結核

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結核病(Tuberculosis)俗稱癆病,是由結核桿菌引起的全身性傳染性疾病。一年四季都可以發病,15歲到35歲的青少年是結核病的高發峰年齡。潛伏期4~8周。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結核患者。

人體除毛髮外幾乎全身所有組織都可以感染結核病,如腸結核骨結核淋巴結核等。但由於結核病主要經呼吸道進行傳播,因此肺結核的感染率比其他器官高,占人體結核病的首位。早期無明顯症状,病情發展後可有全身症状疲乏食欲不振消瘦低熱等,還有病變器官的局部症状。結核菌侵入人體後具有向全身臟器的擴散性和在組織中的長期潛伏性。結核病常在人體抵抗力低下時發病或複發。結核病的病理以結核結節滲出浸潤、乾酪壞死空洞形成的混合存在為特徵。

全球現有6億人,即全球人口的十分之一,感染有結核桿菌。大多數的受感染者沒有病症,稱為潛伏結核感染(latent TB infection),但其中約5-10%的潛伏感染者會發展至活動性結核;若無適當治療,一個活動病例平均每年可使10-15人新受感染,病例本人的死亡率則超過50%。若潛伏感染者同時罹患免疫抑制,如愛滋病,每年就有10%的病發機率。2005年全球有880萬新髮結核病例,160萬結核死亡病例。大多數結核病例在發展中國家,其中非洲的人均發病率最高,在28%;但半數以上的病例在6個亞洲國家:印度、中國、印度尼西亞、孟加拉、巴基斯坦、菲律賓(以上依照總病例數排序;若依人均發病率排序,則為菲、印尼、孟、巴、印、中)。在撒哈拉以南非洲及某些已發展國家,患結核病的人數有上升趨勢,因為不少人的免疫系統因抑制免疫力藥物、物質濫用或愛滋病而受損。

結核病是危害人類健康歷史久遠的慢性傳染病。遠在6000年前埋葬的屍體──埃及出土的「木乃伊」,就有結核病的病理改變;中國在2100年前埋葬的屍體──湖南長沙馬王堆漢墓發掘出的女屍也發現左肺上部和左肺門有結核病的鈣化灶。結核病在歷史上是患病率病死率最高的疾病之一,曾有過「白色瘟疫」之稱。

近年來,由於不少國家對結核病的忽視,減少了財政投入、再加上人口的增長、流動人口的增加、愛滋病毒感染的傳播。使結核病流行下降緩慢,有的國家和地區還有所回升。所以,世界衛生組織於1993年宣布"全球結核病緊急狀態",確定每年3月24日為"世界防治結核病日" 。

目錄

細菌學

結核桿菌

結核分枝桿菌為細長、微彎的桿菌,長約1~4μm ,寬約 0.3~0.5μm,無芽胞莢膜鞭毛,故不能運動。革蘭氏染色呈弱陽性,屬於放線菌目。菌體無蠟質類膜,但其高脂類含量形成抗酸染色特性。引起人類患病的致病菌為人型及牛型結核菌,以人型占多數約為95%,而牛型結核菌僅佔4~5%。這兩種結核桿菌為專性需氧菌(必須在有氧氣的條件下生存),在無氧條件下不生長,但能長時間存活。煙酸試驗陽性是人型結核桿菌與其他分枝桿菌之間的重要區別點。

結核病由分枝桿菌(主要是結核分枝桿菌[Mycobacterium tuberculosis],又稱「結核桿菌」[tubercle bacillus])導致。結核通常感染並破壞肺(稱「肺結核」,又稱「肺癆」)以及淋巴系統(稱「結核性淋巴病變」,又稱「淋巴結核」),但其它器官如中樞神經系統循環系統泌尿系統骨骼關節、甚至皮膚亦可受感染(如感染腦部可引致「結核性腦膜炎」)。其他的分枝桿菌,如牛分枝桿菌(Mycobacterium bovis)、非洲分枝桿菌(Mycobacterium africanum)、卡氏分枝桿菌(Mycobacterium canetti)、田鼠分枝桿菌(Mycobacterium microti)亦可引起結核,但通常不感染健康成人。

