瘧疾

跳轉到: 導航, 搜索
蚊蟲傳染

瘧疾(讀音:nüè ji,英文:Malaria)俗稱打擺子,是一種經按蚊叮咬而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。中醫稱「正瘧」、溫瘧。 臨床以周期性寒戰發熱頭痛、出汗和貧血脾腫大為特徵。兒童發病率高,大都於夏秋季節流行。瘧原蟲寄生於人體所引起的傳染病。經瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現為周期性規律發作,全身發冷、發熱、多汗,長期多次發作後,可引起貧血和脾腫大。瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病,於夏秋季發病較多。在熱帶及亞熱帶地區一年四季都可以發病,並且容易流行。

目錄

症状

典型的瘧疾多呈周期性發作,表現為間歇性寒熱發作。一般在發作時先有明顯的寒戰,全身發抖,面色蒼白口唇發紺,寒戰持續約10分鐘至2小時,接著體溫迅速上升,常達40℃或更高,面色潮紅,皮膚乾熱,煩躁不安高熱持續約2~6小時後,全身大汗淋漓,大汗後體溫降至正常或正常以下。經過一段間歇期後,又開始重複上述間歇性定時寒戰、高熱發作。

嬰幼兒瘧疾發熱多不規則,可表現為持續高熱或體溫忽高忽低,在發熱前可以沒有寒戰表現,或僅有四肢發涼、面色蒼白等症状。嬰幼兒瘧疾高熱時往往容易發生驚厥

治療瘧疾應採用抗瘧原蟲藥物,如氯喹奎寧青蒿素等。

瘧疾仍然是當今人類的最大殺手之一。「瘧疾」一詞在拉丁語中的含義是「壞的空氣」,甚至古羅馬人就意識到應避開某些沼澤地區的瘴氣。但是,瘧疾並不是由帶病菌的空氣、而是由不流動的水中所繁殖的蚊子造成的,正如羅納德.羅斯在1892年懷疑的那樣。

在瘧疾患者體內發現了一種大小如紅細胞的寄生蟲。它是如何侵入人體的?羅斯設法 追蹤這種寄生蟲的生活史。它先存在於蚊子的胃內。在那兒繁殖後,這的幼蟲侵入蚊子的唾液腺內。當蚊子叮人時,唾液中的寄生蟲隨之進入人體的血液中。幾周之後,被感染的人就會出現瘧疾特有的發熱和寒戰而病倒。這種發熱呈一過性,並且反覆發作。

羅斯的研究並沒有治癒瘧疾。一旦找到瘧疾的病因,人們就能夠設法消滅在沼澤里繁殖的蚊子。

只有雌性蚊子才叮人吸血,用來使這的卵健全成長。所以,只有雌性蚊子才會傳播瘧疾。

瘧疾現在幾乎已經在城市和城鎮內絕跡的,但仍然流行於許多農村地區,特別是非洲,拉丁美洲和東南亞地區的農村。

奎寧是最古老的治療瘧疾的藥物。作為唯一有效的藥物,它一直使用了300年。預防仍然是對付瘧疾最好武器。如今在瘧疾流行的地區旅遊,當有蚊子出沒時,人們應該服用抗瘧藥,並使驅蚊劑來避免蚊子的叮咬。 

瘧疾(malaria)又名打擺子,是由瘧原蟲經蚊叮咬傳播的污染病。臨床上以周期性定時性發作的寒戰、高熱、出汗退熱,以及貧血和脾大為特點。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機體反應性等差異,臨床症状和發作規律表現不一。

瘧疾是一很古老的疾病,遠在公元2000年前《黃帝內經.素問》中即有《瘧論篇》和《刺論篇》等專篇論述瘧疾的病因、症状和療法,並從發作規律上分為「日作」、「間日作」與「三日作」。然而,直到1880年法國人Laveran在瘧疾病人血清中發現瘧原蟲;1897年國人Ross發現蚊蟲與傳播瘧疾的關係,它的真正病因才弄清楚。

瘧疾廣泛流行於世界各地,據世界衛生組織統計,目前仍有92個國家和地區處於高度和中度流行,每年發病人數為1.5億,死於瘧疾者愈200萬人。我國解放前瘧疾連年流行,尤其南方,由於流行猖獗,病死率很高。解放後,全國建立了瘧疾防治機構,廣泛開展了瘧疾的防治和科研工作,瘧疾的發病率已顯著下降。  

病理

病原學

寄生於人體的瘧原蟲有四種:間日瘧原蟲(P.lasmodium)、惡性瘧原蟲(P.falciparum)、三日瘧原蟲(P.malarial)和卵形瘧原蟲(P.ovale)。我國以前二種為常見,卵形瘧僅發現幾例。各種脊椎動物(主要是禽類、鼠和猴猿類)的瘧原蟲有100多種,僅靈長類的瘧原蟲偶可感染人。

