兔熱病

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兔熱病又稱(土拉菌病Tularaemia)或鹿蠅熱,是一種由扁蝨或蒼蠅傳播的齧齒動物的自然疫源性急性傳染病臨床表現主要有發熱淋巴結腫大皮膚潰瘍眼結膜充血潰瘍呼吸道消化道炎症毒血症等。土拉菌可以被用作生物戰中的致病病菌,感染者會出現高燒、渾身疼痛、腺體腫大和咽食困難等症状。利用抗生素可以很容易治療這種疾病

疾病別名 :土拉菌病,鹿蠅熱,野兔熱  

目錄

症状

兔熱病(tularemia)又稱土拉菌病或鹿蠅熱,是一種人獸共患的自然疫源性傳染病。臨床表現主要有發熱,淋巴結腫大,皮膚潰瘍,眼結膜充血、潰瘍,呼吸道和消化道炎症及毒血症等。

本病於1907年由Mortin在美國發現,1921年Francis命名為土拉菌病。中國青海、新疆、西藏、黑龍江等省區曾有病例報導。  

病原學

土拉杆菌是一種微小(0.3~0.7×0.2μm)、無活動力的革蘭氏陰性球杆菌,在培養基上可具多形性,在組織內可形成莢膜。在一般培養基中不易生長,常用血清葡萄糖一半胱氨酸培養基及血清一卵黃培養基。菌型可分為:1.美洲變種(A型),能分解甘油,對家兔毒力強;2.歐洲變種(B型),不分解甘油,對家兔毒力弱。本菌具有三種抗原:①多糖抗原,可使恢復期患者發生速髮型變態反應;②細胞壁胞膜骯原,有免疫性內毒素作用;③蛋白抗原可產生遲髮型變態反應。土拉杆菌在自然界生存力較強,但對理化因素抵抗力不強,加熱55~60℃、10分鐘即死亡,普通消毒劑可滅活,但對抵溫、乾燥的抵抗力較強。在屍體中能生存133天。  

兔熱病流行病學

一)傳染源 自然界百餘種野生動物、家畜、鳥、魚及兩棲動物均曾分離出土拉菌,但主要傳染源是野兔、田鼠。羊羔和1-2歲幼羊感染後也可作為傳染源。人傳染人未見報導。

(二)傳播途徑 主要為直接接觸,昆蟲叮咬以及消化道攝入傳染。亦可由氣溶膠經呼吸道或眼結合膜進入人體。本菌傳染力強,能透過沒有損傷的粘膜或皮膚,所以人類在狩獵、農業勞動、野外活動及處理病畜時要特別注意。

(三)易感人群不同年齡、性別和職業的人群均易感。獵民、屠宰、肉類皮毛加工、鹿鼠飼養、實驗室工作人員及農牧民因接觸機會較多,感染及發病率較高。本病隱性感染較多,病後可有持久免疫力,再感染者偶見。

本病一年四季均可流行,較多病例發生在夏季。  

發病原理與病理變化

病原菌經不同途徑侵入人體後即循淋巴管進入附近淋巴結,引起淋巴結炎症和淋巴結腫大,在局部繁殖的細菌部分被吞噬細胞消滅,部分則從淋巴結進入血循環,侵入全身各組織,其中肝、脾、淋巴結、骨髓網狀內皮系統攝菌尤多。土拉杆菌在組織中大量生長繁殖,並釋放出內毒素,導致臨床症状的發生。臨床症状恢復後,還有部分患者在淋巴結或骨髓中長期帶菌。

病理變化可見局部淋巴結充血、腫脹鏡檢可發現漿液性浸潤淋巴組織增生,病灶中心有壞死化膿,稱為原發潰瘍。隨著病情進展或慢性化,肝、脾和淋巴結髮生繼發性炎症,表現為結核肉芽腫形成。肉芽腫由上皮細胞構成,周圍有淋巴細胞漿細胞和中性粒細胞包圍,中心往往發生壞死和化膿。但肉芽腫無出血現象,是別於鼠疫的重要標誌。  

臨床表現

潛伏期1~10日,平均3~5日。

大多急劇起病,突然出現寒戰,繼以高熱體溫達39~40℃,伴劇烈心痛乏力肌肉疼痛和盜汗。熱程可持續1~2周,甚至遷延數月。肝脾腫大、有壓痛。由於本菌的侵入途徑較多,臨床表現多樣化,可分為下列類型:

(一)潰瘍腺型 最多見,約佔75~80%,主要特點是皮膚潰瘍和痛性淋巴結腫大。與兔有關的患者皮損多在手指手掌。蜱媒傳播的患者皮損多在下肢與會陰。病原菌入侵1~2日後,在侵入部位發生腫脹與疼痛,繼而出現丘疹水皰膿皰。膿皰破潰後形成潰瘍,潰瘍呈園形或橢園形,邊緣隆起有硬結感;周圍紅腫不顯著,伴有疼痛,有時有黑色皮。依潰瘍部位不同,發生相應處的淋巴結腫大。常有肱骨內上踝、腋下及腹股溝淋巴結腫大。