症状

人體感染結核桿菌後不一定發病,僅於抵抗力低下時方始發病。 本病病理特點是結核結節乾酪樣壞死,易形成空洞。除少數可急起發病外,臨床上多呈慢性過程。 肺結核早期或輕度肺結核,可無任何症状或症状輕微而被忽視,若病變處於活動進展階段時, 可出現以下症状:

肺結核

常有慢性全身症状如低熱、疲乏、厭食、消瘦、盜汗等。女性可出現月經不調慢性咳嗽、咯痰、胸痛咯血。有些病人出現急性症状,如發熱寒戰、胸痛、肌痛。有的病人以咯血為首發症狀,但應注意有些病變進展到相當廣泛的病人而無自覺症状。在原發感染後可出現胸膜炎。肺結核病的體征如各種呼吸音的改變以及囉音的出現都是非特殊性體征,不具診斷意義。

肺外結核的全身症状有體重減輕、疲乏、不適、發熱及出汗等。局部症状則依所侵犯部位而有所不同。

泌尿生殖器結核

腎結核腎乳頭潰瘍開始,以後破潰到腎盂並播散到輸尿管膀胱。早期無症状或症状很輕。累及膀胱時出現尿頻尿急尿痛。終末性血尿常為早期症状,病變累及輸尿管可引起輸尿管阻塞及腎破壞。男性患者病變可波及到前列腺精囊和付睾;女性可累及卵巢輸卵管子宮

骨、關節結核

胸、腰椎結核可有局部疼痛、脊椎變形,脊柱運動受限,出現膿腫截癱腰椎部冷膿腫可在腹股溝處形成疝氣樣腫物。疼痛與病變範圍相比較輕,但常可引起神經根的刺激,椎體可發生壓縮性塌陷。髖骨結核可有疼痛、跛行、膝關節腫脹。

胸壁冷膿腫,是肋骨周圍膿腫,由胸膜乾酪病灶引起胸膜淋巴結炎,波及胸部軟組織而發病。可有胸壁腫脹局部壓痛,侵及皮膚時可形成瘺管。

喉結核

化學治療以前的重症肺結核病人多合併喉結核,病菌侵入會厭,影響會厭壁則出現咽下痛。吞咽困難。累及聲帶則出現聲音嘶啞

支氣管內膜結核

可有刺激性咳嗽、呼吸困難哮喘、咯血,若支氣管腔阻塞,則發生肺不張

頸部淋巴結結核

是常見的肺外結核病,淋巴結腫大、乾酪化可形成潰瘍瘺孔型。淋巴結可呈單個腫脹也可融合在一起,腫大淋巴結上方皮膚不紅不痛,壓迫時可有疼痛。形成膿腫時有波動感,呈彈性硬度。

腸結核

肺結核化學治療前約 1/2患者合併腸結核,可有腹瀉便秘或交替性便秘、腹痛、嚴重食欲不振、消瘦、貧血、發熱等。

肛門周圍膿腫和痔瘺

直腸粘膜形成結核性潰瘍而累及直腸周圍深部組織形成的膿腫,自潰後形成痔瘺,多因續發感染而使症状加重,局部紅腫、疼痛,也有惡寒高熱

結核性胸膜炎

發熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等。高熱、胸痛為最明顯症状,患側吸氣時疼痛加重。

結核性腹膜炎

發病多緩慢,症状不明顯,多呈微熱,但也有高熱者。腹部膨隆而輕度疼痛。回盲部和臍周多有壓痛。滲出型有腹水征;結節型因有大量纖維素滲出可引起腸系膜粘連,腹內有包塊形成。

結核性腦膜炎

乳幼兒由原髮結核的早期血行播散引起者潛伏期短,有頭痛、食欲不振、倦怠、精神呆板,以後可突然發熱、頭痛、嘔吐、對光及聲音易興奮、腦壓高,可有痙攣發作。頸部強直腱反射亢進,劃足底試驗、劃外踝試驗、屈髖伸膝試驗、屈頸試驗等可陽性,意識由模糊進入昏迷

診斷

病史

肺結核是呼吸道傳染病,與排菌病人的密切接觸對感染及發病有重要關係,故要了解與開放性病人的接觸病史。了解有無發生過結節性紅斑,結核風濕關節炎、泡性角膜結膜炎史。胸膜炎、周圍淋巴結結核肛瘺等。有無使用腎上腺皮質激素糖尿病史等。