瘧原蟲的發育過程分兩個階段,即在人體內進行無性增殖、開始有性增殖和在蚊體內進行有性增殖與孢子增殖。四種瘧原蟲的生活史基本相同。

瘧原蟲在人體內的發育增殖 瘧原蟲在人體內發育增殖分為兩個時期,即寄生於肝細胞內的紅細胞外期和寄生於紅細胞內的紅細胞內期。

紅細胞外期(exoeryghrocytic stage)當受染的雌性按蚊吮吸人血時,瘧原蟲子孢子隨蚊唾液進入人體血循環,約半小時全部侵入肝細胞,速髮型子孢子即進行裂體增殖,遲髮型子孢子則進入休眠狀態,在肝細胞內裂體增殖的瘧原蟲,經過5~40天發育成熟,脹破肝細胞逸出成千上萬的裂殖子(meroxoite)進入血流,進入血流的裂殖子部分被吞噬細胞吞噬殺滅,部分侵入紅細胞並在其內發育增殖,稱為紅細胞內期。遲髮型子孢子經過休眠後,在肝細胞內增殖,釋放裂殖子入血,即造成瘧疾的複發。惡性瘧疾無複發,是由於惡性瘧疾子孢子無休眠期。

紅細胞內期(eryghrocytic sgage)裂殖子侵入紅細胞內,初期似戒指狀,紅色的核點,蘭色環狀的胞漿。稱為環狀體即小滋養體。環狀體發育長大,胞漿可伸出不規則的偽足,以攝噬血紅蛋白,此為阿米巴滋養體或大滋養體。未被利用的血紅蛋白分解成正鐵血紅素顆粒蓄積在原漿內呈棕褐色,稱為瘧色素(malarial pigment)。大滋養體繼續發育,其核與原漿進行分裂,形成裂殖體(schizont)。原蟲種的不同裂殖體中裂殖子的數目也不一樣,成熟後裂殖子數一般間日瘧為12~24個,惡性瘧為18~36個,三日瘧和卵形瘧為6~12個。成熟的裂殖體破裂,裂殖子逸出,一部分再侵入正常紅細胞,一部分被吞噬細胞吞噬。釋出的瘧色素也被吞噬。

經過細胞內3~5次裂體增殖後,部分進入紅細胞的裂殖子在紅細胞內不再進行無性分裂,而逐漸發育成為雌或雄配子體。配子體在人體內可生存2~3個月,此期間如被雌性按蚊吸入胃內,則在蚊體內進行有性增殖。

瘧原蟲在蚊體內的發育雌性按蚊叮咬瘧疾患者,雌、雄配子體進入蚊胃內,雄配子體的核很快分裂,並由胞漿向外伸出4~8條鞭毛狀細絲,碰到雌配子體即進入,雌雄結合成為圓形的合子(zygote)。合子很快變成能蠕動的合子(pokinete)。它穿過胃壁,在胃壁外彈力纖維膜下發育成囊合子,囊核心和胞漿進行孢子增殖。孢子囊成熟,內含上萬個子孢子,囊破裂子孢子逸出,並進入唾液腺,待此按蚊叮人時子孢子即隨唾液進入人體。  

流行病學

傳染源 瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。且只有末梢血中存在成熟的雌雄配子體時才具傳染性。配子體在末梢血液中的出現時間、存在時間及人群的配子體攜帶率,隨蟲種不同而異。如間日瘧在無性體出現2~3天之後出現配子體;而惡性瘧則在無性體出現7~10天後。複發者出現症状時血中即有成熟的配子體。瘧區的輕症患者及帶蟲者,沒有明顯臨床症状,血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。

傳染期:間日瘧1~3年;惡性瘧1年以內;三日瘧3年以上,偶達數十年;卵形瘧2~5年。

猴瘧偶可感染人類,成為動物傳染源。

傳播途徑 瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類很多,可傳播人瘧的有60餘種。據其吸血習性、數量、壽命及對瘧原蟲的感受性,我國公認中華按蚊、巴拉巴蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬後即可受染。

偶爾輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見通過胎盤感染胎兒

人群易感性 人對瘧疾普遍易感。多次發作或重複感染後,再發症状輕微或無症状,表明感染後可產生一定免疫力。高瘧區新生兒可從母體獲得保護性IgG。但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性,而且還有各發育期的特異性。其抗原性還可連續變異,致宿主不能將瘧原蟲完全清除。原蟲持續存在,免疫反應也不斷發生,這種情況稱帶蟲免疫(premunition)或伴隨免疫

人群發病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區,成人發病率較低,兒童和外來人口發病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適於瘧原蟲發育,故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見。某些先天性因素,如地中海貧血、卵形紅細胞血症、G—6-P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素,東非人為Duffy血型,西非人則多為FyFy型,Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體,所以西非黑人對間日瘧不易感,而東非間日瘧一直流行。此外營養好的兒童發生重症瘧疾者較瘦弱者多。

