貓抓病
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貓抓病，最早由Parinaud於1889年首次報，是由漢塞巴爾通體引起的一種感染，它是一種多形性的革蘭氏陰性小桿菌，通過顯微鏡可觀察到細菌。患者發病時，可出現淋巴結腫大及發熱症状，貓抓病在全球每年都有流行，發病人數超過4萬例，以青少年和兒童居多，男女無差別，溫暖季節較寒冷季節多見。
目錄 |
疾病概述
名稱：貓抓病(CSD)
疾病分類：感染科
病因驗證：2周內有無被貓、犬抓傷或舔咬。
主要由家貓抓人或咬人引起的急性傳染病。該病為良性、自限性疾病，多數病人均在2、3個月內自愈。1950年首次報告。
病原尚不清楚。有人在皮膚抓傷處及腫大的淋巴結中發現有革蘭氏陰性的短小桿菌，可用特殊培養基分離，可能為本病的病原。亦有人認為病原是一種病毒，但應用雞胚、組織培養和動物接種均未能分離出病毒。也有人認為病原是衣原體。約90％病人是通過家貓抓、咬或舔後而患病。少數病人亦可被狗抓、咬而得病。該病多發生於秋、冬季。病後有持久免疫力，再次感染者罕見。
貓抓病的潛伏期一般為2～6星期。抓傷或咬傷處皮膚有炎症、疼痛，並可化膿；局部淋巴結腫大、壓痛，少數病人淋巴結化膿，並可破潰形成竇道；亦可有全身淋巴結輕度腫大和脾腫大；約1／3病人可出現發熱，體溫在38～41℃，伴有頭痛、全身不適等；少數病人於病後 3～10天出現充血性斑丘疹、結節性或多形性紅斑；部分病人有結膜炎和結膜肉芽腫 ，伴有耳前淋巴結腫大，稱為帕里諾氏眼-淋巴結症候群 ；病人也可發生腦炎、腦膜炎 、脊髓炎 、多發性神經炎、血小板減少性紫癜、骨髓炎等；末梢血白細胞總數及中性粒細胞輕度增高，血沉增快。
在美國，貓抓病的年發病率約為9.3/10萬，其中80%為兒童發病，90%的患者有接觸貓的病史，秋冬季節多發，男性多於女性。該病潛伏期一般10-30天，少數的可以幾個月乃至一兩年。人被貓輕微抓傷後3至10天後，病人在抓傷處出現皮損。
診斷依據：有被貓抓傷或咬傷史；抓傷處皮膚發炎和化膿，局部淋巴結腫大和發熱等典型臨床表現 ；漢格-羅斯皮膚試驗陽性；淋巴結活體檢查，出現網狀細胞增生和壞死性肉芽腫病變，即可診斷該病。
尚無特效治療，以對症治療為主，可用退熱鎮痛藥退熱及止痛；淋巴結化膿時可穿刺抽膿，以減輕發熱及全身中毒症状；不宜切開引流，以免形成瘺管；有繼發感染時可用抗生素。預防該病應避免被貓抓傷及咬傷，若發生抓、咬傷時，可局部塗抹碘酒及酒精。
病原學
貓抓病最早於1889年首次報導，1913年，Verhoeff從貓抓病患者的結膜切片中發現一種絲樣微生物，當時認為其病原體為立克次體。1983年Wear等從貓抓病患者的病變淋巴結、皮膚組織或結膜組織中分離到病原體，並命名為羅卡利馬體(Rochalimaea)，後又重新命名為巴爾通體，其儲存宿主是貓。迄今發現導致貓