結核菌的塗片和培養檢查

利用痰或分泌物(膿)、滲出液進行塗片檢查可提供結核桿菌存在的依據,目前多採用齊爾-內爾森二氏抗酸染色法。結核菌的數量在10000/ml可為陽性,若細菌數量少於此量則呈陰性。還可利用合成培養基,因結核菌繁殖緩慢需要4~8周方能獲得結果。目前多用勒文斯坦-延森二氏改良培養基。培養出結核菌應進行煙酸試驗及過氧化氫酶試驗,陽性者可與其他非典型抗菌桿菌相區別。

X射線檢查

利用胸部X射線檢查,可了解肺部損害情況。此外,骨、關節結核病 X射線照片對診斷也有重要意義,泌尿生殖器結核病時的上行性及逆行性腎盂造影、腸結核的胃腸鋇劑造影也是診斷這些疾病的重要手段。

結核菌素試驗

此檢測系是否受過結核菌感染的指標。已受過感染者則多呈陽性,未受過感染者則多為陰性。近來用結核菌素試驗判斷結核病的活動程度有一定參考價值。方法是使用舊結核菌素 (OT)1:2000倍0.1ml(5TU)或 PPDRT-230.1ml(結核菌純蛋白衍化物)3TU注射於左前臂屈側中央,經48~72小時後測量硬結直徑(不是發紅直徑)。但應注意對結核菌素試驗反應,會因受測者當時的免疫狀態而有所不同。如病毒感染、癌、結節病、應用免疫抑制劑、嚴重感染以及皮質激素治療、變態反應前期(感染後2~8周,尚未完成細胞免疫時),可呈現暫時性陰性結果。

結核病的分類

結核病分為五類

  1. 原發性肺結核(代號--Ⅰ),包括原發性肺結核症候群胸內淋巴結核
  2. 行播散型肺結核(代號--Ⅱ),包括急性粟粒性亞急性慢性血行播散型肺結核
  3. 繼髮型肺結核(代號--Ⅲ),是肺結核病中的一個主要類型,病變可以含有增殖、浸潤、乾酪以及空洞等不同的病理改變;
  4. 結核性胸膜炎(代號--Ⅳ),包括結核性乾性胸膜炎滲出性胸膜炎結核性膿胸
  5. 其他肺外結核(代號--Ⅴ),按部位及臟器命名,如骨結核結核性腦膜炎腎結核等。

發病機理

結核菌侵入人體引起原發感染,由於人體會產生細胞免疫,又有先天免疫力,僅有5%的感染者發生結核病,其餘的95%僅表現為結核菌素試驗陽轉而不發病。

結核桿菌侵入人體的途徑:①呼吸道感染最為多見。通過排菌病人咳嗽時噴射到空氣中的「微滴核」傳染,排菌的肺結核病人在高聲說話、咳嗽或噴嚏時噴射出來的微滴直徑僅 1~10μm,若與病人距離在1m以內,可直接吸入微滴或吸入在空氣中懸浮的微滴,吸入這樣大小的微滴,可超越呼吸道的粘液纖毛防禦進入肺泡,發生通過肺的感染。由於吸入空氣容量的分布,細菌開始繁殖的部位在下肺野,可有肺門縱隔淋巴結腫大。②消化道感染。飲用未經消毒含有牛型結核菌的牛奶後會發生腸系膜淋巴結腫大。③扁桃體感染。結核菌進入扁桃體,使頜下淋巴結腫大。④接觸感染。多為病理解剖工作者工作時的手部損傷而發生,使感染部位相對應的淋巴結腫大