流行特徵 瘧疾分布廣泛,北緯60°至南緯30°之間,海拔2771米高至海平面以下396米廣大區域均有瘧疾發生。我國除青藏高原外,遍及全國。一般北緯32°以北(長江以北)為低瘧區;北緯25°~32°間(長江以南,台北、桂林,昆明連線以北)為中瘧區;北緯25°以南為高瘧區。但實際北方有高瘧區,南方也有低瘧區。間日瘧分布最廣;惡性瘧次之,以雲貴、兩廣及海南為主;三日瘧散在發生。

本病流行受溫度、濕度、雨量以及按蚊生長繁殖情況的影響。溫度高於30℃低於16℃則不利於瘧原蟲在蚊體內發育.適宜的溫度、濕度和雨量利於按蚊孳生。因此,北方瘧疾有明顯季節性,而南方常終年流行。瘧疾通常呈地區性流行。然而,戰爭,災荒,易感人群介入或新蟲株導入,可造成大流行。  

發病原理與病理改變

瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。由於被寄生的肝細胞周圍沒有明顯炎症反應,推測紅外期不引起宿主臨床症状。從瘧疾症状發作與瘧原蟲紅內期成熟時間一致情況看,認為系瘧原蟲在紅細胞內攝噬血紅蛋白產生代謝產物及瘧色素,當裂殖體成熟後脹破紅細胞,隨同裂殖子一起進入血流,作用於體溫調節中樞引起發熱及其他有關症状。不同種的原蟲裂體增殖時間不一致,因而臨床發作周期也不一致,一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次,三日瘧隔兩天一次,惡性瘧由於原蟲發育不整齊,遂使發作不規律,且惡性瘧原蟲的紅細胞內期裂體增多在內臟微血管內進行,易致內臟損害。

瘧疾的發作還與原蟲的數量有關,導致發熱所需每立方毫米血內最低原蟲數目,稱為發熱閾值。間日瘧為10~500;惡性瘧為500~1300;三日瘧140。變化幅度與個體的耐受力與免疫力有關。

新近研究認為子孢子侵入肝細胞是子孢子內的分泌物起動,並與肝細胞膜的位點特異粘附主動入侵的過程。裂殖子鑽入紅細胞也是特異受體介導下完成。機體為清除瘧原蟲,體液和細胞免疫均參與其過程。尤其是巨噬細胞在瘧原蟲誘導下產生腫瘤壞死因子(TNF),TNF增強巨噬細胞活性,使吞噬瘧原蟲,吞噬過程中又促進釋放活性氧,活性氧再殺滅瘧原蟲。另一方面TNF及活性氧又引起機體組織器官的損傷和典型的臨床症状。

兇險型瘧疾的發病原理 過去提出的栓塞說;炎症說;DIC說均屬推測。近年來的深入研究認為系寄生瘧原蟲的RBC與宿主、內臟血管內皮細胞特異粘附導致微血管床阻塞、組織缺氧,以及免疫活性細胞釋放的TNF等細胞活素、活性氧共同作用,造成組織器官嚴重的病理損害

病理變化 瘧疾的病理變化主要由單核巨噬細胞增生所致。在脾內大量吞噬細胞吞噬含原蟲的紅細胞、及被原蟲破壞的紅細胞碎片與瘧色素,因而患者脾腫大,腫大的脾臟質硬、包膜厚;切面充血,馬氏小體不明顯。顯微鏡下可見大量含瘧原蟲的紅細胞及瘧色素;反覆發作者網狀組織纖維化,因而病癒後脾腫不能縮小。肝臟輕度腫大,肝細胞混濁腫脹與變性,小葉中心區尤甚。Kupffer細胞大量增生,內含瘧原蟲及瘧色素。高瘧區患者有脾臟巨大,血清IgM及瘧疾抗體升高,但其瘧原蟲數不多,抗瘧治療有效,稱此為熱帶巨脾症候群(Tropical splenomegaly syndrome)。可能是與遺傳有關的異常免疫反應。

貧血 瘧原蟲破壞紅細胞因蟲種差異及瘧原蟲侵犯紅細胞的類型不一而不同。惡性瘧原蟲繁殖迅速,且侵犯不同年齡的紅細胞,所以短期內即有10%的紅細胞破壞。因而貧血發生早而顯著。間日瘧常侵犯網織紅細胞,受染紅細胞不超過2%,故貧血較輕。三日瘧原蟲侵犯衰老的紅細胞,破壞不超過1%,貧血常不顯著。事實上紅細胞破壞的數量往往幾倍於受染紅細胞數,這可能是瘧原蟲的抗原成份沾染了正常紅細胞,而導致機體免疫識別有關。惡性瘧疾時紅細胞大量破壞,發生DIC,可出現溶血性黃疸

