中醫內科學/濕阻

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濕阻是指濕邪阻滯中焦，運化功能減弱，以脘腹滿悶，肢體困重，納食獃滯等為主要臨床特徵的外感病。古代又稱為「濕證」、「濕病」、「傷濕」。

濕阻之病，在江南、沿海等潮濕地區，尤其是在夏令梅雨季節較為常見，因其身困食少，影響患者的工作和生活，中醫藥對濕阻病的治療有較強優勢，可以取得理想的效果。

《素問.陰陽應象大論》《素問.生氣通天論》《素問.六元正紀大論》等許多篇章對濕病的病因、臨床特徵都有所討論，指出外濕「感則害人皮肉筋脈」，困阻中焦等。漢《金匱要略.痙濕暍病脈證並治》專門討論了內、外濕病，尤其是外濕致病的種種表現以及治療大法。並提出了治濕病的三項禁忌。宋《重訂嚴氏濟生方，諸濕門》指出治濕病「唯當利其小便」。明《景岳全書.雜證謨，濕證》對濕證的病因有出於天氣者、有出於地氣者、有由於飲食者進行了論述，提出「辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕」。清代溫病學派對濕邪致病的病因、病理、治法、方藥都有較大的發展和補充。如《臨證指南醫案.濕》中，從外濕、內濕兩方面闡述濕邪致病的機理，以及由於感邪和體質不同，其病理屬性的轉歸亦有區別。又如《溫病條辨，中焦》重點敘述濕邪與中焦脾胃的發病關係及濕病的病理轉化。

濕阻為病，可見於許多疾病的過程之中，由於濕邪阻滯的部位不同，臨床的病理反應亦不一致，如有濕阻經絡、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等，本節濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃，其他各種病證，均不屬本節的討論範圍。西醫學中的胃腸功能紊亂等，可參照本節辨證論治。

【病因病機】

1．感受濕邪長期陰雨，空氣潮濕，或久居卑濕之地，或涉水作業，或工作於潮濕之處，或冒雨露霧濕，濕邪則易襲人而病。我國長江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季節，雨量集中、空氣潮濕，持續時間亦較長，這段時期稍有不慎，即可感濕而病。

2．脾虛生濕生活不節，如嗜食生冷酒醴肥甘，或飢飽不勻，損傷脾胃，脾胃運化失職，津液不得運化轉輸，停聚而生濕。

因此，病因有外濕與內濕之分，濕邪侵人人體的途徑，就外感而言，是從體表、肌膚而人。「其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪，著於肌軀者也」（《臨證指南醫案.濕》）。至於內生濕邪，是因脾胃功能失職，運化失常而生。外濕與內濕在發病過程中又常相互影響。外濕發病；多犯脾胃，致脾失健運，濕從內生；而脾失健運，又容易招致外濕的侵襲。

濕阻的病位在脾，因脾為濕土，不論外濕、內濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。濕阻的基本病機是濕邪阻滯中焦，升降失常，運化障礙。脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運化失職。水谷既不能運化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；水津亦不能轉輸，脾主肌肉，濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩，故病勢纏綿，病程較長。

不論外濕、內濕，在疾病的過程中，有濕邪從寒而化，亦有從熱而化的病理變化趨向。形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：（1）感邪性質或環境。如在高溫高濕的環境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，濕邪多從熱化；或居於陰冷卑濕之地，或嗜食生冷所致，濕邪多從寒化。（2）體質差異。凡面白陽虛之人，一旦感受濕邪，濕易從寒化，成為寒濕之證；面赤陰虛之人，一旦感受濕邪，易從熱化，成為濕熱證。（3）脾胃狀態。素體脾胃虛弱者，感濕易從寒而化；平素胃中積熱火盛者，感受濕邪易於熱化。（4）治療用藥。若過用寒涼之品，濕邪易於寒化；妄用燥熱之劑，濕邪易於熱化。濕從寒化，多易損傷脾陽；濕從熱化，多易損傷胃陰，這又是濕邪寒化或熱化後的病理髮展趨勢。但濕為陰邪，性粘滯重濁，濕勝則陽微，濕從寒化，乃是濕邪致病的主要發展趨勢，故濕阻在臨床表現上，寒化者多於熱化。

