中醫內科學/濕阻

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濕阻是指濕邪阻滯中焦,運化功能減弱,以腹滿悶,肢體困重,納食獃滯等為主要臨床特徵的外感病。古代又稱為「濕證」、「濕病」、「傷濕」。

濕阻之病,在江南、沿海等潮濕地區,尤其是在夏令梅雨季節較為常見,因其身困食少,影響患者的工作和生活,中醫藥對濕阻病的治療有較強優勢,可以取得理想的效果。

素問.陰陽應象大論》《素問.生氣通天論》《素問.六元正紀大論》等許多篇章對濕病的病因、臨床特徵都有所討論,指出外濕「感則害人皮肉筋脈」,困阻中焦等。漢《金匱要略.痙濕暍病脈證並治》專門討論了內、外濕病,尤其是外濕致病的種種表現以及治療大法。並提出了治濕病的三項禁忌。宋《重訂嚴氏濟生方,諸濕門》指出治濕病「唯當利其小便」。明《景岳全書.雜證謨,濕證》對濕證的病因有出於天氣者、有出於地氣者、有由於飲食者進行了論述,提出「辨治之法其要惟二,則一曰濕熱,一曰寒濕」。清代溫病學派對濕邪致病的病因、病理、治法、方藥都有較大的發展和補充。如《臨證指南醫案.濕》中,從外濕、內濕兩方面闡述濕邪致病的機理,以及由於感邪和體質不同,其病理屬性的轉歸亦有區別。又如《溫病條辨,中焦》重點敘述濕邪與中焦脾胃的發病關係及濕病的病理轉化。

濕阻為病,可見於許多疾病的過程之中,由於濕邪阻滯的部位不同,臨床的病理反應亦不一致,如有濕阻經絡、濕阻三焦、濕阻募原濕阻氣分、濕阻脾胃等,本節濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃,其他各種病證,均不屬本節的討論範圍。西醫學中的胃腸功能紊亂等,可參照本節辨證論治

【病因病機

1.感受濕邪長期陰雨,空氣潮濕,或久居卑濕之地,或涉水作業,或工作於潮濕之處,或冒雨露霧濕,濕邪則易襲人而病。我國長江流域,沿海等地,每到夏令梅雨季節,雨量集中、空氣潮濕,持續時間亦較長,這段時期稍有不慎,即可感濕而病。

2.脾虛生濕生活不節,如嗜食生冷酒醴肥甘,或飢飽不勻,損傷脾胃,脾胃運化失職,津液不得運化轉輸,停聚而生濕。

因此,病因有外濕與內濕之分,濕邪侵人人體的途徑,就外感而言,是從體表、肌膚而人。「其傷人也,或從上,或從下,或遍體皆受,此論外感之濕邪,著於肌軀者也」(《臨證指南醫案.濕》)。至於內生濕邪,是因脾胃功能失職,運化失常而生。外濕與內濕在發病過程中又常相互影響。外濕發病;多犯脾胃,致脾失健運,濕從內生;而脾失健運,又容易招致外濕的侵襲。

濕阻的病位在脾,因脾為濕土,不論外濕、內濕傷人,必同氣相求,故濕必歸脾而害脾。濕阻的基本病機是濕邪阻滯中焦,升降失常,運化障礙。脾為濕土,其性喜燥惡濕,濕為陰邪,其性粘膩重濁,濕邪阻滯中焦脾胃,則脾為濕困,脾不能升清,胃不能降濁,脾胃運化失職。水谷既不能運化,則脘痞納呆腹脹大便不爽等;水津亦不能轉輸,脾主肌肉,濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩,故病勢纏綿,病程較長。

不論外濕、內濕,在疾病的過程中,有濕邪從寒而化,亦有從熱而化的病理變化趨向。形成濕邪寒化熱化的不同病理變化的主要條件:(1)感邪性質或環境。如在高溫高濕的環境,或天暑地蒸,或嗜食酒酪所致,濕邪多從熱化;或居於陰冷卑濕之地,或嗜食生冷所致,濕邪多從寒化。(2)體質差異。凡面白陽虛之人,一旦感受濕邪,濕易從寒化,成為寒濕之證;面赤陰虛之人,一旦感受濕邪,易從熱化,成為濕熱證。(3)脾胃狀態。素體脾胃虛弱者,感濕易從寒而化;平素胃中積熱火盛者,感受濕邪易於熱化。(4)治療用藥。若過用寒涼之品,濕邪易於寒化;妄用燥熱之劑,濕邪易於熱化。濕從寒化,多易損傷脾陽;濕從熱化,多易損傷胃陰,這又是濕邪寒化或熱化後的病理髮展趨勢。但濕為陰邪,性粘滯重濁,濕勝則陽微,濕從寒化,乃是濕邪致病的主要發展趨勢,故濕阻在臨床表現上,寒化者多於熱化。