兇險發作可致腦組織充血、水腫大腦白質內散在出血點、充血;軟腦膜顯著充血水腫,重者溝回變淺。顯微鏡下毛細血管充血,內含大量染瘧原蟲的紅細胞及不含蟲而聚集的紅細胞。還可見環形出血灶、Durcl肉芽腫、局灶性脫鞘和退行性病變。

其它器官如:骨髓、腎、胃腸、肺、心、腎上腺等亦有不同程度的吞噬細胞增生,並可見吞噬有含瘧原蟲的紅細胞和瘧色素,毛細血管內有含瘧原蟲的紅細胞,甚者微血管阻塞,內皮脫落、變性壞死等。  

臨床診斷

臨床表現

瘧原蟲

潛伏期 從人體感染瘧原蟲到發病(口腔溫度超過37.8℃),稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天,惡性瘧12天,三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一,人體免疫力的差異,感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區有所謂長潛伏期蟲株,可長達8~14個月。輸血感染潛伏期7~10天。胎傳瘧疾,潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預防藥的人,潛伏期可延長。

間日瘧(tertian malaria)多急起,複發者尤然。初次感染者常有前驅症状,如乏力、倦怠、打呵欠;頭痛,四肢酸痛;食欲不振腹部不適腹瀉;不規則低熱。一般持續2~3天,長者一周。隨後轉為典型發作。分為三期。

發冷期 驟感畏寒,先為四肢末端發涼,迅覺背部、全身發冷。皮膚起雞皮疙瘩,口唇指甲發紺,顏面蒼白,全身肌肉關節酸痛。進而全身發抖,牙齒打顫,有的人蓋幾床被子不能制止,持續約10分鐘,乃至一小時許,寒戰自然停止,體溫上升。此期患者常有重病感。

發熱期 冷感消失以後,面色轉紅,紫紺消失,體溫迅速上升,通常發冷越顯著,則體溫就愈高,可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安,呻呤不止;有的譫妄撮空,甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛.頑固嘔吐。患者面赤.氣促;結膜充血;皮灼熱而乾燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說心悸口渴,欲冷飲。持續2-6小時,個別達10餘小時。發作數次後唇鼻常見皰疹

出汗期 高熱後期,顏面手心微汗,隨後遍及全身,大汗淋漓,衣服濕透,約2~3小時體溫降低,常至35.5℃。患者感覺舒適,但十分睏倦,常安然入睡。一覺醒來,精神輕快,食慾恢復,又可照常工作。此刻進入間歇期。

整個發作過程約6~12小時,典型者間歇48小時又重複上述過程。一般發作5~10次,因體內產生免疫力而自然終止。

多數病例早期發熱不規律,可能系血內有幾批先後發育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發作後,由於某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

數次發作以後患者常有體弱,貧血,肝脾腫大。發作次數愈多,脾大,貧血愈著。由於免疫力的差異或治療的不徹底,有的病人可成慢性。

三日瘧(quartan malaria) 發作與間日瘧相似,但為三日發作一次,發作多在早晨,持續4~6小時。脾大貧血較輕,但複發率高,且常有蛋白尿,尤其兒童感染,可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染,此刻病情重很難自愈。

卵形瘧(ovale malaria) 與間日瘧相似,我國僅雲南及海南有個別報導。

惡性瘧(subtertian malaria) 起病緩急不一,臨床表現多變,其特點:

①起病後多數僅有冷感而無寒戰;②體溫高,熱型不規則。初起進常呈間歇發熱,或不規則,後期持續高熱,長達20餘小時,甚至一次剛結束,接著另一次又發作,不能完全退熱;③退熱出汗不明顯或不出汗;④脾大、貧血嚴重;⑤可致兇險發作;⑥前驅期血中即可檢出瘧原蟲;無複發。

兇險型瘧疾 88.3~100%由惡性瘧疾引起,偶可因間日瘧或三日瘧發生。在暴發流行時5歲以下的幼兒,外來無免疫力的人群發生率可成20倍的增長;即便當地人群,治療不及時也可發生。臨床上可觀察患者原蟲數量作為監測項目,若厚片每視野達300~500個原蟲,就可能發生;如每視野600個以上則極易發生。臨床上主要有下列幾種類型。

腦型 最常見。其特點:①常在一般寒熱發作2~5天後出現,少數突然暈倒起病;②劇烈頭痛,噁心嘔吐;③意識障礙,可煩躁不安,進而嗜睡昏迷;④抽搐,半數患者可發生,兒童更多;⑤如治療不及時,發展成腦水腫,致呼吸、循環或腎功衰竭;⑥查體有脾大,2/3的患者在出現昏迷時肝脾已腫大;貧血、黃疸皮膚出血點均可見;神經系統檢查腦膜刺激征陽性,可出現病理反射;⑦實驗室檢查血塗片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高,細胞數常在50個/ um以下,以淋巴細胞為主;生化檢查正常。