【臨床表現】

濕阻病起病緩慢，遷延時間較長。一般人夏發病，至秋漸緩。典型的臨床表現是重、悶、呆、膩、濡。重為肢體困重，悶為脘腹痞悶，呆指納食乏味獃滯，膩指口粘苔膩。自覺口中粘膩不適，口淡無味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口乾口苦者，但必渴不欲飲，或但欲漱水而不欲咽。總見苔膩，或白膩，或黃膩，或黃白相兼而膩。濡為脈象濡。

【診斷】

1．發病於江南、沿海等潮濕地區，發病於夏令梅雨季節。

2．起病緩慢，病勢纏綿，病程較長。病位固定不移。

3．以肢體困重，脘腹滿悶，飲食獃滯，舌苔膩濁，脈濡等為主症。

4．實驗室理化檢查，各項指標數據大致在正常範圍內，多無器質性改變依據。

【鑒別診斷】

濕阻病主要應與濕溫病相鑒別。他們在感受病邪濕邪、發病季節、臨床症状、病勢纏綿等多方面都有相似之處，但二者是不同的病變，須加以鑒別。濕溫病雖亦發於夏季，具有身重疼痛，胸脘痞悶等症，但濕溫屬溫病範疇，病邪以暑濕、濕熱為主，其病狀發熱甚且稽留不退，病變始留戀於氣分，；進而會向營血傳變，變證較多而病情較重。濕阻病病因以濕邪為主，症状以脾胃功能障礙為主，發熱不甚、甚至無發熱，病情遠較濕溫病為輕，一般不會發生傳變和變證。

【辨證論治】

辨證要點

濕阻的辨證要點在於分清寒熱，即寒濕證與濕熱證。兩者的共同表現有脘悶，身重，納呆，苔膩，脈濡等，兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進行比較。寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無味，或有甜味，便溏，舌苔白膩，脈濡緩；濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數。

治療原則

治療本病，一是祛濕，一是運脾。祛濕即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，運脾即是恢復被困之脾胃功能。祛濕有助於運脾，運脾也有助於祛濕。.

1．祛濕《本草綱目.十劑》有「風藥可以勝濕，燥藥可以除濕，淡藥可以滲濕，……濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之。」的記載。可見其主張用風藥、燥藥、利藥以祛濕。臨床根據濕是否寒化、熱化，最常採用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕治法，不論寒化、熱化，均須佐以淡滲之品，有時亦佐以風藥以勝濕。

2．運脾運脾泛指運脾、健脾、醒脾等法以健運脾胃，恢復脾之運化水濕之功能，故《證治匯補.濕症》說：「治濕不知理脾，非其治也。」脾虛生濕為主者，治以健脾，佐以化濕；濕困而脾運呆頓者，治以醒脾、運脾為治，兼以化濕。濕從寒化，傷及脾陽者，除苦溫燥濕外，還應配合溫運脾陽之法。濕從熱化，傷及脾陰者，又當化濕養陰並治，清熱化濕而不傷陰，生津養陰而不助濕。

總之；治療濕阻，方藥應以輕疏靈動為貴，輕指劑量宜輕，輕可去實；疏指應疏利氣機，順其脾胃升降；.靈指方藥有效，結構靈活；動指方藥不宜獃滯，忌用膩滯之晶。輕疏靈動，一則可使濕邪得以透達，再則可使脾運得以健旺。正如《臨證指南醫案.濕》說：「總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風藥，甘酸膩濁，在所不用。」