抓病的巴爾通體有2種亞型，即B. henselae和B. quintana。它是一類革蘭陰性、氧化酶陰性、營養條件要求苛刻的需氧桿菌。鏡下觀察可看到一群微小的、彎曲狀的革蘭陰性棒狀小體。巴爾通體可在37℃含5％CO2的血培養基(如含5％羊血的胰酶大豆瓊脂、巧克力瓊脂、腦心浸液瓊脂等)上生長，也可在含小牛血清的肉湯及組織中培養。巴爾通體在血瓊脂培養基上生長緩慢，一般培養12～14天才能看到典型的菌落生長，有時需45天。菌落呈灰白色圓形突起，邊沿光滑或粗糙，接種環颳起後可見圓形小坑，是巴爾通體菌落向培養基中下陷生長的現象。在傳代培養階段，通常只需3～5天就長出克隆菌落。適合分離巴爾通體的標本有血液、淋巴組織、吸出物、皮膚及其他器官的活檢標本。對於無其他臨床症状的CSD病人來說，淋巴標本要優於血液標本。對於反覆發燒、心內膜炎、桿菌性血管瘤(BacillaryAngiomatosis，BA)，肝紫癜(Peliosishepatitis，PH)及其他系統損傷的病人來說，血培養的效果較好。對於血液和淋巴標本來說，細胞培養也證明是有價值的方法。
流行性病學
傳染源 主要是帶菌的貓(通常在1歲以下)。病原體存在於貓的口咽部，貓受染後可形成菌血症，並可通過貓身上的跳蚤在貓群中傳播，故貓的帶菌率相當高，有報導寵物貓的感染率達40%。
傳播途徑 人通常是在被貓抓傷、咬傷或與貓密切接觸後而感染。
易感人群 養寵物者以青少年和兒童居多。
症状體征
1.症状
注意貓(犬)抓傷處有無微痛、發紅、起皰；有無發熱和周身不適，肌肉、關節酸痛；有無嗜睡、抽搐、昏迷及其他神經症狀；頸部、腋下、頜下等處有無包塊。
2.體檢
注意貓(犬)抓處有無紅斑樣硬性丘疹或水皰或膿皰；有無局部及遠處淺表淋巴結腫大、疼痛、壓痛、化膿；有無脾臟腫大。注意有無神經功能障礙。
臨床表現
全身表現
典型原發損傷為一紅斑性,有痂丘疹(少見膿性)，直徑2至6mm。2周內產生局部淋巴腺病，常為單側性，為抓傷側(影響腋窩、上滑車、下頜下、頸或腹股溝淋巴結)。淋巴結起初結實而柔軟，後來變得有波動感，可有液體流出並形成瘺管。患者發熱、乏力、頭痛、厭食的症状與淋巴腺病可同時出現。
眼部病變
Leber視神經視網膜炎 Leber於1916年首先描述這類眼部病變，表現為視力下降、視盤水腫和黃斑部星芒狀滲出，並將其命名為視神經視網膜炎。Dreyer1984年報告27例此類患者，並命名為Leber特發性星芒狀(idiopathicstellate)視神經視網膜炎，現已證明其病因多為巴爾通體感染。因此，Kerkhoff等又將眼部貓抓病命名為擬眼巴爾通體病(presumedocularbartonellosis)。貓抓病的最常見、最典型的眼部表現為視神經視網膜炎，常出現於全身感染症状後1～2周，眼底表現為視盤及視盤周圍水腫，並伴有黃斑部水腫及星芒狀滲出。有時可出現局灶性或多灶性灰白色視網膜病灶。視野檢查可出現生理盲點擴大、中心或傍中心暗點。瞳孔檢查可出現相對性瞳孔傳入缺陷。經過一段治療後，多數患者可恢復大部分視力，少數患者遺留有視盤灰白色和黃斑部星芒狀滲出，並有不同程度的視功能損害。有時患者表現為單純的視盤炎或不伴有視力下降的視盤水腫。Fish等報告1例視盤周圍血管瘤病(peripapilliaryangiomatosis)病人，眼底表現為視盤水腫、視盤周圍小血管紆曲擴張、乳頭黃斑區視網膜漿液性脫離、視網膜有散在出血和浸潤性病灶。經抗生素治療後視網膜下漿液吸收，部分視力恢復。當中樞神經系統出現病變時，可出現一些眼部症状，如眼肌麻痹、動眼神經麻痹、視盤水腫或視野缺損等。
Parinaud眼腺症候群 主要表現為單側濾泡性結膜炎、同側耳前或頜下淋巴結腫大和低熱三聯症。主要症状有結膜紅腫、充血和有分泌物。此症候群可由多種致病微生物感染引起，其中貓抓病是最常見的病因。