胃腸型 除發冷發熱外,尚有噁心嘔吐、腹痛腹瀉,瀉水樣便或血便,可似痢疾里急後重。有的僅有劇烈腹痛,而無腹瀉,常被誤為急腹症。吐瀉重者可發生休克腎衰而死。

過高熱型 瘧疾發作時,體溫迅速上升達42℃或更高。患者氣迫,譫妄、抽搐,昏迷,常於數小時後死亡。

黑尿熱 是一種急性血管溶血,並引起血紅蛋白和溶血性黃疸,重者發生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應,還可能與G—6-P脫氫酶缺乏有關。臨床以驟起、寒戰高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感,以及嚴重貧血、黃疸,蛋白,管型尿為特點。本病地理分布與惡性瘧疾一致,國內除西南和沿海個別地區外,其他地區少見。  

瘧疾併發症

瘧疾的初期病徵與感冒相似有間歇性發燒發冷和頭痛,並可導致併發症如肺水腫肝腎衰竭貧血、甚至昏迷。

後期如不經過治療有可能發生嚴重併發症如腦型瘧、黑熱尿,甚至導致死亡

惡性瘧熱型瘧疾能引起嚴重的併發症並波及腎、肝、腦血液。  

其它瘧疾

輸血瘧疾 潛伏期7~10日,臨床症状與蚊傳者相似。只有紅細胞內期,故治療後無複發。

嬰幼兒瘧疾 臨床多不典型,或低熱,或弛張熱,或高熱稽留,或不發熱。熱前常無寒戰,退熱也無大汗。多有吐瀉、抽搐或微循環障礙。病死率高。檢查有脾大、貧血、血中有大量瘧原蟲。

孕婦瘧疾 易致流產早產死產、即便生下嬰兒也可成先天瘧疾,成活率極低。所以妊娠瘧疾應及進治療。

再燃和複發 瘧疾發作數次後,由於機體產生的免疫力或經徹底治療而停發作,血中原蟲也被徹底消滅,但遲發性子孢子經過一段休眠期的原蟲增殖後再入血流並侵入紅細胞,引起發作,稱為複發。而複發主要見於間日瘧和三日瘧。再燃指經治療後臨床症状受到控制,但血中仍有瘧原蟲殘存,當抵抗力下降時,瘧原蟲增裂臨床症状出現。再燃多在初發後3個月內。複發則不一,間日瘧複發多在一年內;三日瘧在二年內,個別達幾十年還可複發。  

實驗室檢查

血象 紅細胞和血紅蛋白在多次發作後下降,惡性瘧尤重;白細胞總數初發時可稍增,後正常或稍低,白細胞分類單核細胞常增多,並見吞噬有瘧色素顆粒。

瘧原蟲檢查

血液塗片(溥片可厚片)染色查瘧原蟲。並可鑒別瘧原蟲種類。

骨髓塗片染色查瘧原蟲,陽性率較血片高。

血清學檢查 抗瘧抗體一般在感染後2~3周出現,4~8周達高峰,以後逐漸下降。現已應用的有間接免疫熒光、間接血凝與酶聯免疫吸附試驗等,陽性率可達90%。一般用於流行病學檢查。  

診斷

流行病學 有在瘧疾流行區居住或旅行史,近年有瘧疾發作史或近期曾接受過輸血的發熱患者都應被懷疑。

臨床表現 典型的周期性寒戰、發熱、出汗可初步診斷。不規律發熱,而伴脾、肝腫大及貧血,應想到瘧疾的可能。兇險型多發生在流行期中,多急起,高熱寒戰,昏迷與抽搐等。流行區嬰幼兒突然高熱、寒戰、昏迷,也應考慮本病。

實驗室檢查 主要是查找瘧原蟲,通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應當在寒戰發作時采血,此時原蟲數多、易找。需要時應多次重複查找。並一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺塗片查找瘧原蟲。

