先天性風疹症候群

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先天性風疹症候群是由於孕早期感染風疹風疹病毒通過胎盤感染胎兒,導致胎兒的先天性畸形。出生的新生兒可為未成熟兒、先天性心臟病白內障耳聾發育障礙等,稱為先天性風疹,或先天性風疹症候群。先天性風疹症候群所致的損害除少數為暫時性外,大多為進行性或永久性的病變,並且無特效療法。風疹一年四季均可發病,春季發病率較高。

目錄

先天性風疹症候群的病因

(一)發病原因

風疹病毒

風疹病毒屬節肢介體病毒中的披蓋病毒(togavirus)群,為風疹的病原病毒。由t.h.weller與f.a.neva(1962)及p.d.parkman等(1962)自風疹患者的咽部洗滌液中分離到的。病毒粒子具多形性,50—85奈米,有包被。粒子中含有分子量為2.6—4.0×106的rna(感染性核酸)。乙醚和0.1%的脫氧膽酸鹽可使其鈍化,在熱中亦弱化。

風疹病毒是RNA病毒,屬於披膜病毒科(togavirus)是限於人類的病毒。 電鏡下多呈球形,直徑50~70nm的核心,風疹病毒的抗原結構相當穩定,現知只有一種抗原型。

傳播途徑

風疹病毒主要通過空氣飛沫傳播。病毒存在於患兒和帶毒者的呼吸道分泌物中,通過咳嗽噴嚏、說話等方式,產生飛沫,被易感者吸入而傳染。易感者亦可通過接觸被風疹患兒的糞便、尿液中病毒污染的食具、衣物等用品,而發生接觸傳染

風疹病毒亦可通過胎盤傳給胎兒,這是造成CRS的重要途徑。RV能在胎盤和胎兒體內長期生存繁殖,造成多系統的慢性、進行性感染。

(二)發病機制

1.病毒感染細胞機制

風疹病毒侵入上呼吸道後,先在局部黏膜和頸淋巴結內複製繁殖,然後侵入血循環引起第1次病毒血症。病毒通過白細胞到達單核細胞系統,複製後再次進入血液循環引起第2次病毒血症。皮疹主要是由風疹病毒引起的真皮上層的毛細血管炎症,表現為毛細血管充血和輕微炎症滲出

2.胎盤感染胎兒機制

風疹病毒可通過胎盤感染胎兒,這主要是由於胎盤屏障尚未發育完善,病毒能通過胎盤絨毛膜產生持續感染。

首先,妊娠早期胎盤初步形成,其防禦屏障功能尚不完善,病毒可通過胎盤傳給胎兒;

其次,孕婦感染風疹,在孕3個月內,正值胎兒三個胚層分化、各器官形成的重要時期,細胞分化受到抑制,器官的形成受到影響,因此產生各種先天性畸形。孕3個月以前的胚胎,胎兒既無抵抗病毒的能力,各器官又正處於萌芽狀態,故而易於受到風疹病毒的侵襲與危害。

3.病毒致畸發病機制

有關專家研究表明,胎兒畸形發生率,與孕婦感染風疹病毒早晚有關,一般以妊娠初期初次感染的危險性大,隨著胎齡的增長而逐漸遞減。

早期孕胎兒感染後,3個胚層都受到病毒侵襲,外、中胚層尤為顯著。受累組織因風疹病毒感染,造成生長停滯的無性繁殖細胞系,可遺傳給子代細胞。細胞分化被抑制,風疹病毒是最危險的致畸因素,可引起先天性的白內障視網膜炎耳聾先天性心臟病小頭畸形智力障礙

這些疾病出生時可不明顯,但生後數周、數月甚至數年可明顯地表現出來。逐漸出現抽風、耳聾、視網膜病變;隨著年齡增大,還會出現學習困難、行為異常、肌肉力量弱、活動平衡失調等症状,並可出現感覺障礙。畸形兒出生時即使足月,體重也較輕,其中有10%~20%生後1年左右死亡。