葡萄膜炎 Soheilian等報告1例中間部葡萄膜炎患者，眼部表現為眼底中周邊部的視網膜血管周圍滲出並蔓延至睫狀體扁平部、玻璃體出現細胞，視盤和黃斑部均無異常。Rothova等測定138例各種葡萄膜炎患者血清，結果9例陽性，其中8例為全葡萄膜炎。
視網膜病變 主要表現為視網膜血管炎性病變，眼底表現為單灶多灶性視網膜血管炎症，可伴發或不伴發於視神經視網膜炎症。還可出現視網膜下灰白色的限局性浸潤性病灶，伴有散在性點狀出血。其他少見表現還有視網膜結節、漿液性視網膜脫離、視網膜分支動脈(或靜脈)阻塞等。
黃斑部漿液性脫離 Zacchei等報告1例黃斑部漿液性脫離患者，並不伴有視神經視網膜病變，提示當患者有接觸貓的病史或出現貓抓病的全身症状時，黃斑部視網膜神經上皮的漿液性脫離有可能。
其他症状
歸因於貓抓還有部分病人出現一些不常見的症状：如眼腺症候群(結膜炎伴可觸及的耳前淋巴結)、神經症状(腦病變、急性發作、神經視網膜炎、髓炎、下身麻痹、腦動脈炎及肝、脾肉芽腫病。其他少見症状包括紅斑性結節、骨髓溶解損傷和血小板減少性紫癜。
診斷檢查
1.檢驗
血白細胞計數及分類、血小板計數；淋巴結穿刺或活檢，作細菌培養、塗片染色鏡檢；或制超薄切片後染色鏡檢，觀察有無革蘭陰性小桿菌，呈分散、短鏈或簇狀分布。
2.貓抓病菌全抗原皮內試驗
連續兩次(間隔1周)是否出現遲髮型過敏反應。
治療方案
1.一般治療 有發熱者應臥床休息，補充營養和水分。有急性腦病表現者按神經科有關常規處理。
2.抗菌治療 選用阿米卡星或慶大黴素或妥布黴素等抗菌藥物，靜脈或肌內注射，療程5~7d。
4.護理：(1)按一般內科護理常規，患者不必隔離。(2)高熱或淋巴結腫痛較重者應臥床休息，減少活動，補充高熱量，易消化流食或半流食飲食，多飲水。(3)抓傷處保持清潔乾燥。
預後
本病屬良性自限性疾病，在2～3個月可自行緩解，絕大多數患者預後良好，免疫功能正常者患貓抓病未見有死亡的報告，但免疫功能障礙者(例如愛滋病)患播散性貓抓病有個別死亡的報告。文獻資料中複發性貓抓病極為罕見。
安全提示
1、要特別注意寵物衛生。不要和寵物過分親密接觸，尤其在春季等動物發情季節，要特別注意與流浪貓狗保持距離。
2、需避免被動物咬、抓傷，尤其在春季動物發情時，盡量少刺激動物，以免造成不必要的傷害，萬一不幸被咬、抓傷後，可局部塗抹碘酒及酒精，並及時上醫院注射狂犬疫苗。
3、年輕的父母要教育孩子不要玩貓、狗等寵物。
4、有幼兒的家庭最好不要養寵物，以免孩子染上貓抓病及體癬等寵物病。
相關資料
貓抓病是一種人畜共患的感染病，80%與貓抓、咬傷有關，狗、兔、猴抓咬傷也可引起貓抓病。隨著養貓及流浪貓的增多，貓抓病患者也呈上升趨勢，全球每年貓爪病發病人數近萬例。該病潛伏期一般為10天－30天，少數的可以幾個月乃至1年-2年。發病時，可出現淋巴結腫大及發熱等症状。貓抓病可防可治，不必驚慌。有被貓咬抓傷病史的，結合實驗室檢測就可確診該病。該病一旦確診並對症治療，一般愈後良好。據介紹，浙江省人民醫院近年來共收治4例貓抓病患者，治療後患者均得到徹底康復。專家同時警告說，免疫功能低下者可能發生嚴重的全身病症，如心、腦等併發症，極個別會導致死亡。他引援相關資料說，約有10%的寵物貓及33%的流浪貓血液中攜帶此病病菌，並在貓之間通過跳蚤傳播。建議慢性病患者與免疫力低下者最好不要養寵物。同時，需避免被動物咬、抓傷，尤其在春季動物發情時，盡量少刺激動物，以免造成不必要的傷害。萬一不幸被咬、抓傷後，應及時上醫院注射狂犬疫苗。