治療性診斷 臨床表現很象瘧疾,但經多次檢查未找到瘧原蟲。可試用殺滅紅內期原蟲的藥物(如氯喹),治療48小時發熱控制者,可能為瘧疾。但注意耐氯喹蟲株。  

鑒別診斷

一般非典型瘧疾應與下列疾病相鑒別

敗血症 瘧疾急起高熱,熱型稽留或弛張者,類似敗血症。但敗血症全身中毒症状重;有局灶性炎症或轉移性化膿病灶;白細胞總數及中性粒細胞增高;血培養可有病原菌生長。

鉤端螺旋體病 本病流行多在秋收季節,與參加秋收接觸疫水有密切關係。臨床典型症状「寒熱酸痛一身乏,眼紅腿痛淋巴大」可供鑒別。

絲蟲病 急性絲蟲病有時需與瘧疾鑒別,鑒別主要依離心性淋巴管炎,血片中找到微絲蚴。

傷寒副傷寒 一般起病不急,持續高熱,常無寒戰及大汗,有聽力減退相對緩脈玫瑰疹白細胞減少嗜酸性粒細胞消失,肥達反應陽性,血或骨髓培養陽性等特點,不難鑒別。

急性血吸蟲病 來自流行區,近期接觸過疫水,有皮疹,嗜酸性粒細胞明顯增高,血吸蟲皮試陽性,大便孵化陽性,即可確診為血吸蟲病。

其它如粟粒性結核膽道感染引起的長熱程發熱也要注意鑒別。

腦型瘧疾 本病發生易與流行性乙型腦炎中毒性痢疾中暑相混淆。通常要仔細反覆查找瘧原蟲。毒痢還應做糞常規、培養。一時弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結果。

黑尿熱應與急性溶血性貧血鑒別,如胡豆黃;陣發性血紅蛋白尿。  

治療

基礎治療 ①發作期及退熱後24小時應臥床休息;②要注意水份的補給,對食慾不佳者給予流質或半流質飲食,至恢復期給高蛋白飲食;吐瀉不能進食者,則適當補液;有貧血者可輔以鐵劑;③寒戰時注意保暖;大汗應及時用干毛巾或溫濕毛巾擦乾,並隨時更換汗濕的衣被,以免受涼;高熱時採用物理降溫,過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫;兇險發熱者應嚴密觀察病情,及時發現生命體征的變化,詳細記錄出入量,做好基礎護理;④按蟲媒傳染病做好隔離。患者所用的注射器要洗淨消毒

病原治療的目的是既要殺滅紅內期的瘧原蟲以控制發作,又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止複發,並要殺滅配子體以防止傳播。

控制發作 磷酸氯喹(Chloropuine phosphate)簡稱氯喹,每片0.25g(基質0.15g)。第一天4片,6小時後再服2片,第2、3天每天2片,共計10片。治療間日瘧及三日瘧第1天4片已足;治療半免疫者單劑4片即可。該藥吸收快且安全,服後1~2小時血濃度即達高峰;半衰期120小時;療程短;毒性較小,是目前控制發作的首選藥。部分患者服後有頭暈噁心。過量可引起心臟房室傳導阻滯、心率紊亂、血壓下降。禁忌不稀釋靜注及兒童肌肉注射。尿的酸化可促進其排泄。嚴重中毒呈阿斯症候群者,採用大劑量阿托品搶救或用起搏器。值得注意的是惡性瘧疾的瘧原蟲有的對該藥已產生抗性。 鹽酸氨酚喹啉(Amodiaquine dihydrochloridum)作用與氯喹相似。每片0.25g(基質0.2g),第1天3片,第2、3天各2片。 哌喹(Piperaquine)及磷酸哌喹(Piperaquine phosphate)本品作用類似氯喹,半衰期9天,為長效抗瘧藥。哌喹每片含基質0.3g,磷酸哌喹每片0.25g(基質0.15g),口服首劑基質0.6g,8~12小時後再服0.3g(惡性瘧0.6g)。哌喹須經胃酸作用成鹽酸鹽後才易吸收。磷酸哌喹吸收快,味苦。耐氯喹的蟲株對本品仍敏感。

羥基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羥基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)與哌喹類同,但吸收較快,半衰期2-3天。三天療法惡性瘧各服基質0.6、0.6、0.3g;良性瘧疾各服0.6、0.3、0.3g。較哌喹類更適用。

硫酸奎寧(Quinine sulfate) 本品系金雞鈉樹皮中的一種生物鹼。抗瘧作用與氯喹大致相同,除較迅速殺滅紅內期原蟲外,還有退熱作用。但該藥半衰期短(10小時),味苦;對中樞有抑制作用,表現為頭昏,耳嗚和精神不振;對心臟有全面抑制作用,靜注可出現血壓下降;對子宮能增加其收縮力,可引起流產;因此該藥僅用於抗氯喹的惡性瘧疾及重症病例的搶救。片劑每片0.3或0.12g,口服第1~2天0.45~0.6g,每天3次,第3~7天0.3~0.6g,每天2次。二鹽酸奎寧僅在兇險瘧疾時考慮使用。***鹽酸甲氟喹(Meflquine hydrocloridum)適用於治療各型瘧疾及有抗性的病例。一次頓服4~6片(1~1.5g)。

硝喹(Nitro quinum,CI679) 本品對各種瘧疾及抗氯喹蟲株均有效。每片基質12.5mg,常與氨苯碸復方,各含12.5mg。口服每天4片,連服3天;3歲以下服1/4片。72小時方能控制症状,故作用較慢。

