日本血吸蟲病

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日本血吸蟲病  

目錄

疾病分類

感染科  

疾病概述

日本血吸蟲病是日本血吸蟲寄生門靜脈系統所引起,籍皮膚接觸含尾蚴疫水感染急性期發熱、肝腫大與壓痛腹痛腹瀉便血等,血嗜酸粒細胞顯著增多;慢性期以肝脾腫大慢性腹瀉為主要表現;晚期表現主要與肝臟門靜脈周圍纖維化有關,臨床上有巨脾、腹水等。本病的傳染源為病人和保蟲宿主。糞便入水、釘螺的存在和接觸疫水是本病傳播的三個重要環節。

治療:病原治療:吡喹酮;對症治療。

預後:急性和慢性早期患者接受病原治療後,絕大多數症状消失,體重、體力明顯增進和恢復,並可長期保持健康狀態。侏儒症患者治療後常能恢復生長發育,獲得生育能力。晚期患者有高度頑固性腹水、並發上消化道出血黃疸肝性腦病以及並發結腸癌者預後較差。

預防:控制傳染源,切斷傳播途徑,保護易感人群。  

疾病描述

日本血吸蟲病是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴疫水而感染,主要病變為肝與結腸由蟲卵引起的肉牙腫。急性期病人有發熱肝腫大與壓痛,腹瀉或膿血便,血中嗜酸性粒細胞顯著增多。免刑期以肝脾腫大為主。晚期則以門靜脈周圍纖維化病變為主可發展為門靜脈高壓症,巨脾與腹水。  

症状體征

血吸蟲病臨床表現複雜多樣輕重不一。由於感染的程度、時間、部位和病程的不同,臨床表現各異。我國現將血吸蟲病分以下四型。

(一)急性血吸蟲病 發生於夏秋季,以7—9月為常見。男性青壯年與兒童居多。患者常有明顯疫水接觸史,數捕魚、摸蟹、游泳等。常為初次重度感染。約半數患者在尾蚴侵入部位出現蚤咬樣紅色皮損,2-3d內自行消退。從未有侵入至出現臨床症状的潛伏期長短不一,80% 患者為30—60d而,平均40d。感染重則潛伏期短,感染輕則潛伏期長。

1、發熱 患者均有發熱。熱度高低及期限與感染成正比,輕症發熱數天,一般2-3周,重可前沿數月。熱型以間歇型、弛張型為多見,早晚波動很大,溫差可相差5左右。一般發熱前少有寒顫高熱時偶有煩躁不安等中毒症状,熱退後感覺良好。重症可有緩脈,出現消瘦貧血營養不良惡病質。甚至死亡。

2、過敏反應 除皮炎外還可出現蕁麻疹血管神經性水腫淋巴結腫大出血性紫癜支氣管哮喘等均可能發生。血中嗜酸性粒細胞顯著增多,具有重要診斷價值。

3、消化系統症状 發熱期間,多伴有食慾減退腹部不適,輕微腹痛,腹瀉、嘔吐等。腹瀉一般每日—5次,個別可達10餘次,初為稀水便,繼則出現膿血、粘液、糞檢易找到蟲卵,孵化陽性率高。熱退後腹瀉次數減少。危重患者可出現高度腹脹、腹水、腹膜刺激。經治療退熱後6-8周,上述症状可顯著改善或消失。

4、肝脾腫大 90%以上患者肝大伴壓痛,左葉肝大較顯著。半數病人輕度脾大。 5、其他 半數以上病人有咳嗽氣喘胸痛。危重病人咳嗽較重、咳血痰,並有胸悶、氣促等。呼吸系統多在感染後兩周內出現。性外重症病人可出現神志淡漠、心肌受損、重度貧血、消瘦及惡病質等嚴重毒血症表現。亦可迅速發展為肝硬化

(二)慢性血吸蟲病 在流行區占絕大多數。在急性症状消退而未經治療或疫區反覆輕度感染而獲得部分免疫力者,病程經過半年以上,稱慢性血吸蟲病。臨床必須無隱匿型間質性肝炎或慢性血吸蟲性結腸炎為主。

