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瘧疾由感受瘧邪,邪正交爭所致,是以寒戰壯熱頭痛,汗出,休作有時為特徵的傳染性疾病,多發於夏秋季。

瘧疾是一種嚴重危害人民健康的傳染病,我國大部分地區均有流行,以南方各省發病較多。中醫藥對瘧疾的治療積累了豐富的經驗,具有良好的療效,尤其是現代研究成功的青蒿素,對瘧疾更具有卓效,受到世界的重視。

我國人民對瘧疾的認識甚早,遠在殷虛甲骨文中已有「瘧」字的記載。傳染病在古代醫籍中記載最詳者首推瘧疾。早在《素問》就有《瘧論》《刺瘧論》等專篇,對瘧疾的病因、病機症状針灸治法等作了系統而詳細的討論。《神農本草經》明確記載常山有治瘧的功效。《金匱要略.瘧疾脈證並治》篇以蜀漆治瘧,並在《內經》的基礎上補充了瘧母這一病症。其治瘧的白虎加桂枝湯和治瘧母的鱉甲煎丸,沿用至今。《肘後備急方.治寒熱諸瘧方》首先提出了瘴瘧的名稱,並最先採用青蒿治瘧。《諸病源候論.間日瘧候》明確提出間白瘧的病證名稱,在《勞瘧候》里補充了勞瘧這一證候。《千金要方》除制訂以常山、蜀漆為主的截瘧諸方外,還用馬鞭草治瘧。《三因極一病證方論.瘧病不內外因證治》指明了疫瘧的特點:「一歲間,長幼相若,或染時行,變成寒熱,名曰疫瘧」。《脈因症治.瘧》提出了傳染的概念。《證治要訣》將瘧疾與其他表現往來寒熱疾病作了鑒別。《證治準繩.瘧》對瘧疾的易感性、免疫力及南北地域的差異,有所記載。《景岳全書.瘧疾》進一步肯定瘧疾因感受瘧邪所致,並非痰、食引起。《症因脈治.瘧疾總論》對瘴瘧的症状及病機作了較全面的論述,並將間二日而發之瘧疾稱為三日瘧。《瘧疾論》將三日瘧稱為三陰瘧,指出其特點是患病時間較長,病情相對較輕,「無驟死之理」。

瘧疾的概念自《內經》即很明確,即瘧疾是指由感受瘧邪引起的,以惡寒壯熱,發有定時,多發於夏秋季為特徵的一種傳染性疾病。中西醫學對瘧疾的認識基本相同,即西醫學的瘧疾屬於本病範疇。

【病因病機】

引起瘧疾的病因是感受瘧邪,在《內經》亦稱為瘧氣。瘧邪具有的特點是:①舍於營氣,伏藏於半表半里。如《素問.瘧論》說:瘧氣「藏於皮膚之內,腸胃之外,此營氣之所舍也」。《醫門法律,瘧疾論》說:「外邪得以人而瘧之,每伏藏於半表半里,人而與陰爭則寒,出而與陽爭則熱。」②隨經絡而內搏五臟,橫連募原。③盛虛更替。④與衛氣相集則引起發病,與衛氣相離則病休。

其中引起瘴瘧的瘧邪亦稱為瘴毒或瘴氣,在我國主要存在於南方,所致疾病較重,易於內犯心神及使人體陰陽極度偏盛。

感受瘧邪之後,瘧邪與衛氣相集,邪正相爭,陰陽相移,而引起瘧疾症状的發作。瘧邪與衛氣相集,人與陰爭,陰實陽虛,以致惡寒戰慄;出與陽爭,陽盛陰虛,內外皆熱,以致壯熱,頭痛,口渴。瘧邪與衛氣相離,則遍身汗出,熱退身涼,發作停止。當瘧邪再次與衛氣相集而邪正交爭時,則再一次引起瘧疾發作。