結核菌一旦到達肺泡、腸道粘膜上皮、扁桃體內等處,即停留在這些部位,並以15小時增殖一次的速度慢慢繁殖。經過3~7周,在人體產生細胞免疫反應過程中,結核菌可通過淋巴道進入所屬淋巴結。然後經過胸導管進入血液循環。結核菌在人體引起特異反應的 T淋巴細胞數量尚未足以控制感染進展前已播散在受感染者全身,為以後肺內及肺外發生結核病奠定了基礎。若沒有足夠的免疫反應,則血流性播散將導致血行播散性結核的發生。這種感染過程最終由特殊反應的致敏淋巴細胞巨噬細胞帶到感染部位而得到控制。巨噬細胞吞噬了細菌,但結核菌在巨噬細胞體內仍然存活並繼續繁殖。多數受感染者的防禦功能可以控制感染的進一步播散,使受感染者與結核菌處於平衡狀態。有些結核菌在病灶癒合過程中慢慢被消滅,但大部分結核菌仍以潛伏狀態存活下來。

大約5%被感染的病人不能控制最初的感染,另外有5%的病人雖然經受住了最初感染的侵襲,但後來由於免疫功能下降而失去了控制感染的能力,使潛伏結核菌再繁殖而發病。

絕大多數肺外結核都是在原發肺部感染時經淋巴、血液循環播散所致,結核桿菌在原發過程中,通過菌血症而使結核菌沉落在全身各器官及體腔。這種原發感染一般均無臨床症状,細菌引起極輕微的組織反應,在出現遲延型過敏反應(結核菌素試驗陽性)即細胞介導免疫現象時,可以形成一種使細菌消滅的肉芽腫性炎症反應。然而,還有一些細菌繼續長期地存活,以後可恢復活力,而出現明顯的結核病。

結核桿菌為需氧菌,在氧供應充足的部位如肺尖腎皮質骨骺端和腦膜等處易繁殖。

病理

結核菌侵入組織引起的反應,取決於菌的數量、毒力和個體的變態反應免疫狀態。

結核菌素反應陽性(已獲得過原發感染者)再吸入結核菌後組織發生過敏反應的毛細血管擴張充血血管血漿滲出及白細胞游出,組織水腫,在靠近結核菌的附近出現白細胞浸潤。之後白細胞浸潤為吞噬細胞淋巴細胞所代替,吞噬細胞吞噬大量結核菌而隨之死亡,此為滲出性反應。滲出性反應中心,結核菌與吞噬細胞持續進行鬥爭,細胞與周邊組織一起陷入壞死,但不液化,形成乾酪樣凝固性壞死,即乾酪變性。乾酪病灶形成了不適應結核菌發育的環境,結核桿菌在其中以冬眠狀態長期存在。這種乾酪壞死灶,由於某些原因受到大量多核白細胞浸潤,得到充分溶解酶,酶與抑制酶的因素(結核菌的脂質及吞噬細胞在變性過程中產生的細胞內脂質等)間的平衡被打破,酶的作用加強,凝固壞死開始分解,血漿滲出,轉變為不含水分的液化物質,即液化融解。局部的吞噬細胞和淋巴細胞受到抗原刺激活化,腫大形成類上皮細胞的大型細胞。類上皮細胞融合可形成多核的郎漢斯氏細胞,類上皮細胞圍繞乾酪化,形成層狀排列,即肉芽腫,使病灶局限化。不久在細胞周圍出現網狀纖維變為膠原纖維,與其外圍的非特異膠原纖維合併形成結締組織被膜,即增殖期。隨著病變的穩定和陳舊化,包圍乾酪病灶的纖維層開始收縮,中央乾酪區失去水分逐漸減小,外圍膠原纖維粗大緻密,收縮形成纖維瘢痕組織,甚至可形成鈣化。結核病灶是以上滲出、液化、空洞形成、增殖、硬結纖維化、鈣化等不同成分的混合病灶。在病變進展時期以滲出、液化、空洞、播散佔主導地位,病變好轉則硬結、纖維化佔主導地位。