1、無症状型 輕型感染者大多無症状,僅糞便檢查中發現蟲卵,或體檢時發現肝大,B超檢查可呈網路樣改變。

2、有症状型 主要表現為血吸蟲性肉牙腫肝病和結腸炎。兩者可同時出現在一患者身上,亦可僅以一種表現為主。最常見症状為慢性腹瀉,膿血粘液便,這些症状時輕時重,時發時愈,病程長者可出現腸梗阻,貧血、消瘦體力下降等。重者可有內分泌紊亂,性慾減退,女性有月經紊亂不孕等早期肝大、表現光滑,質中等硬。隨病程延長進入肝硬化階段肝大,質硬,表面不平,有結節。脾臟逐漸增大,超過肝臟。下腹部可觸及大小不等的痞快,系增後的結腸系膜大網膜和腫大的淋巴結,因蟲卵沉積引起的纖維化,粘連縛結所致。

(三)晚期血吸蟲病 反覆或大量感染染血吸蟲尾蚴後,未經抗病原治療,蟲卵損害肝較重,發展成肝硬化,有門靜脈高壓,脾顯著腫大和臨床併發症。病程多在5-15年以上。兒童常有生長發育障礙。根據患者受累臟器病變程度的不同,又可分為以下4型。統一病人可具有二、三個型的主要表現。

1、巨脾型 是晚期血吸蟲病肝硬化門脈高壓的主要表現,約70%。脾進行性腫大,下緣可達盆腔,表面光滑,質堅硬,可有壓痛,經常伴有脾功能亢進政。肝因硬化逐漸縮小,有時尚可觸及。因門脈高壓,可發生上消化道出血,易誘發腹水。

2、腹水型 是嚴重肝硬化的重要標誌,約佔25%。腹水可長期停留在中等量以下,但不都進行性加劇,以致腹部極度膨隆,下肢高度浮腫、呼吸困難,難以進食,復辟靜脈怒張,臍疝和巨脾。每因上消化大出血,促使肝衰竭肝昏迷敗血症死亡。

3、結腸肉牙腫型 以結腸病變為突出表現。病程3-6年以上,亦有10年者。患者經常腹痛、腹瀉、便秘或二者交替出現,有時水樣便、血便,粘液膿血便,有時出新腹脹、腸梗阻。左下腹可觸及腫快,有壓痛、纖維結腸鏡下可見粘膜蒼白增後,充血水腫潰瘍息肉腸狹窄,較易癌變。 4侏儒型 極少見。為幼年慢性反覆感染引起體內各內分泌腺出現不同程度的萎縮,功能減退,以垂體前葉性腺功能不全最常見。患者可有慢性或晚期血吸蟲病的其他表現外,身材矮小,面容蒼老,生長發育低於同齡人,無第二性徵,但智力正確。X攝片骨骼生長成熟遲緩等為其主要特徵。

(四)異位血吸蟲病

1、肺型血吸蟲病 多見於急性血吸蟲病患者,為蟲卵沉積引起的肺間質性病變。呼吸道症状大多輕微,且常被全身症状所遮蓋,表現為輕度咳嗽與胸部隱痛、痰少、喀血罕見。肺部體征也不明顯有時可聞干、濕羅音,但重型患者肺部有病變時,胸部X線檢查可見肺部有瀰漫雲霧狀、點片狀、粟粒樣浸潤陰影,邊緣模糊,以位於中下肺野為多,肺部病變經病原學治療後3-6個月內逐漸消失。

2、腦型血吸蟲病 臨床上可分為急性與慢性兩型,均以青壯年患者多見,發病率約1.7%—4.3%。臨床表現酷似腦膜腦炎,常與肺部病變同時出現,症状為:意識障礙,刺激征、癱瘓抽搐腱反射亢進,錐體束征。腦脊液嗜酸性粒細胞可增高或有蛋白質白細胞輕度增多。慢性型的主要症状為癲癇發作,尤以局限性奠邊為多見。顱腦CT掃描現實病變常位於頂葉。亦可見於枕葉。為單位側多發性高密度結節陰影。