分證論治

.濕困脾胃

症状：肢體睏倦而重，或頭重如裹，胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無味，便溏，或有

形寒，舌苔白膩，脈搏濡滑。

治法：芳香化濕。

方藥：藿香正氣散。

本證主要指濕從寒化的寒濕證，代表方為藿香正氣散，具有很好的化濕功效。方中以藿香、紫蘇、陳皮、白芷芳香化濕；厚朴、法夏、白朮苦溫燥濕；大腹皮、茯苓淡滲利濕。集芳香、苦溫、淡滲於一方，並配合桔梗宣通肺氣，甘草甘緩和中，共奏溫化寒濕之效。若口有甜味者，加佩蘭以加強芳香化濁之力。若兼見食滯噯腐吞酸者，加用山楂、神曲、雞內金消食化滯。若腹脹便溏者，合用平胃散，以增強健脾燥濕的作用。若兼有表證寒熱者，加荊芥、防風辛散表邪。

.濕熱中阻

症状：脘痞悶似痛，納呆，大便不爽，口中苦而粘膩，渴不欲飲，四肢困重，或有身熱不揚，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數。

治法：清熱化濕。

方藥：王氏連朴飲。

本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕；法夏、厚朴運脾化濕除滿；石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱，醒脾除濕。亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹，加陳皮、大腹皮理氣寬滿。身重痛者，加木防己除濕通絡止痛。本證又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清熱利濕，芳香化濁。

.脾虛濕滯

症状：四肢睏乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔薄膩或舌質胖淡。

治法：健脾化濕。

方藥：香砂六君子湯。

本方以党參、茯苓、白朮、甘草健脾益氣；法半夏、陳皮理氣化濕；木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化濕。如面浮肢腫者，加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。

濕阻病中，尚有部分患者，在盛夏季節，出現心煩口渴，無汗或出汗較少，發熱不退，胸悶，納呆，神疲乏力，舌苔膩，脈數，此乃暑濕外襲，又名「疰夏」，可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍根、六一散等清化暑濕，每能獲效。

【轉歸預後】

本病病情變化較少，患者預後良好，多能痊癒。初起濕困脾胃，正氣未傷，及時治療，濕邪易去，脾胃功能易於恢復，若治療不力，其轉歸或因濕傷陽而脾陽受損，運化失司，水濕內停而成腫脹；或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。濕熱交阻，若誤用苦溫燥濕而助熱，或過用化濕利濕而傷陰，則轉化為濕熱夾陰虛證，化濕則傷陰，養陰則礙濕，治療雖難，精心調治下亦能治癒。若病勢遷延失治，脾氣虛弱，濕邪留戀，脾不運化水濕，祛濕更難，易致病勢纏綿，稍感外濕或飲食不當，又可發作或加重。

【預防與調攝】

預防方面注意改善工作、生活的潮濕環境，涉水冒雨後及時更換乾衣；梅雨季節取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類，水煎代茶飲，以芳香醒脾，和中化濕；夏季注意勿過於勞累，以免降低抗濕能力。無論是預防或調攝，飲食上慎食滋膩食品。

【結語】

濕阻是濕邪阻滯中焦，脾胃功能運化障礙的病證。病因以感受外濕為主，受季節、氣候、地域等因素影響，也與飲食不節有關，病機特點為中焦脾胃為濕所困，臨床表現為肢體困重，脘腹滿悶，納食呆頓等為特徵。濕邪因體質、治療等因素有寒化、熱化之分，臨床寒化者多見。治療總不離祛濕、運脾為原則，如芳香化濕、苦寒燥濕、淡滲利濕等使濕去脾健，在病情發展出現脾虛之象時，則當以健脾與化濕之劑配合使用，慎用汗下之法，忌用滋膩之晶。本病雖預後良好，但病情多纏綿，亦有人反覆發病。