實驗室研究進展
1、PCR檢測核酸擴增技術的應用，尤其是廣譜PCR技術和基因測序已
經成功用於檢測和確診巴爾通體感染。為評估PCR方法的檢測效能，SophieW等用特異性引子對46名臨床確診的CSD病人進行htrA基因的PCR擴增，結果45份擴增出414bp的陽性片斷，靈敏度高達98%，特異度100%(41/41)。而Hansmann用同樣的引子對臨床CSD病人的淋巴標本進行PCR檢測，靈敏度僅76%。通過對漢賽巴爾通體16SrRNA編碼基因進行分析，可區分出2種不同的基因型即Houston-1和Marseille型，同時也代表了人類分離株的2種不同的血清型(HoustonⅠ；MarseilleⅡ型)。另外，檸檬酸合成酶基因(gltA)、16S核糖體DNA(rDNA)、DNA指紋印跡分析如重複序列聚合酶聯反應(REP-PCR)和腸桿菌基因間重複序列PCR(ERIC-PCR)等也可用於區分漢塞巴爾通體的2種基因型。Hsp60基因groEL和rpoB的序列變異可在種水平上區分出漢塞巴爾通體及其2種不同的基因型。Zeaiter等分別用起源於基因間隔區(ITS)、groEL及pap31序列的3對特異性引子對臨床確診的CSD病人的淋巴活檢標本進行PCR檢測，擴增出3種特異性基因片斷，證明ITS引子種屬水平上檢測巴爾通體，groEL引子則可區分出2種不同的漢賽巴爾通體即Houston-1和Marseille型，而pap31引子則能更詳細的區分出4種不同漢賽巴爾通體亞型即Marseille、CAL-1、Houston-1和1種新的變異性ZF-1。但PCR方法尚存在很大缺陷，如PCR引子結合缺乏特異性，實驗室污染等。
2、血清學方法分離巴爾通體通常既耗時又不易成功，PCR在檢測臨床樣品時可作為一種快速特異的病原檢測方法，但需要適當的實驗設備和器材。對於許多臨床實驗室來說，確診臨床可疑CSD最實用的診斷方法是血清學檢測。
（1）免疫熒光抗體檢測（IFA）漢賽巴爾通體作為CSD的主要致病菌，主要是依靠IFA的血清學方法進行檢測。漢賽巴爾通體易於自動黏附，這種細菌成簇的現象會阻礙產生分散的全菌抗原，血清學檢測的靈敏度因不同實驗室而異，從100%到30%以下不等，在預測IFA診斷效能的早期報導中，用漢賽巴爾通體IgG≥1∶64的滴度檢測CSD，靈敏度為84%（38/45），特異度為96%（108/112）。另一項研究表明，對於臨床診斷的CSD病例，88％的漢賽巴爾通體IgG≥1∶64，而世界各地的健康人群調查，漢賽巴爾通體抗體陽性率在36%～11%不等。2003年Rolain等用PCR確診的200名CSD病人血清進行IFA方法的評估，結果發現，其靈敏度86.8%，特異度74.1%，陽性預測值 79.6% 。Michael等用商業化的巴爾通體IgG抗原片（MRL）檢測城市和農村人群貓抓病血清標本，靈敏度和特異度分別為84.6%和93.4%。Bergmans等認為，用IFA方法進行檢測時，漢賽巴爾通體與Vero細胞混合培養幾天要比混合培養幾小時的靈敏度要高。IFA主要用來檢測抗BhenselaeIgG抗體，對抗IgM的檢測不理想。另外，來自觀察者的變異也影響結果的判斷，IFA也不適合自動化操作和大規模樣本檢測。另外，當用細菌全細胞作為抗原時，則存在特異性抗原的血清學交叉反應，尤其是與五日熱巴爾通體之間的交叉反應。