3、其他 機體其他部位也可發生血吸蟲病,以腎、睾丸卵巢子宮心包腮腺、皮膚為多見,臨床上出現相應症状。  

疾病病因

(一)地理分布 除我國外,日本、廢品率、印度尼西亞、馬來西亞和泰國等也有本病流行。在我國主要分布於江蘇個珠江、安徽、江西、湖北、湖南、廣東、廣西、福建、四川、雲南及上海等12個省個市、自治區。根據地形、地貌個釘螺生態及流行特點,我國血吸蟲病流行區可分為湖沼,水網和山丘三種類型。疫情以湖沼區為重要,釘螺成片分布,有螺面積最廣,呈片狀分布;水網地區主要是蘇、浙兩省,釘螺隨河溝成網狀分布;山丘型見於各省、釘螺面積和病人較少,呈點狀分布,給防治工作造成困難。

(二)傳染源 本病的傳染源是病人和保護宿主。保護宿主種類較多,主要有牛、豬、犬、羊、馬、狗、貓及鼠類。傳染源視流行地方而異。在水網地區是以病人為主,湖沼地區除病人外,感染的牛與豬也是重要傳染源。而山丘地區野生動物,如鼠類也是本病的傳染源。

(三)傳播途徑 造成傳播必需具備下述三個條件:即帶蟲卵的糞便入水;釘螺的存在、孽生;以及接觸疫水。 1、糞便書水 病人的糞便可以各種方式污染水源:如河、湖旁設置廁所,河邊洗刷馬桶等。有病畜隨地大便亦可污染水源。 2、釘螺孽生 釘螺是日本血吸蟲惟一的中間宿主,水陸兩棲,生活在水面上下,最生在土質肥沃、雜草叢生、潮濕的環境中。它可隨著水草、畜以及人的鞋夾等方式擴散至選出,寒涼的冬季在地面蔭蔽處蜇伏越冬並能深入地縫數厘米。釘螺感染的陽性率以秋季為高。 3、接觸疫水 本病感染方式可因生產(捕魚、種田等)或生活(洗滌、洗手洗腳、戲水等)而接觸疫水,遭致感染。飲用升水、尾蚴也可自口腔粘膜侵入。赤足行走在河邊也有感染的可能。

(四)易感人群人群普遍易感,患者的年齡、性別、職業分布均隨接觸疫水的機會,以男性青壯年農民和漁民感染率最高,夏秋季感染機會最多,感染後有部分免疫力,無免疫力的非流行區的人如遭受大量尾蚴感染,則呈暴發流行。兒童初次大量感染也常發生急性血吸蟲病。  

病理生理

殼上微孔釋放可溶性蟲卵抗原,使T淋巴細胞致敏,釋放各種淋巴因子,吸引大量大單核細胞,嗜酸性粒細胞等,形成蟲卵肉牙腫。在日本血吸蟲卵肉牙腫中可檢測蟲高濃度可溶性蟲卵抗原。蟲卵周圍有嗜酸性輻射樣棒裝物,系抗原與抗體結合的免疫複合物,稱為Hoeppli現象。急性血吸蟲病患者血清中檢出循環免疫複合物嗜異抗體的陽性率甚高,故急性血吸蟲病是體液與細胞免疫反應的混合表現;而慢性與晚期血吸蟲病的免疫病理變化則屬於遲髮型變態反應。人體感染血吸蟲後可獲得部分免疫力。即病人門靜脈血管內仍有成蟲寄生,對再感染有一定免疫力,但這種滿意里無損於體內的成蟲。實驗證明,血吸蟲表面覆蓋有宿主抗原,由於其抗原偽裝,可逃避機體免疫的攻擊而長期寄生。血吸蟲病引起肝纖維化是在肉牙腫基礎上產生的。可溶性蟲卵因子、細胞與T淋巴細胞均產生成纖維細胞刺激因子促使成纖維細胞增殖膠原合成。血吸蟲纖維化膠原類型主要是Ⅰ、Ⅲ型。晚期血吸蟲病肝內膠原以Ⅰ型為主。病理過程 蟲卵肉牙腫反應是本病的基本病理改變。但自尾蚴鑽入皮膚至成蟲產卵,每個發育階段均可造成人體損害。

1、第一階段 尾蚴鑽入皮膚部位,其頭腺分泌的溶組織酶和其死亡後的崩解產物可引起組織局部周圍水腫,毛細血管擴張、充血、白細胞、嗜酸性粒細胞浸潤、局部發生紅色丘疹、稱「尾蚴性皮炎」,持續1—3d消退。

