蛉措施,以減少或避免白蛉的叮刺。

至於自然疫源型流行區的疫源地分布和保蟲宿主等問題仍有待查清,其防治對策也需研究。  

治癒標準

經徹底治療後,3~6個月內未出現全身症状和體征時,可確認為治癒。  

預後

患者經特效藥物治療後,痊癒率較高,一般不會再次感染,可獲得終生免疫。

參看

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