症瘕

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症瘕,病證名。《金匱要略.瘧病脈證並治》:「病瘧,以月一日發,當以十五日愈;設不差,當月盡解;如其不差,當云何?師曰:此結為症瘕,名曰瘧母。」《諸病源候論.症瘕病諸候》:「其病不動者,直名為症。若雖病有結症而可推移者,名為症瘕。」指腹腔內有包塊腫物結聚的疾病。後世一般以堅硬不移,痛有定處的為症;聚散無常,痛無定處的為。《聖濟總錄.積聚門》:「牢固推之不移者症也。」又:「浮流腹內,按抑有形,謂之瘕。」《聖濟總錄》還認為症瘕與積聚屬同類疾病:「症瘕結癖者,積聚之異名也。證狀不一,原其根本,大略相類。」《醫學入門》等書以積聚為男子病,癥瘕為女子病。詳見癥、瘕、七癥、八瘕、十二癥等條。婦科症瘕涵蓋了各種婦科良性腫瘤,病種較多,是婦科常見病、疑難病症病機多因臟腑失調,氣血阻滯,瘀血內結,氣聚為瘕,血瘀為症。證候以氣滯、血瘀、痰濕、濕熱等四型多見。

目錄

基本解釋

1、腹中結塊的病。堅硬不移動﹐痛有定處為"症";聚散無常﹐痛無定處為"瘕"。

2、喻固陋寡聞。  

病因病機

多因臟腑不和,氣機阻滯,瘀血內停,氣聚為症,血結為瘕,以氣滯、血瘀、痰濕及毒熱為多

症瘕

見。

一、氣滯

七情所傷,肝氣鬱結,氣血運行受阻,滯於沖任胞宮,結塊積於小腹,成為氣滯症瘕。

二、血瘀

經期產後,胞脈空虛,余血未盡之際,房事不節,或外邪侵襲,凝滯氣血,或暴怒傷肝,氣逆血留,或憂思傷脾,氣虛血滯,使瘀血留滯,瘀血內停,漸積成瘕。

三、痰濕

素體脾虛,或飲食不節,損傷脾胃,健運失職,濕濁內停,聚而為痰,痰濕下注沖任,阻滯胞絡,痰血搏結,漸積成瘕。

四、毒熱

經期產後,胞脈空虛,余血未盡之際,外陰不潔,或房事不禁,感染濕熱邪毒,入里化熱,與血搏結,瘀阻沖任,結於胞脈,而成症瘕。  

診斷要點

1、病史:可有月經病、帶下病不孕症生殖炎症等病史,或精神創傷史。

2、症状:下腹部包塊,或脹、或痛、或滿,伴有月經異常、痛經,或帶下異常等。

3、檢查:婦科檢查,B超、宮腔鏡、腹腔鏡子宮輸卵管造影等檢查協助確診。注意結合相關的腫瘤標誌物檢查等,排除惡性腫瘤

診斷症瘕時,首先要鑒別善證與惡證;確定為善證者,還要鑒別其性質,如子宮肌瘤卵巢腫瘤子宮內膜異位症盆腔炎性包塊、結核性包塊等。  

鑒別診斷

主要與內科外科之積聚相鑒別,如消化道腫瘤、泌尿系腫瘤、多囊腎等,一般通過婦科檢查可以鑒別。但對於盆腔的包塊,要結合病史並參考影像學檢查進行鑒別。如子宮增大,要首先排除妊娠。  