因瘧邪具有虛實更替的特性,瘧氣之淺深,其行之遲速,決定著與衛氣相集的周期,從而表現為病以時作的特點。瘧疾以間日一作者最為多見,正如《素問.瘧論》所說:「其間日發者,由邪氣內薄於五藏,橫連募原也。其道遠,其氣深,其行遲,不能與衛氣俱行,不得皆出,故間日乃作也。」瘧氣深而行更遲者,則間二日而發,形成三陰瘧,或稱三日瘧。

根據瘧疾陰陽偏盛、寒熱多少的不同,把通常情況下所形成的瘧疾稱為正瘧;素體陽盛及瘧邪引起的病理變化以陽熱偏盛為主,臨床表現寒少熱多者,稱為溫瘧;素體陽虛及瘧邪引起的病理變化以陽虛寒盛為主,臨床表現寒多熱少者,稱為寒瘧。在南方地區,由瘴毒瘧邪引起,以致陰陽極度偏盛,寒熱偏頗,心神蒙蔽,神昏譫語者,則稱為瘴瘧。若因瘧邪傳染流行,病及一方,同期內發病甚多者,則稱為疫瘧。瘧病日久,瘧邪久留,使人體氣血耗傷,正氣不足,每遇勞累,瘧邪復與衛氣相集而引起發病者,則稱為勞瘧。瘧病日久,氣機郁滯,血脈瘀滯,津凝成痰,氣滯血瘀痰凝,結於脅下,則形成瘧母。

【臨床表現】

瘧疾以寒戰高熱,頭痛,汗出,休作有時,且多發於夏秋季為其臨床特徵。典型的發作過程是:急驟發病,首先表現惡寒戰慄,面色蒼白,肢體厥冷,雖蓋厚被而不覺溫;繼則壯熱,體若燔炭,面色潮紅,頭痛如劈,口渴引飲,雖近冰水而不涼;最後,全身大汗,體溫驟然降至正常,頭痛消失,頓感輕鬆舒適,常安然人睡。整個過程通常持續5-8小時左右。

多數瘧疾患者,間歇一日後,又有類似症状的發作。所以周期性及間歇性是本病臨床表現的重要特徵。

在上述典型發作的基礎上,由於寒熱的偏盛、感邪的輕重、正氣的盛衰及病程久暫等不同,而有正瘧、溫瘧、寒瘧、癉瘧、勞瘧等不同病類的區別。

【診斷】

1.寒戰、高熱、出汗,周期性發作,間歇期症状消失,形同常人,為診斷的重要依據。

2.居住或近期到過瘧疾流行地區,在夏秋季節發病,可作為參考。

3.實驗室檢查,必要時進行血塗片檢查瘧原蟲,若查到瘧原蟲則為診斷瘧疾的確切依 據。

【鑒別診斷】

瘧疾需與其他有寒熱往來表現的疾病相鑒別。

感冒傷寒下焦濕熱、肝膽濕熱癆瘵外科瘡毒等病證,均可出現寒熱往來,但發作的時間規律、兼見症状、未發時的表現均有不同,可供鑒別。與瘧疾不同的是:其他病症的寒熱往來一般發作無定時;即使在寒熱不甚之時,亦必有其各病證的症状存在;發病一般無季節性、地區性特點。

辨證論治

辨證要點

1.辨瘴瘧與一般瘧疾的不同一般的瘧疾症状比較典型,休止之時,可如常人;定時而作,周期明顯;神識清楚;發病雖以南方多見,但全國各地均有。而瘴瘧則症状多樣,病情嚴重,未發之時也有症状存在;周期不如一般瘧疾明顯;多有神昏譫語;主要在南方地區發病。

2.辨寒熱之偏盛《景岳全書.瘧疾》說:「治瘧當辨寒熱,寒勝者即為陰證,熱勝者即為陽證。」對於一般瘧疾,典型發作者屬於正瘧;和正瘧相比較,陽熱偏盛,寒少熱多者,則為溫瘧;陽虛寒盛,寒多熱少者,則為寒瘧。在瘴瘧之中,熱甚寒微,甚至壯熱不寒者,則為熱瘴;寒甚熱微,甚至但寒不熱者,則為冷瘴