(二)腺型 僅表現為局部淋巴結腫大而未見 皮膚病 損,約佔5~10%。腺腫以腋下或腹股溝多見,可大如雞卵,開始疼痛明顯,以後逐漸減輕。多在1~2月內消腫,也有於3~4周時化膿而破潰,排出乳白色膿液,無臭,膿汁外溢可達數日不愈。

(三)胃腸型主要表現為腹部陣發性鈍痛,伴噁心嘔吐、頸、咽及腸系膜淋巴結腫大,偶致腹膜炎

(四)肺型 出現上呼吸道卡他症状,咳嗽、氣促、咳痰胸骨後鈍痛,重者伴有嚴重毒血症状。肺部陽性體征少,胸部X線示支氣管肺炎 。偶見肺膿腫、肺壞疽和肺空洞。肺門淋巴結常有腫大。

(五)傷寒型 約佔5~15%,起病急,劇烈頭痛,寒戰、高熱、體溫可達40℃以上,熱程1~2周,大汗,肌肉及關節疼痛,肝脾腫大,常有觸痛。偶有瘀點斑丘疹膿皰疹

(六)眼腺型少見,表現為眼結合膜充血、發癢、流淚、畏光、疼痛、眼瞼嚴重水腫角膜潰瘍及嚴重的全身 中毒 症状。

(七)咽腺型病原菌經口侵入,可致扁桃體及周圍組織水腫發炎,並有小潰瘍形成,偶見灰白色壞死膜,患者咽痛不明顯,但可致頸、頜下淋巴結腫大和壓痛。  

診斷與鑒別診斷

一)流行病學資料 注意職業特徵。

(二)臨床表現 如皮膚潰瘍、淋巴結腫大、眼結合膜充血潰瘍等。

(三)實驗室檢查

1.血象 白細胞多數在正常範圍,少數病例可升達12×109~15×109/L,血沉增速。

2.細菌培養以痰、膿液、血、支氣管洗出液等標本接種於含有半胱氨酸、卵黃等特殊培養基上,可分離出致病菌。但血培養的陽性率一般較低。

3.動物接種 將上述標本接種於小白鼠或豚鼠皮下或腹腔,動物一般於1周內死亡,解剖可發現肝、脾中有肉芽腫病變,從脾中可分離出病原菌。

4.血清學試驗凝集試驗應用普遍,凝集抗體一般於病後10~14日內出現,可持續多年,提示近期感染,急性期和恢復期雙份血清抗體滴度升高4倍有診斷意義;反向間接血球凝集試驗,具有早期快速診斷特點;免疫光抗體法,特異性及靈敏度較好,亦可用於早期快診。

5.皮膚試驗 用稀釋的死菌懸液或經提純抗原製備的土拉菌素,接種0.1ml於前壁皮內,觀察12~24小時,呈現紅腫即為陽性反應。主要用於流行病學調查,亦可做臨床診斷的參考。

本病應與鼠疫、炭疽鼠咬熱等皮膚病灶和腺腫鑒別。此外,本病還應與恙蟲、傷寒、類鼻疽、皮膚型孢子絲菌病傳染性單核細胞增多症等相區別。  

治療

抗菌藥物廣泛應用後,本病病死率已由30%降至1%以上。

一般治療和對症治療 飲食應有足夠熱量和適當蛋白質肺炎病例宜給氧,腫大淋巴結不可擠壓,無膿腫形成,應避免切開引流,可用飽菌治療 首選鏈黴素,成人1g/日,分2次肌注,療程7~10日。鏈黴素 過敏 者可採用四環素類藥物,亦可用於複發再治療,成人2g/日,分4次口服,療程10~14日。合併 腦膜炎 者可選用氯黴素,成人1.5~2.0g/日,靜脈給藥,療程10~14日,慶大黴素丁胺卡那黴素妥布黴素必要時亦可採用。多種抗菌藥物聯合應用似無必要。  

併發症及預防

隨著病情進展或慢性化,肝、脾和淋巴結髮生繼發性炎症,表現為結核樣肉芽腫形成。縱隔炎,肺膿腫和腦膜炎是罕見的併發症。

強調個人防護,採用皮膚劃痕法接種減毒活菌苗,接種1次,免疫力可維持5~7年,口服減毒活菌苗及氣溶膠吸入法也可採用;加強對守獵活動的防疫監督,對受到污染的環境和物體實施衛生防疫措施;防止對水源、肉類、毛皮製作和加工過程的污染;避免蜱、蚊、虻等吸血節肢動物和齧齒類動物叮咬。

應強調個人防護,預防接種尤為重要。一般採用減毒活菌苗皮上劃痕法,疫區居民應普遍接種,每5年複種一次,每次均為0.1ml,可取得較好的預防效果。口服減毒活疫苗及氣溶膠吸入法也有採用者。

疫區居民應避免被蜱、蚊或蚋叮咬,在蜱多地區工作時宜穿緊身衣,兩袖束緊,褲腳塞入長靴內。剝野兔皮時應帶手套,兔肉必須充分煮熟。妥善保藏飲食,防止為鼠排泄物所污染,飲水須煮沸。實驗室工作者須防止染菌器皿、培養物等沾污皮膚或粘膜。

應結合疫區具體情況開墾荒地、改進農業管理,以改變環境,從而減少齧齒類動物和媒介節肢動物的繁殖。

病人宜予隔離,對病人排泄物、膿液等進行常規消毒

參看

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