辨證分析

症瘕的形成,多與正氣虛弱、血氣失調有關。常見的有氣滯血瘀、痰瘀互結而成。

症瘕的辨證,重在辨善惡、辨血氣、辨新久。大凡惡性腫瘤或良性腫瘤惡變時,腫塊生長迅速,病程短,婦科檢查腫塊固定,實質性或半實質性,硬或結節狀不平,常有腹水,且多為血性,可查到癌細胞;良性腫瘤生長慢,病程長。婦科檢查,見腫塊活動,呈囊性或囊實性,表面光滑者,一般情況好。良性腫瘤症瘕,病在氣者以脹滿為主,症塊不堅,推之可移;病在血者以脹痛為主,症塊堅硬,固定不移。本病的治療,病在氣者,以理氣行滯為主,佐以活血化瘀;病在血者,以活血破瘀散結為主,佐以理氣。病在痰瘀互結者,又當化痰消瘀。新病體質較強者,宜攻宜破;久病體質較弱者,宜攻補兼施,或先攻後補,或先補後攻,隨證施治。  

辨證論治

辨證要點是按包塊的性質、大小、部位、病程的長短、兼症和月經情況辨其在氣在血,屬痰濕還是熱毒。治療大法以活血化瘀,輕堅散結為主,佐以行氣化痰,兼調寒熱。但又必須根據患者體質強弱,病之久暫,酌用攻補,或先攻後補,或先補後攻,或攻補兼施等法,隨證施治,並需遵循「衰其大半而止」的原則,不可一味地猛攻峻伐,以免損傷元氣。診斷明確的內生殖系統腫瘤,可施行中西醫結合治療。  

氣滯型

主要證候:小腹有包塊,積塊不堅,推之可移,時聚時散,或上或下,時感疼痛,痛無定處,小腹脹滿,胸悶不舒,精神抑鬱,月經不調舌紅,苔薄,脈沉弦

證候分析:瘕乃氣聚而成,故小腹有包塊,積塊不堅,推之可移,時聚時散,或上或下,氣滯則痛,氣散則止,故時痛時止,痛無定處;肝失條達,氣機不暢,故小腹脹滿,胸悶不舒,精神抑鬱;氣滯沖任失司,則月經不調。舌紅,苔薄,脈沉弦,為氣滯之徵。

治療法則疏肝解郁行氣散結

方藥舉例:香棱丸(《濟生方》):

方藥組成:木香丁香三棱莪術枳殼青皮川楝子小茴香

用法:上藥共研細末,麵糊為丸,如梧桐子大,硃砂為衣。

方解:方中木香、丁香、小茴香溫經理氣;青皮疏肝解郁,消積行滯;川楝子、枳殼除下焦之鬱結,行氣止痛;三棱、莪術行氣破血,消瘕散結;硃砂護心寧神。  

血瘀型

主要證候:小腹有包塊,積塊堅硬,固定不移,疼痛拒按,肌膚少澤,口

干不欲飲,月經延後或淋漓不斷,面色晦黯,舌紫黯,苔厚而干,脈沉澀有力。

證候分析:瘀血積結,氣血不暢,故小腹有包塊,積塊堅硬,固定不移,疼痛拒按;瘀阻脈絡,肌膚失養,則肌膚少澤,且面色晦黯;瘀血內阻,津液不能上承,則口乾不欲飲;瘀阻沖任,甚則血不歸經,故經期錯後,或淋漓不止。舌紫黯,苔厚而干,脈沉澀有力,為血瘀之徵。

治療法則:活血破瘀,散結消證。。

方藥舉例:桂枝茯苓丸(《金匱要略》)。

方藥組成:桂枝茯苓丹皮桃仁赤芍、各等分

用法:研細末,煉蜜為丸。

方解:方中用桂枝溫通血脈,芍藥行血中之滯以開鬱結,茯苓淡滲以利行血,與桂枝同用能人陰通陽,丹皮、桃仁破瘀散結消瘕。

方藥加減:若積塊堅牢者,酌加鱉甲穿山甲以軟堅散結,化瘀消瘕;疼痛劇烈者,酌加延胡索、莪術、薑黃行氣活血止痛;小腹冷痛者,酌加小茴香、炮姜溫經散寒月經過多崩漏不止者,酌加三七粉炒蒲黃血餘炭等化瘀止血。若血瘀甚者,兼肌膚甲錯,兩目黯黑,用大黃廑蟲丸(《金匱要略》)。本方重在取其蟲類搜剔脈絡,祛瘀消瘕。  