3.辨正氣之盛衰瘧疾每發,必傷耗人體氣血,病程愈久,則氣血傷耗日甚。正氣虧虛,易於形成勞瘧而反覆發作。

治療原則

祛邪截瘧是治療瘧疾的基本原則。在診斷為瘧疾後,即可截瘧。在此基礎上,根據瘧疾證候的不同,分別結合和解表裡清熱保津、溫陽達邪清心開竅、化濁開竅、補益氣血等治法進行治療。

對於瘧疾的治療,古代醫家積累了許多寶貴經驗,值得重視。如《明醫雜著.瘧病證治》說:「邪瘧及新發者,可散可截;虛瘧及久者,宜補氣血。」《萬病回春.瘧病》說:「人壯盛者,宜單截也」;「人虛者,截補兼用也」;「瘧久不愈者,先截而後補也」;「瘧已久者,須調養氣血也」。

分證論治

.正瘧

症状:先有呵欠乏力,繼則寒慄鼓頷,寒罷則內外皆熱,頭痛面赤,口渴引飲,終則遍身汗出,熱退身涼,舌紅苔薄白或黃膩,脈弦。間隔一日,又有相同的症状發作。故其症状特點為:寒戰壯熱,休作有時。

治法:祛邪截瘧,和解表裡。

方藥:柴胡截瘧飲。

方中以小柴胡湯和解表裡,導邪外出;常山、檳榔祛邪截瘧;配合烏梅生津和胃,以減輕常山致吐的副作用。,

口渴甚者,可加葛根石斛生津止渴。胸脘痞悶、苔膩者,去滯氣礙濕之參棗,加蒼朮厚朴青皮理氣化濕。煩渴、苔黃、脈弦數,為熱盛於里,去辛溫補中之參、姜、棗,加石膏花粉清熱生津

.溫瘧

症状:寒少熱多,汗出不暢,頭痛,骨節酸疼,口渴引飲,尿赤便秘,舌紅,苔黃,脈弦數。

治法:清熱解表,和解祛邪。

方藥:白虎加桂枝湯。

方中以白虎湯清熱生津,桂枝疏風散寒。可加青蒿、柴胡以和解祛邪。津傷較甚,口渴引飲者,酌加生地麥冬、石斛養陰生津。

.寒瘧

症状:寒多熱少,口不渴,胸脘痞悶,神疲體倦,舌苔白膩,脈弦。治法:和解表裡,溫陽達邪。

方藥:柴胡桂枝幹薑湯

方中以柴胡、黃芩和解表裡,桂枝、乾薑甘草溫陽達邪,天花粉牡蠣散結軟堅。可加蜀漆或常山祛邪截瘧。腹痞悶,舌苔白膩者,為寒濕內盛,加草果、厚朴、陳皮理氣化濕,溫運脾胃。

.熱瘴

症状:寒微熱甚,或壯熱不寒,頭痛,肢體煩疼,面紅目赤胸悶嘔吐,煩渴飲冷,大便秘結小便熱赤,甚至神昏譫語。舌質紅絳,苔黃膩或垢黑,脈洪數或弦數。

治法:解毒除瘴,清熱保津。

方藥:青蒿素合清瘴湯。

青蒿自晉代即被用於治瘧,經現代臨床及實驗研究證實,青蒿素對間日瘧、惡性瘧均有良好療效,具有速效、低毒的優點,特別是在救治西醫所稱的腦型瘧及抗氯喹的惡性瘧方面,達到國際先進水平。青蒿素為從青蒿中提取的有效成分,對瘴瘧的療效優於青蒿原生藥。青蒿素浸膏片0.1曠片,每次,2G,每日2次,連服4日。蒿甲醚保持了青蒿素速效、低毒的優點,且製劑穩定。口服首劑160mg,第二日起每日一次,每次mg,連用5日。青蒿素油注射液0.1g每ml一支,首次用量為0.2g肌注,分別在6小時、24小時及48小時再各注射0.2g共4次。對其他瘧疾證候需要截瘧者,亦可採用青蒿素製劑。