結核病的傳染性

不是所有類型的結核病都具有傳染性。也不是任何一個結核病人在其患病期間的住何時候都具有傳染性。 肺結核病中的一些類型常常具有傳染性,而肺外結核病(如骨結核病、腦膜結核等)則不具有傳染性。有痰塗片抗酸桿菌陽性的肺結核病人才具有傳染性,才是結核病的傳染源。在肺結核病變中或空洞中,存在大量繁殖的結核菌。這些結核菌隨著被破壞的肺組織和痰液,通過細支氣管支氣管大氣管排出體外。含有大量結核菌的痰液,通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經鼻腔和口腔噴出體外,在空氣中形成氣霧(或稱為飛沫),較大的飛沫很快落在地面,而較小的飛沫很快蒸發成為含有結核菌的'微滴核',並長時間懸浮在空氣中。如果空氣不流通,含菌的微滴核被健康人吸入肺泡,就可能引起感染。由此看來,傳染性的大小和傳染源病人的病情嚴重性、排菌量的多少、咳嗽的頻度、病人居住房子的通風情況及接觸者的密切程度及抵抗力有關。以上稱為'咳嗽傳染',是經科學試驗證的,是最主要的傳播方式。也有可能通過隨地吐痰形成的'塵埃傳染',但這是次要的傳播方式。

但當病人治癒了,就不再成為傳染源。衡量和判斷病人是否具有傳染性最簡便和可靠的方法就是對病人的痰液作塗片染色,進行顯微鏡檢查。如塗片檢查發現抗酸桿菌陽性,則認為具有傳染性,或稱為'傳染源'。傳染性肺結核傳染性最強的時間是在發現及治療之前。所以應當重視早期發現和正確、及時治療傳染源。

結核病還是一種人畜共患傳染病。

愛滋病和結核

愛滋病容易繼髮結核菌或非結核分枝桿菌感染,有些已開發國家結核病疫情原已顯著下降,但由於愛滋病的流行,卡氏肺孢子蟲巨細胞病毒感染以及結核病患者有所增多。而發展中國家在人體免疫缺陷病毒(HIV)感染及愛滋病患者中,主要併發症是結核菌感染,常見的是原有的陳舊性結核病灶復烯(內源性複發)。同時患有肺結核與愛滋病,其診斷困難,療效差,病死率高。

中國

中國是世界上22個結核病高負擔國家之一,中國三分之一左右的人口已感染了結核桿菌,受感染人數超過4億。中國現有肺結核病人約500萬,主要集中在25歲及以上人群;其中塗陽肺結核病人150萬;每年約有13萬人死於結核病,死亡平均年齡為55.2歲。 據研究,受結核菌感染的人群中,10%的人會發展為結核病。如果我們不採取有效的控制措施,在未來的10年,中國可能有近5000萬的感染者發生結核病。

結核病的發生和發展

結核病的發生和發展 :核菌首次侵入人體主要是通過呼吸道進入肺泡並在此繁殖,稱為"原發感染"。原發感染處形成原發病灶,結核菌從原發病灶中沿淋巴管進入到血流中,叫做"血行播散" 。結核菌通過血行播散進入各臟器中,有的立即發病,發生嚴重的粟粒型結核病結核性腦膜炎。有的結核菌潛伏在各種器官內,待機體免疫力下降時發病,稱為"繼髮結核病",也叫"內源性發病" 。    但是,近年來證實,如果多次、大量感染結核菌,也能形成"外源性發病" 。所以,積極發現並治癒傳染源,減少結核菌傳播的機會;經常保持室內通風換氣;保持健康的身體、增強免疫力、新生兒要接種卡介苗。就可以減少感染和發病的機會。

結核病的基本病理變化

  1. 滲出為主病變 出現於結核性炎症的早期或機體抵抗力低下,菌量多,毒力強或變態反應強時,主要表現為漿液性或漿液纖維素性炎。病變早期以中性粒細胞侵潤,後被巨噬細胞取代。
  2. 增生為主病變 菌少,毒低或免疫反應強,以增生為主,形成結核結節。結核結節是由上皮樣細胞朗格漢斯巨細胞、加上外周局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的成纖維細胞構成。典型者結節中央有乾酪樣壞死
  3. 壞死為主的病變 菌多,毒強,以滲出或增生為主的病變可繼發乾酪樣壞死(結核壞死灶由於含脂質多呈黃色、均勻細膩、質地較實、狀如乳酪)。