痰濕型

主要證候:小腹有包塊,按之不堅,或時作痛,帶下量多,色白質粘稠,胸脘痞悶,時欲嘔惡,經行愆期,甚或閉而不行,舌淡胖,苔白膩,脈弦滑

證候分析:痰濕下注沖任,阻滯胞絡,積而成證,則小腹有包塊,按之不堅,時或作痛;痰飲內結,則胸脘痞悶;痰阻中焦,則噁心泛嘔;痰濕阻於沖任經脈,則月經愆期,甚或經閉不行;濕痰下注,則帶下量多,色白粘稠。舌淡胖,苔白膩,脈弦滑,為濕痰內阻之徵。

治療法則除濕化痰,散結消瘙。

藥舉例:散聚湯(《婦科秘訣大全》)。

方藥組成:半夏橘皮、茯苓、當歸杏仁桂心檳榔甘草

方解:方中杏仁、陳皮、檳榔行上、中、下三焦氣滯而化痰結;半夏、茯苓除濕化痰,降逆止嘔;桂心、當歸溫經活血而消瘕;甘草調和諸藥。全方共奏除濕化痰,消結散瘕之效。

方藥加減:若脾胃虛弱納差神疲者,酌加党參白朮健脾益氣

若兼血滯者,用三棱煎(《婦人大全良方》)。

方藥組成:三棱、莪術、青橘皮、半夏、麥芽

用法:上藥用蠅醋六升煮干,焙乾為末,醋糊丸如梧桐子大。每服三四十丸,淡醋湯下。痰積多,薑湯下。

方解:方中三棱、莪術理氣活血消瘕,青橘皮、半夏、麥芽行氣燥濕化痰。  

毒熱型

主要證候:小腹有包塊拒按,下腹及腰骶疼痛,帶下量多,色黃或五色雜下,可伴經期提前或延長,經血量多,經前腹痛加重,煩躁易怒,發熱口渴便秘溲黃,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數。

證候分析:濕熱積聚,蓄久成毒,阻滯沖任,氣滯血瘀,結而成瘕瘕,故小腹有包塊拒按,下腹及腰骶疼痛;濕熱蘊結,損傷任帶二脈,任脈不固,帶脈失約,濕濁下注,故帶下量多,色黃臭穢;熱擾沖任,迫血妄行,又瘀血內阻,血不歸經,故經期提前或延長,經血量多;瘀血內停,氣機不暢,經前血海盛滿,故經前腹痛加重,煩躁易怒;毒熱壅盛,營衛不和,故發熱口渴;熱邪傷津,故便秘溲黃。舌紅,苔黃膩,脈弦滑數,為濕熱毒邪內蘊之徵。

治療法則解毒除濕,破瘀消證。

白花蛇舌草

方藥舉例:銀花菜飲(《中醫婦科治療學》) 方藥組成:赤芍、丹皮、丹參、三棱、莪術、皂角刺、銀花、蕺菜、土茯苓、炒荊芥、甘草

方解:方中金銀花、土茯苓、蕺菜、炒荊芥清熱解毒,利濕排膿;赤芍、丹皮、丹參清熱涼血,活血化瘀;三棱、莪術、皂角刺行氣破瘀,消瘕散結。

方藥加減:若小腹包塊疼痛,兼帶下量多,色黃稠如膿,或五色帶雜下,臭穢難聞,疑為惡性腫瘤者,酌加半枝蓮穿心蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花以清熱解毒消瘕。  