青蒿素 該藥作用於原蟲膜繫結構,損害核膜粒線體外膜等而起抗瘧作用。其吸收特快,很適用於兇險瘧疾的搶救。總劑量2.5g,首次1.0g,6小時後0.5g,第2、3日各0.5g。因排泄迅速,故易複發。蒿甲醚,肌注首劑0.2g,第2~4日各0.1g。

其它新藥 磷酸咯啶(Pyracrine phosphate)每片0.1g,首劑3片,以後2片,每日兩次,療程2日。磷酸咯萘啶(Pyronaridine phosphas)療程2日,各服基質0.8、0.4g。間氮丫啶(Azacrine)療程3日,各服0.6、0.3、0.3g。半免疫者可服單劑0.6g。

針刺療法 於發作前兩小時治療可控制發作,系調動了體內免疫反應力。穴位有大椎、陶道間使後溪,前兩穴要使針感向肩及尾骨方向放散,間歇提插捻轉半小時。瘧門穴,承山穴單獨針刺有同樣效果。

中醫藥 祖國醫學認為病因是外感暑溫瘧邪。分為正瘧、瘴瘧、久瘧。正瘧相當於慢性複發瘧疾。正瘧主張和解少陽祛邪上瘧,應用小柴胡湯加減(柴胡、黃苓、党參陳皮半夏甘草)。瘴瘧認為需清熱、保津、截瘧,主張給生石膏知母玄參麥冬、柴胡、常山,隨症加減。久瘧者需滋陰清熱,扶養正氣化痰破淤、軟堅散結,常用青蒿別甲煎;何人飲;別甲煎丸等。民間常用單方驗方,如馬鞭草1-2兩濃煎服;獨頭大蒜搗爛敷內關;酒炒常山檳榔草果仁煎服等。均為發作前2~3小時應用。

惡性瘧原蟲的抗藥性

凡氯喹2.5g(基質1.5g)總量分3日服,未能消除無性生殖原蟲,或1月內再燃者,稱為抗性。對有抗性者應選用甲氯喹、青蒿素或聯合用藥

其他治療藥物

青蒿素

分子式:C15H22O5

分子量:282.33

無色針狀晶體,味苦。

丙酮醋酸乙酯氯仿、苯及冰醋酸中易溶,在乙醇甲醇乙醚石油醚中可溶解,在水中幾乎不溶。

熔點:156-157℃ ( 水煎後分解)

防止複發和傳播

磷酸伯氨喹啉(Primaquine phosphate,簡稱伯喹) 本品能殺滅紅細胞外期原蟲及配子體,故可防止複發和傳播。每片13.2mg(基質7.5mg),可每日服3片,連續8天,或每日片,4日療程。惡性瘧疾為防止傳播也可服伯喹,頓服4片或1日片,連續2~3日以消滅配子體。本品過量或者紅細胞缺乏G—6-PD,則易致溶血反應。伯喹可與控制發作的藥物同時服用。

兇險發作的搶救 兇險發作的搶救原則是:①迅速殺滅瘧原蟲無性體;②改善微循環,防止毛細血管內皮細胞崩裂;③維持水電平衡;④對症。

快速高效抗瘧藥 可選用:

青蒿素注射液 100mg肌注,第1天2次,後每天1次,療程3日。

磷酸咯萘啶注射液 3~6ml/kg,加5%葡萄糖液或生理鹽水靜脈滴入或分次肌注,2~3天一療程。

磷酸氯喹注射液 0.5g(基質 0.3g)加於5%葡萄糖液或生理鹽水300~500ml 中,靜滴。第1天內每6~8小時1次,共3次,第2、3日可再給1次。滴速宜慢,每分鐘40滴以下。兒童劑量應小於5mg/kg/次,較安全為2.5mg/kg,滴速12~20滴/分。患者一旦清醒即改為口服。

二鹽酸奎寧注射液 0.5g加於5%葡萄糖鹽水或葡萄糖液300~500ml,緩慢靜滴,8小時後可重複1次。兒童劑量5~10mg/kg/次,肝腎功能減退者應減少劑量,延長時隔時間。肌注應雙倍稀釋深處注入,以防組織壞死。

其它治療 ①循環功能障礙者,按感染性休克處理,給予皮質激素,莨菪類藥,肝素等,低分右旋糖酐;②高熱驚厥者,給予物理、藥物降溫及鎮靜止驚;③腦水腫應脫水心衰肺水腫應強心利尿;呼衰應用呼吸興奮藥,或人工呼吸器;腎衰重者可做血液透析;④黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹,繼之給激素鹼化尿液,利尿等。  

