傳染病學/兔熱病

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兔熱病（tularemia）又稱土拉菌病或鹿蠅熱，是一種人獸共患的自然疫源性傳染病。臨床表現主要有發熱，淋巴結腫大，皮膚潰瘍，眼結膜充血、潰瘍，呼吸道和消化道炎症及毒血症等。

本病於1907年由Mortin在美國發現，1921年Francis命名為土拉菌病。我國青海、新疆、西藏、黑龍江等省區曾有病例報導。

病原學

土拉杆菌是一種微小（0.3～0.7×0.2μm）、無活動力的革蘭氏陰性球杆菌，在培養基上可具多形性，在組織內可形成莢膜。在一般培養基中不易生長，常用血清一葡萄糖一半胱氨酸培養基及血清一卵黃培養基。菌型可分為：1．美洲變種（A型），能分解甘油，對家兔毒力強；2．歐洲變種（B型），不分解甘油，對家兔毒力弱。本菌具有三種抗原：①多糖抗原，可使恢復期患者發生速髮型變態反應；②細胞壁及胞膜骯原，有免疫性和內毒素作用；③蛋白抗原可產生遲髮型變態反應。土拉杆菌在自然界生存力較強，但對理化因素抵抗力不強，加熱55～60℃、10分鐘即死亡，普通消毒劑可滅活，但對抵溫、乾燥的抵抗力較強。在屍體中能生存133天。

流行病學

（一）傳染源自然界百餘種野生動物、家畜、鳥、魚及兩棲動物均曾分離出土拉菌，但主要傳染源是野兔、田鼠。羊羔和1-2歲幼羊感染後也可作為傳染源。人傳染人未見報導。

（二）傳播途徑主要為直接接觸，昆蟲叮咬以及消化道攝入傳染。亦可由氣溶膠經呼吸道或眼結合膜進入人體。本菌傳染力強，能透過沒有損傷的粘膜或皮膚，所以人類在狩獵、農業勞動、野外活動及處理病畜時要特別注意。

（三）易感人群不同年齡、性別和職業的人群均易感。獵民、屠宰、肉類皮毛加工、鹿鼠飼養、實驗室工作人員及農牧民因接觸機會較多，感染及發病率較高。本病隱性感染較多，病後可有持久免疫力，再感染者偶見。

本病一年四季均可流行，較多病例發生在夏季。

發病原理與病理變化

病原菌經不同途徑侵入人體後即循淋巴管進入附近淋巴結，引起淋巴結炎症和淋巴結腫大，在局部繁殖的細菌部分被吞噬細胞消滅，部分則從淋巴結進入血循環，侵入全身各組織，其中肝、脾、淋巴結、骨髓等網狀內皮系統攝菌尤多。土拉杆菌在組織中大量生長繁殖，並釋放出內毒素，導致臨床症状的發生。臨床症状恢復後，還有部分患者在淋巴結或骨髓中長期帶菌。

病理變化可見局部淋巴結充血、腫脹，鏡檢可發現漿液性浸潤和淋巴組織增生，病灶中心有壞死和化膿，稱為原發潰瘍。隨著病情進展或慢性化，肝、脾和淋巴結髮生繼發性炎症，表現為結核樣肉芽腫形成。肉芽腫由上皮細胞構成，周圍有淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞包圍，中心往往發生壞死和化膿。但肉芽腫無出血現象，是別於鼠疫的重要標誌。

臨床表現

潛伏期1～10日，平均3～5日。

大多急劇起病，突然出現寒戰，繼以高熱，體溫達39～40℃，伴劇烈心痛，乏力，肌肉疼痛和盜汗。熱程可持續1～2周，甚至遷延數月。肝脾腫大、有壓痛。由於本菌的侵入途徑較多，臨床表現多樣化，可分為下列類型：

（一）潰瘍腺型最多見，約佔75～80%，主要特點是皮膚潰瘍和痛性淋巴結腫大。與兔有關的患者皮損多在手指和手掌。蜱媒傳播的患者皮損多在下肢與會陰。病原菌入侵1～2日後，在侵入部位發生腫脹與疼痛，繼而出現丘疹、水皰和膿皰。膿皰破潰後形成潰瘍，潰瘍呈園形或橢園形，邊緣隆起有硬結感；周圍紅腫不顯著，伴有疼痛，有時有黑色痂皮。依潰瘍部位不同，發生相應處的淋巴結腫大。常有肱骨內上踝、腋下及腹股溝淋巴結腫大。

（二）腺型僅表現為局部淋巴結腫大而未見皮膚病損，約佔5～10%。腺腫以腋下或腹股溝多見，可大如雞卵，開始疼痛明顯，以後逐漸減輕。多在1～2月內消腫，也有於3～4周時化膿而破潰，排出乳白色膿液，無臭，膿汁外溢可達數日不愈。

（三）胃腸型主要表現為腹部陣發性鈍痛，伴噁心、嘔吐、頸、咽及腸系膜淋巴結腫大，偶致腹膜炎。

（四）肺型出現上呼吸道卡他症状，咳嗽、氣促、咳痰及胸骨後鈍痛，重者伴有嚴重毒血症状。肺部陽性體征少，胸部X線示支氣管肺炎。偶見肺膿腫、肺壞疽和肺空洞。肺門淋巴結常有腫大。

（五）傷寒型約佔5～15%，起病急，劇烈頭痛，寒戰、高熱、體溫可達40℃以上，熱程1～2周，大汗，肌肉及關節疼痛，肝脾腫大，常有觸痛。偶有瘀點、斑丘疹和膿皰疹。

（六）眼腺型少見，表現為眼結合膜充血、發癢、流淚、畏光、疼痛、眼瞼嚴重水腫、角膜潰瘍及嚴重的全身中毒症状。

（七）咽腺型病原菌經口侵入，可致扁桃體及周圍組織水腫發炎，並有小潰瘍形成，偶見灰白色壞死膜，患者咽痛不明顯，但可致頸、頜下淋巴結腫大和壓痛。

診斷

（一）流行病學資料注意職業特徵。

（二）臨床表現如皮膚潰瘍、淋巴結腫大、眼結合膜充血潰瘍等。

鑒別診斷

本病應與鼠疫、炭疽、鼠咬熱等皮膚病灶和腺腫鑒別。此外，本病還應與恙蟲、傷寒、類鼻疽、皮膚型孢子絲菌病、傳染性單核細胞增多症等相區別。

治療

抗菌藥物廣泛應用後，本病病死率已由30%降至1%以上。

（一）一般治療和對症治療飲食應有足夠熱量和適當蛋白質，肺炎病例宜給氧，腫大淋巴結不可擠壓，無膿腫形成，應避免切開引流，可用飽和硫酸鎂溶液局部濕敷。

（二）抗菌治療首選鏈黴素，成人1g/日，分2次肌注，療程7～10日。鏈黴素過敏者可採用四環素類藥物，亦可用於複發再治療，成人2g/日，分4次口服，療程10～14日。合併腦膜炎者可選用氯黴素，成人1.5～2.0g/日，靜脈給藥，療程10～14日，慶大黴素、丁胺卡那黴素、妥布黴素必要時亦可採用。多種抗菌藥物聯合應用似無必要。