其他療法

體針

(1)氣滯血瘀證:取穴氣海氣沖三陰交合谷。瘀血較甚者,加血海、次髎、膈俞石門穴腹痛甚者加地機穴。郁而化熱者,加然谷行間穴。用瀉法。

(2)痰瘀阻滯證:取穴曲骨大赫、氣海、子宮、中脘陰陵泉。平補平瀉。  

耳針

取穴子宮、卵巢、腎、腦、屏間。留針1小時,留針期間行針2~3次,以加強刺激量,每天針刺1次,15次為1療程。  

臨證思路

婦科症瘕涵蓋了各種婦科良性腫瘤,病種較多,是婦科常見病、疑難病症。病機多因臟腑失調,氣血阻滯,瘀血內結,氣聚為瘕,血瘀為症。證候以氣滯、血瘀、痰濕、濕熱等四型多見。臨證時一定要以胞中結塊為主症,至於脹滿、疼痛或陰道流血等,則不必具備。同時要注意辨清病種,分清善惡,以明確預後。治療時應根據辨證特點,以理氣、活血、除濕、清熱等為主,結合化瘀消症,併合理使用蟲類藥。必要時還可配合外治,如保留灌腸中藥熱敷法、穴位照射及針灸等。不拘於一方一法,可提高療效。

症瘕的病程較長,病情複雜,虛實並見,治療要處理好扶正與祛邪、化瘀與止血等關鍵。應按經期與非經期,攻補各有側重。尤其對於經量過多,血海空虛者,注意止血不留瘀,即使要攻,也應攻補兼施,以免犯「虛虛之戒」。同理,症瘕亦不可濫補,只有久病正氣虛弱者才使用補法,以免犯「實實之虞」。要堅持用藥,緩圖其功,使邪祛正不傷,早日痊癒。  

愈後

症瘕主要為婦科良性腫瘤。症瘕的形成多因正氣不足、痰瘀互結於沖任胞宮日久成瘕,如《醫宗必讀.積聚》篇指出:「積之成者,正氣不足,而後邪氣踞之。」可根據邪正雙方狀況來判斷預後。本病初期,邪氣未盛,若能及時治療,病情可望好轉甚至治癒。若病程已久或經治無效,包塊漸大,出血嚴重,致正虛而邪盛或邪未祛正已衰,則預後不佳。正如《濟陰綱目.積聚瘢瘕門》所云:「婦人疝瘕積聚,脈弦急者生,虛弱者死。」  

文獻摘錄

1、《靈樞.水脹第五十七》:腸蕈何如……寒氣客於腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內著,惡氣乃起,息肉乃生。其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成如懷子之狀,久者離歲,按之則堅,推之則移,月事以時下,此其候也。石瘕何如……石瘕生於胞中,寒氣客於子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當瀉不瀉,杯以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時下,皆生於女子,可導而下。

2、《景岳全書.婦人規.血症》:淤血留滯作症,唯婦人有之,其證則或由經期,或由產後,凡內傷生冷,或外受風寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行,總由血動之時,余血未淨,而一有所逆,則留滯日積而漸以成症矣。

3、《醫宗金鑒.婦科心法要訣.症瘕積痞痃癖疝諸證門》:凡治諸症積,宜先審身形之壯弱,病勢之緩急而治之。如人虛,則氣血衰弱,不任攻伐,病勢雖盛,當先扶正氣,而後治基病;若形證俱實,宜先攻其病也。經雲「大積大聚,衰其大半而止」,蓋恐過於攻伐,傷其氣血也。

4、《名家醫著醫案導讀.中醫婦科.劉敏如》:治療子宮肌瘤、子宮內膜異位症,平時均以活血化瘀、軟堅散結為主以治本,除了選用破血行氣之力較強的莪術、三棱、王不留行、皂角刺、三七益母草以外,常常加血肉有情之活血化瘀動物類藥,如水蛭、土元、鱉甲等;軟堅散結常用夏枯草牡蠣等,以期達到消散症積的目的;經期當因勢利導,促進瘀血排出。子宮肌瘤者同時要防止「瘀血內停,血溢脈外」所致的出血量多、經期延長、容易導致氣血虛弱,外邪侵襲,凝滯氣血,又造成血瘀,形成惡性循環。

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