清瘴湯為近代用於瘴瘧的驗方,具有祛邪除瘴、清熱解毒清膽和胃的作用。方中以青蒿、常山解毒除瘴;黃連、黃芩、知母、柴胡清熱解毒;半夏茯苓、陳皮、竹茹枳實清膽和胃;滑石、甘草、辰砂清熱利水除煩。

若壯熱不寒,加生石膏清熱瀉火。口渴心煩舌紅少津為熱甚津傷,加生地、玄參、石斛、玉竹清熱養陰生津。神昏譫語,為熱毒蒙蔽心神,急加安宮牛黃丸紫雪丹清心開竅。

.冷瘴

症状:寒甚熱微,或但寒不熱,或嘔吐腹瀉,甚則神昏不語,苔白厚膩,脈弦。

治法:解毒除瘴,芳化濕濁。

方藥:青蒿素合不換金正氣散

青蒿素的作用及用法已如上述。加味不換金正氣散有芳化濕濁,健脾理氣之效。方中以蒼朮、厚朴、陳皮、甘草燥濕運脾藿香、半夏、佩蘭荷葉芳香化濁降逆止嘔;檳榔、草果理氣除濕菖蒲豁痰宣竅。神昏譫語合用蘇合香丸芳香開竅。但寒不熱,四肢厥冷,脈弱無力,為陽虛氣脫,加人蔘附子、乾薑益氣溫陽固脫。

.勞瘧

症状:倦怠乏力,短氣懶言,食少,面色萎黃,形體消瘦,遇勞則複發瘧疾,寒熱時作,舌質淡,脈細無力。

治法:益氣養血扶正祛邪

方藥:何人飲

方中以人蔘益氣扶正,制何首烏當歸補益精血,陳皮、生薑理氣和中

在瘧發之時,寒熱時作者,應加青蒿或常山祛邪截瘧。食少面黃,消瘦乏力者,可加黃芪白朮枸杞增強益氣健脾養血之功。

.瘧母

症状:久瘧不愈,脅下結塊,觸之有形,按之壓痛,或脅肋脹痛,舌質紫黯,有瘀斑,脈細澀。

治法:軟堅散結祛瘀化痰

方藥:鱉甲煎丸。.

本方由23種藥物組成,攻補兼施,寒熱並用,具有活血化瘀、軟堅消痞的作用,自《金匱要略》即已作為治瘧母的主方。有氣血虧虛的證候者,應配合八珍湯十全大補丸等補益氣血,以虛實兼顧,扶正祛邪。

【轉歸預後】

除瘴瘧外,瘧疾的預後一般良好,經過及時治療,大多較快痊癒。但瘧病日久,正虛邪戀,形成勞瘧者,則易反覆發作,使病情纏綿。脅下結塊形成瘧母者,則需要一定的治療時間,以期消退。瘴瘧則預後較差,因陰陽極度偏盛,心神蒙蔽,易導致死亡,需及時進行急救治療。

【預防與調攝】

防止感受瘧邪是預防瘧疾的根本措施,尤其是在夏秋季,更應注意預防。正如《景岳全書,瘧疾》說:「但使內知調攝而外不受邪,則雖居瘴地,何病之有。」消滅蚊蟲是防瘧綜合措施中的主要環節。避免蚊蟲叮咬(如採用蚊帳或驅蚊藥),採取預防用藥,及時治癒瘧疾病人,減少傳染來源等,都是控制瘧疾的重要技術措施。

瘧疾發作之後,遍身汗出,倦怠思睡,應注意拭乾汗液,及時更換內衣,並讓患者安然入睡。未發作之日,可在戶外活動,但應避免過勞。飲食應爽口而富於營養,以增強患者的抗病能力。對瘴瘧則應周密觀察,精心護理,及時發現病情變化,並採取相應的急救措施。