2、第二階段 幼蟲隨血流入右心而達肺,部分經肺毛細血管可穿破血管引起組織點狀初學記白細胞浸潤,嚴重時可發生「出血肺炎」。

3、第三階段,成蟲及其代謝產物僅產生局部輕微內膜炎,輕度貧血,嗜酸性粒細胞增多。蟲體死亡後可引起血管壁壞死和肝內門靜脈分支拴塞性脈管炎,較輕微,不造成嚴重泵力論述。而蟲卵引起本病主要病理損害,形成典型的蟲卵肉牙腫。

(三)病理改變 日本血吸蟲主要寄生在腸系膜下靜脈直腸痔上靜脈內。蟲卵沉積於腸壁粘膜下層,順門靜脈血流至肝分支,故病變以肝與結腸最顯著。

1、結腸 病變以職場、乙狀結腸降結腸為最重,橫結腸闌尾次之。早期為粘膜充血水腫,片狀出血,粘膜有淺表潰瘍等。慢性患者由於纖維組織增生,腸壁增後,可引起腸息肉和結腸狹窄。腸系膜增後與縮短,淋巴結腫大與網膜纏結成團,形成痞快,快發生腸梗阻。蟲卵沉積於闌尾,易誘發闌尾炎

2、肝 早期肝明顯充血、腫脹,表面光滑,有黃褐色粟粒樣蟲卵結節晚期干內門靜脈分支的蟲卵結節形成纖維組織,呈典型的幹線纖維化。因血訊混障礙,導致肝細胞萎縮,表面有大不等結節,凹凸不平,形成肝硬化。由於門靜脈血管壁增後,門靜脈細支發生竇前阻塞,引起門靜脈高壓,致使腹壁、試管胃底靜脈曲張,易破裂引起上消化道出血

3、脾 早期輕度充血、水腫、質軟,晚期肝硬化引起門靜脈高壓、脾淤血、組織增生、纖維化、血拴形成,呈進行性增大,可出新巨脾,繼發脾功能亢進。

4、異位損害 指蟲卵或(和)成蟲寄生在門靜脈系統之外的器官病變。以肺與腦較為多見。肺部病變為間質性蟲卵肉牙腫伴周圍肺泡性浸潤,腦部病以頂葉與顳葉的蟲卵肉牙腫維多,多發生在感染後6個月至1年內。  

診斷檢查

實驗室檢查

(一)血象 血吸蟲病患者在急性期外周血象以嗜酸性粒細胞顯著增多為期主要特點。白細胞總數在10×109/L以上。嗜酸性粒細胞一般佔20%—40%。最多者可高達90%以上。慢性血吸蟲病患者一般輕度增多在20%以內,而極重型急性血吸蟲病患者常不增多甚至消失。晚期患者常因脾功能亢進引起紅細胞、白細胞及血小板減少

(二)肝功能試驗 急性血吸蟲病患者血清中球蛋白增高,血清ALT、AST輕度增高。晚期患者由於肝纖維化,出現血清白蛋白減少,球蛋白增高,常出現白蛋白蛋白倒置現象。慢性血吸蟲病尤其系無症状患者肝功能實驗大多正常。

(三)糞便檢查 糞便內檢查蟲卵和孵出毛蚴是確診血吸蟲病的直接依據。但一般機械期檢出率較高,而慢性和晚期患者的陽性率不高。常用改良加藤厚塗片法或蟲卵透明法檢查蟲卵。

(四)直腸活檢 是血吸蟲病原診斷方法之一。通過直腸或乙狀結腸鏡,自病變處取米粒大喜粘膜,置光鏡下壓片檢查有無蟲卵。以俱肛門8-10cm背側粘膜處取材陽性率最高。這種方法一般僅能檢獲的蟲卵大部分是遠期變形蟲卵。

(五)免疫學檢查 免疫學檢查方法較多,而且敏感性與特異性較高,采血微量與操作簡便。但由於病人血清中抗體在治癒後持續時間很長,不能區別過去感染與現症病人,並有假陽性假陰性等特點。近年來採用單株抗體檢測病人循環抗原的微量法有可能診斷活動性感染,可作為考核療效的參考,是目前免疫學診斷髮展的動向。