【臨床表現】

濕阻病起病緩慢,遷延時間較長。一般人夏發病,至秋漸緩。典型的臨床表現是重、悶、呆、膩、濡。重為肢體困重,悶為脘腹痞悶,呆指納食乏味獃滯,膩指口粘苔膩。自覺口中粘膩不適,口淡無味,或口中有甜味,一般不渴,亦有口乾口苦者,但必渴不欲飲,或但欲漱水而不欲咽。總見苔膩,或白膩,或黃膩,或黃白相兼而膩。濡為脈象濡。

【診斷】

1.發病於江南、沿海等潮濕地區,發病於夏令梅雨季節。

2.起病緩慢,病勢纏綿,病程較長。病位固定不移。

3.以肢體困重,脘腹滿悶,飲食獃滯,舌苔膩濁,脈濡等為主症。

4.實驗室理化檢查,各項指標數據大致在正常範圍內,多無器質性改變依據。

【鑒別診斷】

濕阻病主要應與濕溫病相鑒別。他們在感受病邪濕邪、發病季節、臨床症状、病勢纏綿等多方面都有相似之處,但二者是不同的病變,須加以鑒別。濕溫病雖亦發於夏季,具有身重疼痛胸脘痞悶等症,但濕溫屬溫病範疇,病邪以暑濕、濕熱為主,其病狀發熱甚且稽留不退,病變始留戀於氣分,;進而會向營血傳變變證較多而病情較重。濕阻病病因以濕邪為主,症状以脾胃功能障礙為主,發熱不甚、甚至無發熱,病情遠較濕溫病為輕,一般不會發生傳變和變證。

【辨證論治】

辨證要點

濕阻的辨證要點在於分清寒熱,即寒濕證與濕熱證。兩者的共同表現有脘悶,身重,納呆,苔膩,脈濡等,兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進行比較。寒濕證身重而惡寒,脘腹痞悶,喜揉按,口中淡而無味,或有甜味,便溏舌苔白膩,脈濡緩;濕熱證身重而有熱,脘痞似痛,不喜揉按,口中苦而粘膩,尿赤,舌苔黃膩脈濡數

治療原則

治療本病,一是祛濕,一是運脾。祛濕即是祛邪,祛除困阻脾胃之因,運脾即是恢復被困之脾胃功能。祛濕有助於運脾,運脾也有助於祛濕。.

1.祛濕《本草綱目.十劑》有「風藥可以勝濕,燥藥可以除濕,淡藥可以滲濕,……濕而有熱,苦寒之劑燥之;濕而有寒,辛熱之劑燥之。」的記載。可見其主張用風藥、燥藥、利藥以祛濕。臨床根據濕是否寒化、熱化,最常採用芳香化濕、苦溫燥濕苦寒燥濕治法,不論寒化、熱化,均須佐以淡滲之品,有時亦佐以風藥以勝濕。

2.運脾運脾泛指運脾、健脾醒脾等法以健運脾胃,恢復脾之運化水濕之功能,故《證治匯補.濕症》說:「治濕不知理脾,非其治也。」脾虛生濕為主者,治以健脾,佐以化濕;濕困而脾運呆頓者,治以醒脾、運脾為治,兼以化濕。濕從寒化,傷及脾陽者,除苦溫燥濕外,還應配合溫運脾陽之法。濕從熱化,傷及脾陰者,又當化濕養陰並治,清熱化濕而不傷陰生津養陰而不助濕。

總之;治療濕阻,方藥應以輕疏靈動為貴,輕指劑量宜輕,輕可去實;疏指應疏利氣機,順其脾胃升降;.靈指方藥有效,結構靈活;動指方藥不宜獃滯,忌用膩滯之晶。輕疏靈動,一則可使濕邪得以透達,再則可使脾運得以健旺。正如《臨證指南醫案.濕》說:「總以苦辛寒治濕熱,苦辛溫治寒濕,概以淡滲佐之,或再加風藥,甘酸膩濁,在所不用。」

