家庭診療/結核病

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結核病是由空氣傳播結核分枝桿菌、牛型分枝桿菌或非洲分枝桿菌引起的，一種傳染性具潛在致命的感染。

結核病最常見是由結核分枝桿菌引起的疾病，但偶由牛型分枝桿菌和非洲分枝桿菌引起。雖然其他分枝桿菌引起的疾病酷似結核病，但這些感染不具傳染性，且多數對抗結核非常有效的藥物反應很差。

從古代人們已經接觸結核病，結核病在歐洲工業革命時期，城市人口普遍擁擠的情況下已成為一個主要的災難，在全部死亡人口中佔30％以上死於結核。隨著40年代鏈黴素發明，50年代發明了異煙肼，60年代有了乙胺丁醇，70年代發展了利福平。抗結核病的鬥爭似乎取得了勝利。然而，80年代中期在美國的病例數又開始再次增多。愛滋病與很多城市人口擁擠，衛生設施很差，無家可歸的遊民和監獄的犯人攪在一起，再次使結核病成為一個嚴重的公共衛生問題。這個問題在結核菌的某些株已成為對現有治療抗生素耐藥的情況下特別令人擔憂。況且，在美國，結核病正在開始再次被稱做一種流行病。

結核病在老年人更常見，美國1995年報導23,000個病例，約28％的病人年齡超過65歲。為什麼更多的病例為老年人，有3個基本理由：（1）當結核病成為常見病後很多老年人被感染；（2）高齡可以降低人體免疫系統的能力，能使休眠靜止的結核菌再度活躍；（3）在慢性疾病療養機構的老年人更容易密切接觸另一些有危險感染結核病的老年人。

本病黑人較白人更常見，部分原因為黑人是更多在貧困條件下生活。部分是由於結核病已經是擴散很廣的疾病。數千年來，結核病在歐洲曾奪去很多人的生命，而歐洲最早的人群是白人，那些產生對結核病更能耐受的白人傾向於存活下來，並繁衍其後代，並將其耐受結核病的基因傳給他們的後代。相反，美洲黑人的祖先在到達美洲後首次才遇到結核，能給予他們發展耐結核的基因並傳給其子孫後代的時間較短。

結核病是如何發生的

在今天的美國，結核病完全是吸入戶內污染結核分枝桿菌的空氣而傳染。空氣的污染要求活動性結核患者必須咳出結核菌，並在空氣中存留數小時。然而一個胎兒可以在出生前或出生時由吸入或吞入感染性羊水染上結核病，一個嬰兒亦可在生後吸入含有感染飛沫的空氣而患結核（見新生兒和嬰兒感染）。在發展中國家，兒童可以由另外的引起結核病的分枝桿菌感染。這種病原菌稱牛型結核分枝桿菌，可以由未消毒的牛奶傳染。

受結核病感染的人的免疫系統常常破壞結核桿菌或在感染部位將其封閉起來。事實上，約90％～95％的結核感染封閉而從未引起注意。然而，有時細菌未被破壞而仍以休眠狀態在作為清掃工的白細胞裡面（稱吞噬細胞）存在很多年。約80％的結核感染是由休眠菌的活躍引起。

生活在由最初感染留下的瘢痕中的細菌——常在一側或雙側肺上部——可以開始繁殖，當人的免疫系統受損時如愛滋病，使用皮質類固醇，或高齡的人，休眠菌可發生活躍。在這種病例，感染是能危及生命的。

通常，感染結核病的人在1～2年內有5％的機會發展為活動性感染。結核病的進展在人與人之間有很大的差異，取決於如種族這樣的因素。例如，在黑人和美洲土著人中結核病往往進展較白人更快。然而，進展的速度有賴於特別是人體免疫系統的強度。例如在愛滋病患者，活動性結核病的進展的發生要大很多倍，且更快得多。愛滋病患者感染結核病，有50％的機會在2個月內進展為活動性結核。如果這種感染的細菌發展對抗生素的耐藥性，則此合併結核的愛滋病患者有50％在2個月內死亡。

活動性結核常從肺部開始（肺結核）。影響身體其他部分的結核（肺外結核）常來自肺結核，主要是通過血行播散。同肺一樣，這種播散的感染可以不引起疾病，但細菌可以是休眠狀態存在於小的瘢痕內。

症状和併發症

首先，感染結核病後患者可以僅感覺不舒服或出現咳嗽，並被認為是吸煙或新近患流感所致。咳嗽在早上可伴有小量綠色或黃色痰，在疾病進展時痰量常常增多。最後，痰可以帶血絲，但大量的咯血較少見。

最常見的症状之一是病人晚上醒時全身為冷汗浸透，甚至不得不更換睡衣及床單。這樣一種出汗是由一種不為病人覺察的低熱消退後引起的。

呼吸短促可以是在胸膜腔中存在空氣（氣胸）或液體（胸腔積液）的信號（見胸膜疾病）。約1/3的感染者的臨床表現是這種胸腔積液形式，在年輕成人中約95％的胸腔積液是由結核分枝桿菌的新近感染引起。診斷常常難於確定，但有經驗的醫生知道此種情況必須按結核病處理，並且約一半的感染者將進展為肺部或其他器官的顯性結核。

