急診醫學/瘧疾

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急診醫學

內科急診常見感染性疾病的診斷和治療
- 原蟲病
  - 瘧疾
  - 阿米巴病
  - 卡氏肺囊蟲肺炎

常見有間日瘧和惡性瘧，三日瘧和卵形瘧，後者數量很少。主要通過感染蚊蟲的叮咬，在瘧疾流行區有通過輸血傳播的，瘧疾一般認為帶蟲免疫，具有株的特異性，抗體有一定的保護力，但作用不強。

1．間日瘧　典型的發作為每48h一個周期，所以是隔天發熱一次，如有雙重間日瘧感染也可天天發熱。可分寒戰、發熱及多汗三期，寒戰期時全身顫抖，面色蒼白，唇指發紺，蓋棉被也感不暖；歷2h開始發熱，體溫可達40～41℃，面紅，口渴，氣短，心跳快，病重者可有抽搐、昏迷；經4～6h體溫急劇自動下降，大汗淋漓，症状緩解，自覺舒服，乏力入睡。兩次發熱間歇期完全正常，如不經治療，第一周症状較重，以後逐漸減輕，經6～8周的反覆發作多自行緩解。體檢可有黃疸，貧血，肝、脾腫大。

2．惡性瘧　發熱的周期不規則，症状多種多樣，可有黃疸合併肝功能不正常，而誤診肝炎；亦可有嚴重溶血，黃疸，尿呈醬油色，有顆粒管型，血尿素氮升高，發生黑尿熱。嚴重的惡性瘧常表現為腦型瘧，可有抽搐，昏迷，腦膜刺激症状，病死率較高，體檢亦有貧血，黃疸，肝、脾腫大等。

（二）實驗室檢查　血白細胞偏低，塗片可見在紅細胞中的瘧原蟲滋養體。

（三）診斷　根據去過瘧疾流行區，有典型的發冷、發熱、出汗症状，肝、脾腫大，白細胞低，血塗片有瘧原蟲滋養體，可以診斷。惡性瘧需要和肝炎、腦炎等鑒別，黑尿熱除了上述症状外，常有用抗瘧藥物治療史，有助診斷。

（四）治療

1．抗瘧藥物　①奎寧由於毒性大現已少用，僅用在耐藥的惡性瘧。②氯喹對瘧原蟲紅外期無效，劑量0.5～1.0g即刻口服,後0.5g/d,共3天,總量2～2.5g.對心臟病患者慎用,因有引起傳導阻滯的副作用。③伯氨喹對瘧原蟲紅外期有較強殺滅作用，劑量4片/d，連續服4天，每片13.2mg(相當基質7.5mg)。④百樂君對惡性瘧早期紅外期有強的殺滅作用，因易產生抗藥性，現已少用。⑤甲氧苄胺嘧啶（Trimethoprim,TMP）與磺胺藥合用可增加療效，劑量每天1g，連服兩周。⑥甲氟喹(Mefluguine)結構和作用與奎寧相似，對耐氯喹的惡性瘧或抗乙胺嘧啶者均有效。作抑制性治療和預防用，劑量為每周180mg，或每兩周360mg。長期服用本藥的副作用有待觀察。⑦乙胺嘧啶對血中瘧原蟲的無性階段有強殺滅作用，對配子母體及紅外期無作用。主要用在預防，1次mg，每兩周一次。和伯氨喹合用於抗複發效果更好。⑧青蒿素(Arteannium)由中藥青蒿提取，對間日瘧、惡性瘧的高熱症状能迅速改善，尤其對耐氯喹的惡性瘧。劑量為水或油混懸劑200～300mg/d，一次肌注，連續3天；或口服青蒿浸膏片5～6片/次，每天兩次，共3天。每片相當於原生物2～2.4g。⑨蒿甲醚（即B-甲基二氫青蒿素）抗瘧活性比青蒿素強10～20倍，為一高效、速效的瘧原蟲紅細胞外殺滅劑。對惡性瘧配子體無效，如與伯氨喹合用可進一步降低複發率，副作用亦小。參考劑量為油劑100mg/ml，第1～2天200mg肌注，第3～4天各肌注100mg，總量600mg。