（2）酶免疫學實驗（EIA） 目前，用於巴爾通體酶免疫試驗多是用滅活的細菌全抗原和提取的外膜蛋白抗原。常規的外膜蛋白的製備方法是將巴爾通體菌株接種在含5％的血瓊脂培養基上，在37℃，5％CO2環境中培養1周左右，收集菌落用緩衝液懸浮、洗滌並離心，56℃30min滅活後，用超聲波粉碎機粉碎並離心除去較大的細胞碎片和細胞器等，對上清液進行約100000g超速離心1h，取沉澱懸浮於緩衝液中，離心重複3次。最後，取沉澱懸浮於蒸餾水中即可。用外膜蛋白包被高吸附ELISA板，進行酶聯免疫抗體的測定是國外實驗室較常用的方法。Patnaik等用EIA方法檢測確診的CSD病人，其中94％的血清抗漢賽巴爾通體IgG陽性，10％的對照陽性，僅2％的健康獻血者中抗漢賽巴爾通體IgG陽性。
貓抓病
（3）血清學檢測影響因素幾個因素可能會影響血清學檢測的靈敏度。首先，靈敏度根據疾病的定義不同而改變。CSD曾被定義為局限性淋巴管炎伴特徵性組織病理學變化（肉芽腫），有貓接觸史和貓抓的皮膚損傷點，皮膚抗 原檢測陽性，並排出其他原因造成的淋巴管炎。
近年來，這些限制性的診斷方法已很少使用，皮膚的抗原檢測由於其潛在的健康隱患已逐漸被淘汰，淋巴活檢也很少使用。然而，很多抗漢賽巴爾通體抗體水平較高的病人卻沒有明顯的貓接觸史，許多病人也沒有明顯的CSD特徵，用上述限制性的定義可能會高估血清學檢測的靈敏度。另外，臨界值的高低也可影響到血清學靈敏度，Zangwill等報導的靈敏度和特異度分別為84％和90％，若臨界值定在1∶512，特異度可高達99％，而靈敏度則下降到64％。巴爾通體菌株在血瓊脂培養上進行傳代培養，即使是有限的幾代，與從貓血中新鮮分離的菌株相比，也能導致菌株毒力的減弱，從而產生較低的抗體反應。另外，抗原的製備對結果的影響也很大，同細胞培養菌株相比，用瓊脂培養基培養的菌株製備的抗原其A值偏低。另外，抗原變異也可導致較弱的抗原抗體反應。
血清學方法尤其是IFA,已經是臨床及實驗室診斷貓抓病最廣泛和實用的方法，但血清學方法不能區分出漢賽和五日熱巴爾通體的感染。Sander等報導的貓抓病人中，兩者之間的交叉反應高達95%以上。漢賽巴爾通體與Coxiellaburnetii和Chlamydiapsittaci之間也存在較強的交叉反應。在進行免疫學檢測之前，對可能造成交叉反應的抗原進行血清吸收試驗，可提高檢測效果。
另外，用當地的分離株或混合株作為抗原用EIA和IFA檢測可提高血清學診斷CSD的效果。聚丙烯醯胺凝膠電泳（SDS-PAGE）和免疫印跡分析（westernblotting）也是實驗室常用的診斷貓抓病的輔助方法，通過不同的SDS-PAGE蛋白電泳圖分析，可區分出不同巴爾通體種屬，用無日熱巴爾通體、漢賽巴爾通體、桿菌性巴爾通體（Bbacilliformis）及伊莉莎白巴爾通體（Belizabethae）的抗血清做Westernblotting實驗，也能區分出不同的巴爾通體種屬和亞種。一些實驗室也用斑點雜交試驗和細胞脂肪酸分析進行貓抓病及巴爾通體感染的輔助檢測。
參考
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