在新感染的結核病人中，結核菌從肺部病變處播散到引流相應肺部的淋巴結，如機體的自然防禦能控制這種感染，它就不再進展，細菌成為休眠狀態。然而，在兒童淋巴結可腫大和壓迫支氣管管道引起劇烈的咳嗽，並甚至可能引起肺萎陷。偶然，細菌隨淋巴管道擴散形成頸部成簇的淋巴結腫大，此種感染的淋巴結可以穿破皮膚潰破而溢出膿液。

結核病亦可累及身體肺以外的其他器官，稱為肺外結核。腎臟和骨骼大概是肺外結核最常見的部位。腎結核可以幾乎沒有症状，但感染可以破壞部分腎臟。然而感染可以擴散到膀胱，與其他膀胱感染不同，它亦可沒有多少症状。

男性患者，感染也可擴散到前列腺、貯精囊和副睾，在陰囊中產生一個包塊。女性患者結核病能在卵巢和輸卵管結疤引起不育。從卵巢，感染可擴散到腹膜（腹腔表面的膜）。這種情況稱為結核性腹膜炎，症状變化很大，從乏力和部位不定的上腹痛伴輕度觸痛到類似闌尾炎的劇烈上腹痛。

感染可以擴散到關節，引起結核性關節炎，關節多成為發炎和疼痛，最常受累的關節是人體負重的關節（髖和膝），但腕部、手和肘部的骨頭也可受累。

結核菌亦可感染皮膚、大腸和腎上腺。甚至曾有報導主動脈壁受染（人體主要的大動脈），引起其發生破裂。當結核菌擴散到心包（包繞心臟的膜性囊腔），心包擴張並積液，此種情況稱結核性心包炎。積液可以妨礙心臟排血的能力。主要症状包括發熱，頸靜脈充盈和呼吸短促。

結核感染侵入大腦底部（結核性腦膜炎）是極為危險的。在美國和其他已開發國家，結核性腦膜炎現在在老年人中最常見。在發展中國家，常見於從新生兒到5歲的嬰幼兒。結核性腦膜炎的症状包括發熱、持續性頭痛，噁心和嗜睡，能導致昏迷。頸常常發硬，以至下頜不能接觸到胸部。治療越被延遲，越容易發生難挽回的腦損傷。有時當一個結核性腦膜炎的患者病情好轉時，在大腦中常可留下一個腫瘤樣的包塊，稱為結核瘤。這種結核瘤可引起如肌肉軟弱，很像中風發作時的症状，並需要用外科手術來摘出。

在兒童細菌可感染脊柱（脊椎）和上、下肢長骨的末端。如脊椎骨受感染則發生疼痛。因為X線檢查病人的脊柱可以顯示正常，可能需要其他的診斷技術，如計算機斷層掃描或磁共振成像。如此種情況未予治療，可能有一二個脊椎萎陷而導致下肢癱瘓。

在發展中國家，結核桿菌可通過污染的牛奶傳播，在頸部或小腸淋巴結構成病灶。由於消化道粘膜對細菌有抵抗力，感染僅在有大量的結核菌長時間存留小腸或免疫系統受損時才發生。腸結核可不引起任何症状，但可以引起受染部位的組織異常增生，可以被誤診為癌症。

診斷

常常首先發現結核病的是以X線胸部檢查的異常作為診斷評價的依據。在X線片上，顯示出對比正常的暗背景出現不規則的白色區域，然而其他的感染和癌症能產生同樣的X線檢查結果。X線檢查可以顯示胸腔積液、甚至增大的心影（心包炎）。

結核病的診斷有賴於結核菌素皮膚試驗的結果和痰中檢查結核分枝桿菌。雖然結核菌素皮試是診斷結核病最有用的試驗之一，但它僅能表明在過去某一時間已經發生的一次結核菌感染，它無法揭示是否感染新近是活動的，或僅為在身體某處有活的結核菌存在。

結核菌素皮膚試驗是在皮內注射小量的結核菌蛋白衍生物，通常是在前臂。有時一種對照物質被注射於另一側前臂。對照物質是由對多數人有反應的如酵母或真菌的某些物質做成。約2天後檢查注射部位，腫脹和發紅表示一種陽性結果。如果一個人對對照物質沒有反應，可能為其免疫系統沒有適當的功能，在這種情況下，結核菌素皮試結果陰性亦可能是不正確的。有嚴重結核的人和免疫系統功能不全的人亦可能有假的陰性試驗結果。

為了確定診斷，醫生必須取得痰、感染體液或組織標本做實驗室分析。空針可用於從胸腔腹部、關節或心包獲得液體標本。一種小的外科手術稱為活體檢查可用於獲得感染組織的小塊標本。痰可以提供一個來自肺的適當標本。作為另一種替代方法，醫生也可以利用支氣管鏡觀察支氣管並獲取粘膜或肺組織標本。