分證論治

.濕困脾胃

症状:肢體睏倦而重,或頭重如裹,胸悶腹脹,納食不香,口中粘膩無味,便溏,或有

形寒,舌苔白膩,脈搏濡滑。

治法:芳香化濕。

方藥:藿香正氣散

本證主要指濕從寒化的寒濕證,代表方為藿香正氣散,具有很好的化濕功效。方中以藿香紫蘇陳皮白芷芳香化濕;厚朴法夏白朮苦溫燥濕;大腹皮茯苓淡滲利濕。集芳香、苦溫、淡滲於一方,並配合桔梗宣通肺氣甘草甘緩和中,共奏溫化寒濕之效。若口有甜味者,加佩蘭以加強芳香化濁之力。若兼見食滯噯腐吞酸者,加用山楂神曲雞內金消食化滯。若腹脹便溏者,合用平胃散,以增強健脾燥濕的作用。若兼有表證寒熱者,加荊芥防風辛散表邪

.濕熱中阻

症状:脘痞悶似痛,納呆,大便不爽,口中苦而粘膩,渴不欲飲,四肢困重,或有身熱不揚,汗出而熱不退,舌苔黃膩,脈濡數。

治法:清熱化濕。

方藥:王氏連朴飲

本方以黃連山梔苦寒清熱燥濕;法夏、厚朴運脾化濕除滿;石菖蒲蘆根、香豉和中清熱,醒脾除濕。亦可加滑石、鮮荷葉薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹,加陳皮、大腹皮理氣寬滿。身重痛者,加木防己除濕通絡止痛。本證又可吞服甘露消毒丹,每服5-10g,日服2次,以清熱利濕,芳香化濁。

.脾虛濕滯

症状:四肢睏乏,脘腹痞悶,喜揉按,大便薄,神疲乏力厭食油膩,舌苔薄膩或舌質胖淡。

治法:健脾化濕

方藥:香砂六君子湯

本方以党參、茯苓、白朮、甘草健脾益氣法半夏、陳皮理氣化濕;木香砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化濕。如面浮肢腫者,加黃芪扁豆苡仁益氣利濕消腫

濕阻病中,尚有部分患者,在盛夏季節,出現心煩口渴無汗或出汗較少,發熱不退,胸悶,納呆,神疲乏力,舌苔膩,脈數,此乃暑濕外襲,又名「疰夏」,可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活薄荷板藍根六一散等清化暑濕,每能獲效。

【轉歸預後】

本病病情變化較少,患者預後良好,多能痊癒。初起濕困脾胃,正氣未傷,及時治療,濕邪易去,脾胃功能易於恢復,若治療不力,其轉歸或因濕傷陽而脾陽受損,運化失司,水濕內停而成腫脹;或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。濕熱交阻,若誤用苦溫燥濕而助熱,或過用化濕利濕而傷陰,則轉化為濕熱夾陰虛證,化濕則傷陰,養陰則礙濕,治療雖難,精心調治下亦能治癒。若病勢遷延失治,脾氣虛弱,濕邪留戀,脾不運化水濕,祛濕更難,易致病勢纏綿,稍感外濕或飲食不當,又可發作或加重。

【預防與調攝】

預防方面注意改善工作、生活的潮濕環境,涉水冒雨後及時更換乾衣;梅雨季節取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類,水煎代茶飲,以芳香醒脾,和中化濕;夏季注意勿過於勞累,以免降低抗濕能力。無論是預防或調攝,飲食上慎食滋膩食品。

【結語】

濕阻是濕邪阻滯中焦,脾胃功能運化障礙的病證。病因以感受外濕為主,受季節、氣候、地域等因素影響,也與飲食不節有關,病機特點為中焦脾胃為濕所困,臨床表現為肢體困重,脘腹滿悶,納食呆頓等為特徵。濕邪因體質、治療等因素有寒化、熱化之分,臨床寒化者多見。治療總不離祛濕、運脾為原則,如芳香化濕、苦寒燥濕、淡滲利濕等使濕去脾健,在病情發展出現脾虛之象時,則當以健脾與化濕之劑配合使用,慎用汗下之法,忌用滋膩之晶。本病雖預後良好,但病情多纏綿,亦有人反覆發病。