預防

要控制和預防瘧疾,必須認真貫徹預防為主的衛生工作方針。部隊進入瘧區前,應及時做好流行病學偵察,針對瘧疾流行的三個基本環節,採取綜合性防治措施。

管理傳染源 及時發現瘧疾病人,並進行登記,管理和追蹤觀察。對現症者要儘快控制,並予根治;對帶蟲者進行休止期治療或抗複發治療。通常在春季或流行高峰前一個月進行。凡兩年內有瘧疾病史、血中查到瘧原蟲或脾大者均應進行治療,在發病率較高的疫區,可考慮對15歲以下兒童或全體居民進行治療。治療方法見表。

切斷傳播途徑 在有蚊季節正確使用蚊帳,戶外執勤時使用防蚊劑及防蚊設備。滅蚊措施除大面積應用滅蚊劑外,量重要的是消除積水、根除蚊子孳生場所。

夏日防治瘧疾

瘧疾是由瘧原蟲引起的,瘧原蟲在醫學上分間日瘧原蟲三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲和惡性瘧原蟲四類。間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲引起的瘧疾,每隔一日發作一次,叫間日瘧。三日瘧原蟲引起的瘧疾每隔二日發作一次叫三日瘧。惡性瘧原蟲引起的瘧疾叫惡性瘧疾,它發作頻繁,無規律,嚴重時常有抽風、昏迷等症,如不及時治療,病人可在短期內死亡。瘧疾的傳播媒介是按蚊,按蚊吸入瘧疾病的血,再叮咬健康的人時,就會把它唾液中的瘧原蟲帶進健康人的血液,使健康人發病。因此,防止瘧疾要抓住積極治療傳染源(病人),徹底滅按蚊和搞好個人防護這三個基本環節。

1.積極治療傳染源。常用的藥物主要有羥基喹哌、乙胺嘧啶、磷酸咯啶等。另外常山、青蒿、柴胡等中藥治瘧的效果也很好。以上這些藥物要根據瘧原蟲的種類和病情的輕重由醫生來對症使用,劑量和用法一般人不易掌握,千萬不要自己亂吃。除此之外,還要對患者進行休止期治療,即對上一年患過瘧疾的人,再用伯氨喹啉治療,給予8天劑,以防止複發。

2.徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環境衛生,包括清除污水,改革稻田灌溉法,發展池塘、稻田養魚業,室內、畜棚經常噴洒殺蚊藥等。

3.搞好個人防護。包括搞好個人衛生,夏天不在室外露宿,睡覺時最好要掛蚊帳;白天外出,要在身體裸露部分塗些避蚊油膏等,以避免蚊叮。  

保健

保護易感者

服藥預防進入瘧區,特別是流行季節,在高瘧區必須服藥預防。一般自進入瘧區前2周開始服藥,持續到離開瘧區6~8周。下列藥物可據條件酌情選用。

乙胺嘧啶 4片每周一次,或8片每兩周一次。長期服用可致巨細胞性貧血,還可產生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

哌喹或磷酸哌喹 服基質0.6g,每20~30天服1次。耐氯喹地區也可採用。

復方防瘧藥 防瘧片1號,含乙胺嘧啶20mg,氨苯碸100mg,第1、2日每日片,以後每周1片。防瘧片2號,每片含乙胺嘧啶17.5mg,周效磺胺250mg,第1、2日每日片,以後每10日片。防瘧片3號,含磷酸哌喹250mg,周效磺胺50mg,每月1次,每次片。

氯喹2片,每10日1次,接受輸血者可服氯喹每日(1片)基質0.15g,連服3~5日。

服用預防藥物可出現一些副作用,如頭暈、頭昏、噁心、嘔吐等,所以重症肝、心、腎疾病及孕婦應慎用或忌用。為防止耐藥株產生,每3個月調換1次藥物。

中醫對瘧疾的認識

瘧疾,病名。簡稱為瘧,出《素問.瘧論》。以間歇性寒戰高熱、出汗為特徵的傳染病。多發於夏秋季節及山林多蚊地帶。《內經》又名痎瘧,《金匱要略》名為瘧病,《太平聖惠方》始有「瘧疾」之名。發病多因風寒暑濕之邪客於營衛所致。多發於夏秋季節及山林多蚊地帶。根據體質強弱、所感病邪流行特點及證候的不同分類。按臨床證候分類有風瘧、暑瘧濕瘧痰瘧食瘧寒瘧溫瘧風熱瘧等。按發病時間分類,有間日瘧、三日瘧正瘧子母瘧夜瘧鬼瘧暴瘧游瘧老瘧久瘧陰瘧陽瘧等。按誘發因素及流行特點分類,有勞瘧、虛瘧瘴瘧疫瘧等。按臟腑經絡分類,有五臟瘧三陽經瘧三陰經瘧等。除辨證用藥外,可加用常山草果蜀漆青蒿等,並可用針刺及穴位敷貼等。詳見瘧疾各條。

參看

關於「瘧疾」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