【文獻摘要】

《素問.陰陽應象大論》：「地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。」。

《素問.生氣通天論》：「因於濕，首如裹。」

《景岳全書.傳忠錄》：「濕證之辨，當辨表裡。……若道路衝風冒雨，或動作辛苦之人，汗濕粘衣，此皆濕從外人者也。如嗜好酒漿生冷，以致泄瀉、黃疸、腫脹之類，此濕從內出者也。在上在外者宜微從汗解，在下在里者宜分利之。濕熱者宜清宜利，寒濕者宜補脾益腎。」

《臨證指南醫案.濕》：「濕為重濁有質之邪，若邪從外而受者，皆由地中之濕氣蒸騰，從內而生者，皆由脾陽之不運。雖雲霧露雨濕，上先受之，地中潮濕，下先受之。……其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受。此論外感之濕邪，著於肌軀者也。此雖未必即人於臟腑，治法原宜於表散，但不可大汗耳。」

《溫病條辨.中焦》：「濕之人中焦，有寒濕，有濕熱，有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合，其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二，彼此混淆，治不中竅，遺患無窮，臨證細推，不可泛論。」

【現代研究】

濕阻的流行病學研究發現，濕阻多見於長夏季節，不獨南方，北方亦不少見。李氏對石家莊市各行業共1005人進行整體隨機調查，符合濕阻者106人，患病率10。55％。性別、年齡、職業與濕阻無明顯關係。病因中，居住潮濕者127例中，患病率達19．69％，明顯高於居處向陽乾燥者9．23％（P<0．01）。性格急躁憂鬱者患病率19．69％，性格平和、豁達者患病率5．24％，二者有非常明顯的差異（P<0．01）；飢飽無常者，患病率22．57％，飲食有結者患病率6．42％（P<0．01）；嗜食肥甘者，患病率17．12％，嗜酒者患病率6．54％、嗜茶者患病率16．86％，與總體患病率相比P<（0．05-0．01）（中醫雜誌1992；（6）：44）。曹氏認為清代名醫高上池論濕之體質有現實指導價值，濕之體質與內外合邪，為解釋濕邪的易感性及發病類型的特點提供了依據（中醫藥研究1986；（1）：28）濕熱中阻證的辨證，周氏著重以舌苔為依據，認為舌苔黃白糙膩為濕阻病的典型表現。視苔之黃膩與厚薄多少，判斷中焦濕熱邪氣之輕重。偏黃膩者熱重於濕，偏白膩者濕重於熱，至於灰褐黑苔者為引動腎熱耗損真陰，見舌紅者兼血分之熱。制芩連荷佩湯（黃芩、黃連、荷葉、佩蘭）以清解熱邪，芳化濕濁，清熱燥濕之外，更使濕從芳化中輕宣氣化而解［湖北中醫雜誌1995；17（1）：5］。王氏對濕熱中阻證的臨床辨證體會是：濕重於熱者，重點在脾，熱重於濕者，重點在胃［陝西中醫1985；6（3）：106］。治濕常用之法有溫陽法、開肺氣法、運脾陽法等，而苦溫香燥之晶的使用，當適可而止［中醫藥研究1986；（1）：28］。王氏提出濕病纏綿，難以速愈的基礎是「濕瘀相關」，因此，治療濕病，配合適當的化瘀藥，往往可以使療效倍增［中國醫藥學報1989；（5）：《4》。譚氏以自制三焦化濕合劑（藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、蒼朮、黃芩、當歸、茯苓皮、滑石、赤芍、丹參）治療濕熱型慢性胃炎48例。結果：治癒27例，好轉17例，無效4例［浙江中醫雜誌1997；（9）：396］。金氏以自擬「暑濕消」（藿香、白蔻、茵陳、茯苓、石菖蒲、法夏、黃芩、木通、厚朴、滑石）治療濕熱蘊脾證100例，結果：痊癒87例（87％），顯效7例（7％），有效5例（5％），無效1例（1％）［四川中醫1995；（3）：26］。