脊髓吸管（腰椎穿刺針）可獲得脊髓液（腦脊液）標本，用以尋找一種覆蓋大腦和脊髓的膜的感染結核性腦膜炎的證據，這種液體標本被送到設備良好的實驗室去實行一種試驗稱為聚合酶鏈反應（PCR），雖然檢查結果可以很快得到，但醫生常在懷疑結核性腦膜炎時即開始用抗生素治療，目的是為了避免死亡和減少腦的損害。

腎結核的評價被認為較之肺結核更加困難。病人的尿標本能用於PCR試驗，但是也可能需要另外的試驗來測定結核在腎臟已經引起了什麼樣的損傷。例如，醫生可以用X線技術注射一種染料，此種染料在X線上顯示出腎的外形，並顯示由結核病引起的任何異常包塊和腔隙。偶爾，醫生將應用一根吸針獲取一個包塊的組織標本，將此標本放在顯微鏡下進行檢查，以幫助鑒別癌症和結核。

為了確定女性生殖系統的結核，醫生可以通過一個頂端有光源的管子檢查盆腔（腹腔鏡）。有時，本病亦可通過由子宮內刮取的標本在顯微鏡下檢查而確定。

在某些病例，需要從肝、淋巴結或骨髓獲得組織標本。雖然這樣的標本通常能通過針刺抽取獲得，而必要時亦可通過外科手術來獲得標本。

治療

抗生素常常能治癒甚至最嚴重的結核病患者。有5種抗生素可以應用，它們中的每一種都能殺死幾乎所有細菌。因為一個活動性肺結核感染常含有上億或更多的細菌，單獨給予任何一種藥總會留下一些能耐受這種藥的細菌。因此，總是至少將兩種作用機制不同的藥物同時給予，這樣聯合用藥就能實際上殺死全部細菌。治療必須在患者感到完全恢復後長時間繼續進行，因為長期用藥可以殺死生長緩慢的細菌，並減少複發的機會接近於零。

最常用的抗生素為異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鏈黴素和乙胺丁醇。前3種藥物可以被放在同一膠囊里。這樣減少了患者不得不每天要服的藥丸數量，亦保證患者能服用適當的藥物。

異煙肼、利福平和吡嗪醯胺能引起噁心和嘔吐，作為它們對肝臟影響的一種結果。當噁心、嘔吐出現時，藥物必須停止，直到肝功能檢查能夠進行。如果檢查結果顯示是對藥物之一的一種反應，通常能找到一種適當的替代藥物以完成治療。

乙胺丁醇開始即用相對較大的劑量以幫助迅速減少細菌的數量。此種劑量在2個月後應減少以避免對眼睛的有害副作用。鏈黴素是第一個發現的抗結核有效的藥物，但必須要注射給藥。雖然鏈黴素對晚期結核仍然是一種非常有效的藥物，但如果給予大劑量或連續給藥超過3個月，鏈黴素能影響人的平衡和聽力。

外科部分肺切除在今天多數病例不再需要，如果病人堅定地執行藥物診療計劃。然而有時需要外科手術來引流某處積聚的膿液和偶然地用以矯正由結核病引起的脊柱畸形。

預防

預防結核病有很多種方法，例如，一種殺菌性的紫外光被安置在患各種各樣疾病的病人不得不坐在一起若干小時的地方，如醫院的急診室候診處。這種紫外光殺死空氣中的細菌。

異煙肼給予發生結核有高度危險的人是非常有效的，這些人包括已與結核病患者密切接觸的人，如醫務工作者。其結核菌素皮膚試驗由陰性轉為陽性，但胸部X線檢查沒有發現疾病。這種情況提示有新近的感染但未充分發展，由每日服用異煙肼6～9個月能夠治癒這種感染。研究已經顯示，約10％的新近感染的人，如不給予治療，無論何種年齡將發展為結核病。

預防性治療的益處在對結核菌素皮膚試驗有反應的25歲以下的人是很明顯的，因為這是一個很好的機會，在感染確立之前，一個近的感染是能容易治癒的。預防治療對25歲以上的成人的益處難於顯示出來。其用抗生素髮生中毒的危險可能會大於其發展成結核病的危險。除了當皮試反應結果更像是一次近的感染。

結核菌皮膚試驗陽性的人和已被人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的人具有非常高的危險發生活動性感染，因此，異煙肼被給予可能長的時間以預防結核病的發生。有HIV感染的人對結核菌素皮試沒有反應，但他與活動性結核病患者接觸有明顯危險，也可給予異煙肼。這種預防性治療在結核菌感染確立之前在消除結核桿菌是有效的。

正在接受治療的肺結核患者不需要隔離超過數日，因為藥物降低傳染性顯效很快。然而，有咳嗽的患者和缺乏正規服藥的患者可能需要較長的隔離，以免其擴散疾病。病人常在藥物治療10～14天之後不再有傳染性。然而，如果結核病人與高危人群一起工作，如愛滋病患者，或年幼兒童，醫生可以要求其反覆化驗痰標本，以確定其何時不再存在傳播疾病的危險。

在發展中國家，一種被稱為卡介苗（BCG）的疫苗被廣泛用於預防結核分枝桿菌感染。對它的價值尚存在認識分歧，並且它僅被用在感染結核病的可能性非常高的那些國家。