【文獻摘要】

《素問.陰陽應象大論》:「地之濕氣,感則害人皮肉筋脈。」。

《素問.生氣通天論》:「因於濕,首如裹。」

《景岳全書.傳忠錄》:「濕證之辨,當辨表裡。……若道路衝風冒雨,或動作辛苦之人,汗濕粘衣,此皆濕從外人者也。如嗜好酒漿生冷,以致泄瀉黃疸、腫脹之類,此濕從內出者也。在上在外者宜微從汗解,在下在里者宜分利之。濕熱者宜清宜利,寒濕者宜補脾益腎。」

《臨證指南醫案.濕》:「濕為重濁有質之邪,若邪從外而受者,皆由地中之濕氣蒸騰,從內而生者,皆由脾陽之不運。雖雲霧露雨濕,上先受之,地中潮濕,下先受之。……其傷人也,或從上,或從下,或遍體皆受。此論外感之濕邪,著於肌軀者也。此雖未必即人於臟腑,治法原宜於表散,但不可大汗耳。」

《溫病條辨.中焦》:「濕之人中焦,有寒濕,有濕熱,有自表傳來,有水谷內蘊,有內外相合,其中傷也,有傷脾陽,有傷脾陰,有傷胃陽,有傷胃陰,有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八九,傷脾胃之陰者十居一二,彼此混淆,治不中竅,遺患無窮,臨證細推,不可泛論。」

【現代研究】

濕阻的流行病學研究發現,濕阻多見於長夏季節,不獨南方,北方亦不少見。李氏對石家莊市各行業共1005人進行整體隨機調查,符合濕阻者106人,患病率10。55%。性別、年齡、職業與濕阻無明顯關係。病因中,居住潮濕者127例中,患病率達19.69%,明顯高於居處向陽乾燥者9.23%(P<0.01)。性格急躁憂鬱者患病率19.69%,性格平和、豁達者患病率5.24%,二者有非常明顯的差異(P<0.01);飢飽無常者,患病率22.57%,飲食有結者患病率6.42%(P<0.01);嗜食肥甘者,患病率17.12%,嗜酒者患病率6.54%、嗜茶者患病率16.86%,與總體患病率相比P<(0.05-0.01)(中醫雜誌1992;(6):44)。曹氏認為清代名醫高上池論濕之體質有現實指導價值,濕之體質與內外合邪,為解釋濕邪的易感性及發病類型的特點提供了依據(中醫藥研究1986;(1):28)濕熱中阻證的辨證,周氏著重以舌苔為依據,認為舌苔黃白糙膩為濕阻病的典型表現。視苔之黃膩與厚薄多少,判斷中焦濕熱邪氣之輕重。偏黃膩者熱重於濕,偏白膩者濕重於熱,至於灰褐黑苔者為引動腎熱耗損真陰,見舌紅者兼血分之熱。制芩連荷佩湯(黃芩、黃連、荷葉、佩蘭)以清解熱邪,芳化濕濁,清熱燥濕之外,更使濕從芳化中輕宣氣化而解[湖北中醫雜誌1995;17(1):5]。王氏對濕熱中阻證的臨床辨證體會是:濕重於熱者,重點在脾,熱重於濕者,重點在胃[陝西中醫1985;6(3):106]。治濕常用之法有溫陽法、開肺氣法、運脾陽法等,而苦溫香燥之晶的使用,當適可而止[中醫藥研究1986;(1):28]。王氏提出濕病纏綿,難以速愈的基礎是「濕瘀相關」,因此,治療濕病,配合適當的化瘀藥,往往可以使療效倍增[中國醫藥學報1989;(5):《4》。譚氏以自制三焦化濕合劑(藿香、石菖蒲、白豆蔻杏仁蒼朮、黃芩、當歸茯苓皮、滑石、赤芍丹參)治療濕熱型慢性胃炎48例。結果:治癒27例,好轉17例,無效4例[浙江中醫雜誌1997;(9):396]。金氏以自擬「暑濕消」(藿香、白蔻茵陳、茯苓、石菖蒲、法夏、黃芩、木通、厚朴、滑石)治療濕熱蘊脾證100例,結果:痊癒87例(87%),顯效7例(7%),有效5例(5%),無效1例(1%)[四川中醫1995;(3):26]。

參看

32 外感發熱 | 痢疾 32
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