【結語】

瘧疾以寒戰壯熱,休作有時為其臨床特徵,多發於夏秋季。感受瘧邪是瘧疾致病之因。

瘧邪舍於營氣,內搏五臟,橫連募原,與衛氣相集則病作,邪正交爭,陰陽相移,陰盛陽虛則惡寒戰慄,陽盛陰虛則壯熱口渴。瘧邪與衛氣相離,汗出身冷,瘧病暫休。復集則病復作。根據證候之輕重,寒熱的偏盛,正氣之盛衰,瘧疾分為正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧(含熱瘴、冷瘴)、勞瘧、瘧母等證型。治療以祛邪截瘧為基本原則,熱偏甚者結合清熱保津,寒偏甚者結合辛溫芳化;熱瘴尚應清心開竅,冷瘴芳香開竅;勞瘧結合補益氣血。瘧母治應軟;堅散結,祛瘀化痰,除兼有瘧疾發作者外,對瘧母的治療毋需使用截瘧藥。

【文獻摘要】

靈樞.歲露論》:「夫風之與瘧也,相與同類,……風氣留其處,瘧氣隨經絡沉以內搏,故衛氣應乃作也。」

《素問.瘧論》:「此皆得之夏傷於暑,熱氣盛。藏於皮膚之內,腸胃之外,此榮氣之所舍也」;「瘧氣者,必更盛更虛,當氣之所在也,病在陽,則熱而脈躁;在陰,則寒而脈靜;極則陰陽俱衰,衛氣相離,故病得休;衛氣集,則復病也」;「夫瘧者之寒,湯火不能溫也,及其熱,冰水不能寒也」。

《金匱要略.瘧病脈證並治》:「結為症瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸。」

《肘後備急方.治寒熱諸瘧方》:「青萬一握,以水二升漬,絞取汁,盡服之。」

《景岳全書.瘧疾》.:「凡往來嶺南之人及宦而至者,無不病瘴而至危殆者也。土人生長其間,與水土之氣相習,外人人南必一病,但有輕重之異耳。若久而與之俱化,則免矣。」

醫徹.瘧疾》:「瘧之為言虐也,有如凌虐者然,故云瘧也。當其寒,則戰慄鼓頷,湯火不能溫;及其熱,則煩冤少氣,冰水不能寒。此無他,陰陽相併,邪正交爭也,並之於陰則寒,.並之於陽則熱。」

《瘧疾論.疫》:「凡沿門闔境,長幼之瘧相似者,皆名疫瘧。」

【現代研究】

50年代以來,全國應用中醫中藥防治瘧疾,取得了豐碩的成果。尤其是應用青蒿素治療惡性瘧疾獲得優良療效的重大研究成果,更是令世界矚目。

.對青蒿抗瘧的研究.早在晉代《肘後方》即採用青蒿治療瘧疾。近20年來,對青蒿抗瘧的研究頗有成果,從臨床觀察、劑型改革及藥理作用等方面,都有大量報導。

如成都中醫學院用青蒿醇浸膏片(含浸膏3-3.6g)治療間日瘧54例,全部治癒,平均28小時瘧原蟲轉陰,平均退熱時間為30小時。但有13%的病例1個月內複發[成都中醫學院學報1978;(7):27)。另有用青蒿葉首劑lOOg,以後每次g,做成煎劑(煮沸3分鐘即可),1日3次,連服3日,治療瘧疾患者58例,有效率87.9%。平均退熱時間為15.6小時,平均瘧原蟲轉陰時間為54.35小時。少數病例有復燃現象,再用青蒿煎劑,仍然有效[中草藥通訊1975;(5):43)。

在1972至1979的7年間,全國有10個省、市、自治區用青蒿製劑和青蒿素製劑在惡性瘧、間日瘧流行地區進行了6000餘例的臨床驗證,結果表明其在速效、低毒方面優於氯喹和現有其他抗瘧藥物,特別是在救治腦型瘧和抗氯喹的惡性瘧方面,達到了國際先進水平。