1、皮內試驗 屬速髮型變態反應。若受試者曾感染過血吸蟲則有相應抗體。當受試者皮內注射少量血吸蟲抗原後,抗原即與細胞表面上的相應抗體結合,產生局部組織反應,呈現紅、腫、癢現象,即陽性反應。作為感染過血吸蟲的過篩方法,陽性者需作進一步檢查。

2、環卵沉澱試驗 當成熟蟲卵內毛蚴的分泌、排出物質與血吸蟲患者血清內相應抗體結合後,在蟲卵周圍形成特異性沉澱物,即為陽性反應。可作為診斷患者及考核療效。

3、間接血凝試驗 將可溶性血吸蟲卵抗原繫於紅細胞表面,使其成為致敏紅細胞,這種紅細胞與患者血清相遇時,由於細胞表面吸附的抗原和特異抗體細胞結合,紅細胞被動凝集起來,肉眼可見稱陽性反應。在流行區,該法可作為過篩或綜合查病的方法。

4、酶聯免疫吸附試驗 檢測患者血清中的特異性抗體,使之成為抗原—抗體複合物,經與特殊的結合後顯色。此法可用作診斷及考核療效的依據。

5、循環抗原酶免疫法 循環抗原的存在表明有活動性干山血清和尿中循環抗原水平與糞蟲卵計數有較好的相關性。本方法敏感、特異、簡便、快速。對血吸蟲病的診斷、療效考核和防治效果的評定,都具有重要價值。

(六)肝影像學檢查

1、B型超聲波檢查 可判斷肝纖維化的程度。可見肝、脾體積大小改變,門脈血管增粗呈網織改變。並可定位行肝穿活檢。

2、CT掃描 晚期血吸蟲病患者肝包膜與肝內門靜脈區常有鈣化現象CT掃描可顯示:肝包膜增厚鈣化等特異圖象。重度肝纖維化可表現為龜背樣圖象。

診斷

1、流行病史 有血吸蟲疫水接觸史是診斷的必要條件,應仔細追問。

2、臨床特點 具有急性或慢性、晚期血吸蟲病的症状體征,如發熱、皮炎、蕁麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾大等。

3、實驗室檢查 結合寄生蟲學與免疫學檢查指標進行診斷。糞便檢出活卵或孵出毛蚴。一般糞便檢查的診斷方法有一定局限性。輕型患者排出蟲卵較少,而且間歇出現,需反覆多次檢查。晚期蟲並由於腸壁纖維化,蟲卵不遺從腸壁中排出,故陽性率低。免疫學方法特異性、敏感性較高,血液循環抗原檢測陽性均提示體內有活的成蟲寄生。其他血清免疫陽性均表示患者已感染過蟲。但應注意假陽性與假陰性。  

治療方案

(一)病原治療: 動物及臨床實驗證明吡喹酮的毒性小、療效好、給藥方法、適應證廣,可用於各期各型血吸蟲病患者。

1、原理 吡喹酮對血吸蟲各個發育階段均有不同程度的殺蟲效果。對成蟲和重提有興奮、攣縮,影響其蛋白和糖代謝的作用,使重提皮層呈空泡變性等,以達到殺滅成蟲的作用,對發育陳述的有亂有效,含毛蚴的蟲論治理後呈空泡樣變性,對尾蚴維有強殺傷作用,作用相當於成蟲的數百倍。 吡喹酮口服後迅速吸收,1—2h後達血藥峰值。經肝代謝,主要分解成羥基代謝產物,們經濃度較外周血高數至數十倍以上,主要分布在肝,其次為腎、肺、腦、垂體等。半衰期為1—1.5h。80%藥物於4d內以代謝產物形式由腎排出,其中90%是在24h內排出的及

2、毒副反應 吡喹酮毒性較低,治理量對人心血管神經造血系統及千分腎功能無明顯影響,無致畸、致癌變發生。 主要不良反應一般於用藥後0.5—1h出現,不需處理,數小時內便消失。少數出新心臟早搏。偶有室上性心動過速房顫等,心電圖可見短暫的T波改變,ST段壓低等,神經肌肉反應頭昏,頭痛乏力較常見。消化道反應輕微可有輕度腹痛與噁心,偶有食慾減退、嘔吐等。少數病人可見胸悶、心悸、黃疸。

