柴胡桂枝幹薑湯

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【來源】《傷寒論》。

【組成】柴胡24克 桂枝9克 乾薑3克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙)

【用法】以水1.2升,煮取600毫升,去滓,再煎取300毫升,溫服150毫升,日二服。初服微煩,復服汗出便愈。

【功用】和解散寒,生津斂陰

【主治】傷寒少陽證往來寒熱,寒重熱輕,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,心煩;牡瘧寒多熱少,或但寒不熱。

【內涵應用】劉渡舟教授論柴胡桂枝幹薑湯的內涵與應用  

目錄

出處

劉渡舟教授(1917-2001),為我國已故著名中醫學家,北京中醫藥大學終身教授,首批中醫博士生導師。長期從事中醫教學、臨床和科研工作,臨床擅用經方治療疑難雜病,對經方頗有獨到的見解。

柴胡桂枝幹薑湯見於《傷寒論》第147條,原文為「傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。」該方歷代均被認為是治療少陽兼水飲方劑,但臨床應用者寥寥無凡,其效果也不能令人滿意。對此,劉渡舟教授探索多年,方闡明其奧妙,並應用於臨床實踐,取得了神奇療效,形成獨到的經驗。現就劉渡舟教授對柴胡桂枝幹薑湯的理解與臨床應用探討如下,以饗同道。  

病機

l 論病機 主張膽熱脾寒

劉渡舟教授認為,《傷寒論》中少陽為半表半里,是表裡傳變的樞機,少陽為樞,不僅是表證傳里的樞機,也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證,如少陽兼表的柴胡桂枝湯證,少陽兼里實大柴胡湯柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝幹薑湯正是與大柴胡湯證相對的方劑,是少陽兼里虛寒之證。如此,則兼表兼里,里實里虛俱備,少陽為樞之意義才完美。仲景於146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯,緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝幹薑湯證,其用意之深,令人玩味無窮。所以,劉老在其《傷寒論十四講》中云:「用本方和解少陽兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明,可見少陽為病影響脾胃時,需分寒熱虛實不同而治之。」

關於「膽熱脾寒」的提出,劉老是從北京中醫藥大學傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生「少陽病有陰證機轉」悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時,劉老曾言,剛到北京中醫藥大學傷寒教研室任教之時,大家對本方的機理都感費解,陳老言柴胡桂枝幹薑湯「有陰證機轉」,劉老問何謂「陰證機轉」,陳老左顧而言他,不予明言。劉老牢記此言,苦思多年,結合臨床,方悟得其理。從此施治於臨床,屢獲奇效,可見劉老對醫道之執著,也反映了劉老悟性極高,不愧為中醫之大家。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋,則順理成章。胸脅滿微結,但頭汗出,口渴,往來寒熱,心煩諸證,均為病在少陽,少陽樞機不利,膽熱郁於上所致;小便不利之因,一則少陽樞機不利,影響氣化,二則脾陽不足,津液轉輸不及所致;而不嘔則是少陽之邪轉入太陰,未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況,便溏之證在所難免,不言者,病變雖涉太陰,未必影響大便,故曰有「陰證機轉」也。此與太陽病提綱證未言「發熱」意義相同。  

主證

2 抓主證 重視口苦便溏

劉老臨證,主張抓主證,對於柴胡桂枝幹薑湯的應用,劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出,本方「治膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。」然就筆者隨診所見,劉老應用本方,則以口苦便溏為主證。思之,方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證,當然應該有一個少陽主證,作為病在少陽的證據,又有一個太陰主證,作為病在太陰的證據,方能放膽使用本方。

劉老判斷病在少陽,以口苦為準。這也是他臨床應用柴胡類方的主要依據。劉老曾經說過,火之味苦,然他經之火甚少口苦,惟肝膽之火,則多見口苦,故口苦反映少陽的邪熱有現實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。

便溏之證,是判斷太陰病的主要依據。《傷寒論》太陰病提綱為「太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬。」突出了下利為重。所以劉渡舟教授認為,陽明主闔,其大便秘結實證,太陰主開,其大便作瀉而為虛證。在臨床上,不論什麼病,及其時間多久,凡見到腹脹滿而又下利益甚者,應首先考慮太陰虛寒為病,則庶幾近之。就筆者隨診所見,劉老對於便溏之證,理解地極其靈活,或為腹瀉如水、或為溏瀉,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。學者應以病機為準,靈活掌握,莫拘一證之有無,方能學好中醫。  

應用

3 談應用 注重藥量調整

關於本方的臨床應用,劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道:「余在臨床上用本方治療慢性肝炎,證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉口乾者,往往有效。若糖尿病見有少陽病證者,本方也極合拍。」

劉渡舟教授初用本方取效,是用於治療肝炎腹脹。肝炎病人,由於長期服用苦寒清利肝膽之藥,往往造成熱毒未清,而脾陽已傷,出現肝膽有熱,脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區不適,口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證,且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利,加之脾虛不運,脾胃氣機升降失司,故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒,故腹脹多於夜間發作或加重。此時治療,但清熱則脾陽更傷,溫脾陽則又恐助熱生毒,加重肝炎症状。而劉老則能於經方中選擇柴胡桂枝幹薑湯治療該證,並且取得神奇療效,決非偶然,乃劉老精研經方,感悟而得。  

治療

余侍師一載,見劉老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機,無論何病,用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂,往往大便時溏時干,或者數日不大便、或者連續數日大便日數次而瀉下不止,治療極難。用此方治療則能夠調理肝膽腸胃之功能,並用天花粉生津止渴,對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎腹腔淋巴結腫大等病,劉老皆以此方治之而獲奇效。  

臨床

臨床運用該方,當理解方義,靈活調整藥物的用量。該方之義,主要以柴胡、黃芩清利肝膽,以乾薑、炙甘草溫補脾陽,而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應用之時,便溏重者,重用乾薑,而減輕黃芩用量;口苦重者,加重黃芩用量,而減少乾薑用量。若不能掌握藥量調整之法,則徒用無益而反受其害,不可不慎。

劉渡舟教授對柴胡桂枝幹薑湯情有獨鍾,臨床應用頻率之高,應用病種之廣,取效之神,令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應用的基本指導思想進行了闡述,限於篇幅,不再列舉諸多病例,學者若能參透其中機理,則臨證取效有何難哉!

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