復旦大學內科學視頻:肺結核

治療

對發現的病人要早期開始治療,合理地聯合用藥,劑量要適宜,並達到要求的時間,可使病人治癒而很少複發,病人治療後結核菌也不會產生耐藥性

化學療法

參看:抗結核藥物治療
用化學和生物製劑的抗結核藥物治療又稱化學療法,是現代結核病最主要的治療方法。其它治療方法均為輔助治療。化療是控制結核病傳播的唯一有效方法,是控制結核病流行的最主要武器。化學藥物目前常用的殺菌藥為利福平(定)、異煙肼滅菌藥為吡嗪醯胺鏈黴素抑菌藥為乙胺丁醇、對氨柳酸鈉氨硫脲;乙(丙)硫異煙胺環絲氨酸卡那黴素捲曲黴素等只在有耐藥的病人時使用。

中國目前結防規劃採用的是直接觀察下的短程督導化療。服藥方法是隔日服藥。短程督導化療分為兩個階段:強化期和繼續期。強化期為殺菌階段,即在治療開始時的2-3個月,聯合應用4-5種抗結核藥,以便在短時間內儘快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌,減少耐藥菌的產生。繼續期為鞏固治療階段,即在強化期之後的4-6個月內,繼續消滅殘留的結核菌,並減少和避免複發機會。

目前廣泛應用的抗結核藥物有異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪醯胺(Z)、乙胺丁醇(E)、和鏈黴素(S)。在強化期幾乎全部被採用,而在繼續期則選擇其中的2-3種藥物。治療過程中的服藥方法都採用隔日服藥,以便於督導化療的實施,使病人能全程,不間斷地服藥,以提高治癒率。

現在以利福平為代表的治療結核病的藥物更臻完善,只要人們能夠提高對結核病認識,及時發現,正規治療,其療效可達95%-100%.

長程療法

強化階段利用鏈黴素、異煙肼、對氨柳酸或鏈黴素、異煙肼、乙胺丁醇三藥進行治療,2~3個月後達鞏固階段,繼續使用異煙肼和對氨柳酸或異煙肼和乙胺丁醇治療到一年或一年半。

短程療法

強化階段利用利福平、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、異煙肼四種藥物治療2~3個月後達鞏固階段,繼續使用利福平、乙胺丁醇或利福平、異煙肼治療到滿6~9個月後停藥。肺外結核如結核性腦膜炎、腎結核時短程療法可以延長用藥到一年。

治療中應注意的問題

  

預防

卡介苗接種

卡介苗的接種對於預防細胞免疫不全的嬰兒及兒童發生血行性播散性肺結核──粟粒性結核及結核性腦膜炎具有明顯作用。嚴格執行卡介苗接種制度對於減少嬰兒、兒童發生肺結核及肺外結核病有肯定作用。

結核病人接觸者預防

肺結核病人要遵醫囑全程規則地服藥,一般經正規治療2周後傳染性下降95%. 結核病人接觸者可到結核病定診單位進行檢查,排除一下患病的可能。同時做好以下幾點預防措施:

藥物預防

結核菌素試驗強陽性者(+ + + +)、與開放性結核病人接觸者、矽肺病人、腎病血液透析病人、糖尿病病人、長期服用腎上腺皮質激素病人,為了消滅較為活動的休眠結核菌,可用異煙肼口服(成人1mg/kg,兒童10mg/kg),連用1年,以減少結核病複發的機會。

藥物預防的目的

 藥物預防的目的,主要是對那些已經感染結核菌並有較高發病可能的人進行預防性服藥以減少結核病的發生。因為健康人受到結核菌感染後不一定發病,是否發病主要受到兩種因素的影響:即感染結核菌毒力的大小和身體抵抗力的強弱。結核菌毒力強而抵抗力低則容易發生結核病,反之則暫時不發病,而在身體抵抗力明顯下降時才可能發病,人體感染結核菌後一生中發生結核病的機率大約10%左右。

藥物預防的對象

  藥物預防的對象主要有:

中醫

結核,病名。指核樣腫物生於皮里膜外者。《備急千金要方》卷二十三有:「此症生於皮里膜外,結為果核,堅而不痛」。該病因風火氣鬱,或濕痰凝結而致。初起推之可動,久則推之難移,多不作膿。若因風火氣鬱結聚,初起伴有寒熱者,宜用荊防敗毒散解表,繼服連翹解毒飲;如濕痰凝結氣鬱者,可行氣化痰,用五香流氣飲或千金指迷丸。本病相當於急、慢性淋巴結炎,或淋巴結核及部分皮下腫物等病。

參看

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