3、用法和療效

①急性血吸蟲病:總量按10mg/kg,6d分次服完,其中50%必須在前兩日服完,體重超過60kg者仍按60kg計;

②慢性血吸蟲病:成深總量按60mg/kg,2d內分4次服完兒童體重在30kg以內者總量可按70mg/kg,30kg以上者與成人相同劑量;

③晚期血吸蟲病:一般總量可按40mg—60mg/kg,2d分次服完,每日量分—3次服。年老、體弱、有別法正者可總量60mg/kg,3d內分次服完。感染嚴重者可總量90mg/kg,分d內服完;

④預防性服藥:間接血凝試驗陽性率占單位總人數25%以上時,對該單位人群應行預防性服藥,在下疫水前1—2h和接觸疫水後4-5周內,每次服藥總量按40mg/kg,1d內一次頓服或分2次服完。 吡喹酮正規治療後,3-6個月糞檢蟲卵陰轉率達到85% ,蟲卵孵化陰率90%—100%。血清免疫診斷轉陰時間有時需1—3年。

(二)對症治療

1、急性期血吸蟲病 高熱、中毒症状嚴重者給以補液、保證水和電解質平衡,加快營養及全身支持療法。合併其他寄生蟲者應先驅蟲治療,合併傷寒、菌痢、敗血症、言者均應先抗感染後用吡喹酮治療。

2、慢性和晚期血吸蟲病 除一般治療外,應及時治療併發症,改善體制,加強營養,巨脾、門脈高壓、上消化道出血等患者可選擇適當時機考慮手術治療。有侏儒症時可短期、間隙、銷量給以性激素甲狀腺製劑。  

疾病預防

1、控制傳染源 在流行區每年對病人、病畜堅決普查普治。

2、切斷傳播途徑 消滅釘螺是預防本病的關鍵。糞便須經無害處理後方可使用。保護水源、改善用水。

3、保護易感人群 嚴禁在疫水中游泳、戲水。接觸疫水時應穿著防護衣褲和使用防尾蚴劑等。  

用藥安全

1、控制傳染源 在流行區,對病人進行普查和同步治療。一般慢性患者可採用單劑吡喹酮治療,可使人群感染率顯著下降。耕牛可用硝硫氰胺(2%混懸液)一次靜脈注射,水牛劑量為1、5mg/kg,黃牛劑量為2mg/kg,治癒率可達98%以上。

2、消滅釘螺是控制血吸蟲病的重要措施。在水網地區可採取改造釘螺孳生環境的物理滅螺法,如土埋法等。在湖沼地區可採用墾種、築壩的方法,在居民點周圍建立防螺帶等。還可結合水利、水產養殖水淹滅螺,適用於湖沼地區和山區。化學滅螺可結合物理滅螺進行,採用氯硝柳胺等藥物,該藥對皮膚無刺激,對人畜毒性低,不損害農作物,但對水生動物毒性大,故不可在魚塘內施藥。氯硝柳胺殺螺效力大,持效長,但作用緩慢,對螺卵、尾蚴也有殺滅作用。

3、糞便管理與保護水源 糞便須經無害化處理後方可使用。如採用糞尿1∶5混合後密封、沉澱發酵,夏季貯存3~5天,冬季7~10天,可殺死蟲卵。農村應推廣應用沼氣池。對家畜的糞便亦應加管理。在流行區提倡用井水,或將河水貯存3天,必要時每擔水加漂白粉1g或漂白粉精1片,15分鐘後即可安全使用。

4、保護易感人群 加強衛生宣教、改變接觸疫水的行為。接觸疫水的頻度與居民的文化水平、生活習慣密切相關。嚴禁兒童在河水中戲水游泳。因收割、捕撈、打湖草等不能避免接觸疫水時,應採取個人防護措施,可使用防護用具阻止尾蚴侵入人體,經常下水、接觸疫水面積大的人,宜穿經1%氯硝柳胺鹼性溶液浸染的衣、褲、襪,戴手套等,可防尾蚴感染。經浸漬的衣服,連續使用半年以上,仍有防護作用。

5、口服藥物預防 於感染季節,對重流行區特定人群實施蒿甲醚口服預防(劑量為每次mg/kg,每半月一次,共4次),證實可降低血吸蟲感染率和減輕感染度,並可能防止急性血吸蟲病的發生。

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