例如,廣州中醫學院用青蒿素治療兇險型惡性瘧48例,其中腦型40例(除3例僅表現為不同程度的意識障礙外,其餘37例昏迷),除4例腦型瘧極重型死亡外,44例均治癒,治癒率為91.7%,死亡率為8.3%。青蒿素對兇險型惡性瘧療效迅速,且未見到副作用[新醫藥學雜誌1979;(1):10L昆明醫學院在雲南省某高瘧地區用青蒿素治療瘧疾病人207例,並在當地同時用氯喹治療80例以作對照。治療結果,青蒿素各劑型治療207例,(惡性瘧60例、間日瘧147例),全部治癒,治癒率為100%;而氯喹組治療惡性瘧80例,治癒76例,治癒率為95%。青蒿素片劑、油劑、油混懸劑對惡性瘧原蟲的陰轉時間平均分別為37小時、31.1小時、29.7小時,而氯喹為65.7小時。青蒿素抗瘧具有高效、速效的優點,其不足之處是復燃率較高[新醫藥學雜誌1979;(2):49)。符氏等用青蒿素治療17例妊娠16-38周的瘧疾病人,全部抬愈,平均退熱時間為25.7土22.9小時,平均瘧原蟲陰轉時間為46.2土16.1小時,其中4例腦型瘧的平均清醒時間為37。3土15.9小時。未發現早產難產死胎,並對出生的兒童進行了3個月至10年不等追訪,生長、智力均正常,未發現先天畸形或其他先天性疾患[中醫雜誌1988;(7):512)。

中醫研究院中藥研究所通過藥理研究證實,青蒿素主要作用於瘧原蟲紅內期,而對瘧原蟲紅前期及組織期均無效。青蒿素在體內吸收快,分布廣,排泄快。青蒿素作用於瘧原蟲滋養體的膜繫結構,干擾表膜一粒線體功能,從而起到殺滅瘧原蟲的作用[新醫藥學雜誌1979;(1):23)。

車氏等以蒿甲醚治療惡性瘧現症病人83例。青蒿素的衍生物蒿甲醚,是一種高效低毒的抗瘧藥物,對間日瘧、惡性瘧及抗氯喹惡性瘧原蟲株均有較好的療效[新藥與臨床1991;10(1):47)。傅氏等的實驗研究結果提示:蒿甲醚丕僅具有快速殺滅瘧原蟲無性體,毒性低、用量少、在體內滯留時間長等特點,而且還具有抑制蚊胃內卵囊形成的作用。在一定量的藥物作用情況下,可阻斷瘧原蟲孢子增殖期的發育,而且時間快[中國公共衛生學報1998;17(5):257)。黃氏等研究發現青蒿素衍生物青蒿琥酯對食蟹猴瘧原蟲孢子增殖期具有抑制和阻斷髮育作用[中國寄生蟲病防治雜誌1993;6(2):96)。車氏以苯芴醇與蒿甲醚配伍而成的復方蒿甲醚,治療抗藥性惡性瘧流行區現症病人57例,臨床治癒率100%,退熱時間35.7土18,2h信原蟲無性體轉陰時間40.1土10.8h,根治率96.4%,用藥後無不良反應,對蚊體內子孢子增殖有抑制效果。該藥彌補了單用苯芴醇、蒿甲醚的不足之處,並可能延長瘧原蟲過早產生抗性[中國寄生蟲病防治雜誌1995;(4):244)

李氏等採用青蒿琥酯片3天、5天、7天療程總量400rug、600mg、800mg,治療惡性瘧疾90例,結果全部臨床治癒。各組間平均退熱時間、原蟲轉陰時間相似。28天原蟲復燃率3天療程組為39.3%(11/28例),5天療程組為6.9%(2/29例),7天療程組為3.4%(1/29例),認為延長青蒿琥酯片療程可以有效地降低28天原蟲復燃率[中國中西醫結合雜誌1997;(3):143)。張氏等研究證實,健康人對青蒿琥酯片耐受良好,毒性反應輕微[新藥與臨床1992;11(2):70)。

.對常山抗瘧的研究

常山根水浸膏對瘧疾有顯著療效,常山葉(蜀漆)抗瘧效價為根的5倍,但不能防止複發。常山全鹼的抗瘧效價約為奎寧的26倍[中藥大辭典1977;2101)。據重慶市第一中醫院臨床觀察,常山與等量的半夏配伍,可減輕常山致吐的副作用[中醫雜誌1956;(9):466]。

參看

32 痢疾 | 肺病證 32
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