先天性風疹症候群的症状

孕婦感染風疹病毒以後,症状很輕,可有低熱呼吸道卡他、耳後或枕後淋巴結腫大皮膚出現淺紅色斑丘疹。由於大多數人在學齡前時已經受風疹病毒感染,感染率達80%~90%,因此孕婦易感率很低,約為1%~3%。其中,3~5月份是感染高峰,孕早期是高危險期,如若初發感染,胎兒致畸率可達10%~30%。

先天性風疹症候群的患兒,活產的患嬰可表現一些急性病變,如新生兒血小板減少性紫癜,出生時即有紫紅色大小不一的散在斑點,且常伴有其他暫時性的病變和長骨的骺部鈣化不良、肝脾腫大肝炎溶血性貧血前囟飽滿,或可有腦脊液細胞增多。這些情況為先天感染的嚴重表現。出生時還有低體重,先天性風疹常引起胎兒宮內發育遲緩,出生時常為小於胎齡兒,有報導先天性感染兒60%出生體重小於第10百分位,90%小於第15百分位。約半數患兒出生體重不足2500g。

常常發生各種先天性缺陷及先天性畸形:①心血管缺陷:主動脈導管未閉、室間隔缺損肺動脈狹窄;②耳缺陷:耳聾外耳畸形;③眼缺陷白內障視網膜病、小眼和青光眼;④中樞神經系統缺陷:精神性運動遲緩,小腦腦膜炎腦炎;⑤其他一些畸形

心血管畸形:在妊娠頭2個月感染風疹病毒發生先天性風疹症候群的兒童中約58%合併心臟損害,最常見為動脈導管未閉,有人從導管壁內分離風疹病毒陽性,此外肺動脈及其分支狹窄、房、室間隔缺損,肺動脈狹窄,法洛四聯症等。一般患兒出生時心臟損害表現不嚴重,但亦有在生後1個月內出現心力衰竭者。

耳聾:佔66%,多為雙側性感覺神經性耳聾或伴有傳導性障礙,兩側損害程度基本—致,先天性風疹的耳聾發生率,隨檢測年齡增高檢出率增多,耳聾的程度可輕可重,繼後導致語言發育障礙。耳聾是耳蝸和Corti器變性引起發育不良所致。聽力於出生第1年後可進行性變壞,也有突然發展為聽力喪失。

眼損害:佔78%,多為雙側性,以白內障發生率最高,出生時白內障可能很小或不能發現,必須用眼底鏡仔細檢查。其次為先天性青光眼,表現為角膜增大、混濁。前房增深,眼壓高。先天性風疹的青光眼必須進行手術。正常新生兒可有一過性角膜混濁,但能自行消失,與風疹無關。小眼球常與白內障同時存在。視網膜黑色素斑在先天性風疹常見,也可能是眼損害的惟一表現形式。視網膜黑色素斑單側多見,其斑點大小和形狀差異較大,此種改變對視力無妨礙,有助於先天性風疹的診斷。

中樞神經系統病變:佔62%,主要表現為精神發育遲緩小頭畸形,嚴重的運動損害和典型的痙攣性雙側癱瘓均可見到。生後數周出現軟腦膜炎、腦炎、前囟豐滿。易激惹昏睡、肌張力失常、發作性痙攣。腦脊液中細胞數增高和蛋白增高。有報導輕型、慢性腦炎中,50%的腦脊液或其他部位可分離出風疹病毒,重者病毒分離陽性率高達70%以上,少數可表現為慢性進行性全腦炎。病兒智力、行為及運動障礙是先天性風疹腦炎的結果。並可能成為永久性的損害。

其他:如血小板減少症,新生兒血小板減少性紫癜,發生率15%~58%.多在生後1個月消失。溶血性貧血、全身性淋巴結瘤、肝脾腫大、肝炎、黃疸、骨損害、軟骨毛細血管不生長,X線上見股骨遠端及腔骨近端的骨骺端密度減低,類似先天性梅毒改變,肋軟骨端亦如此。皮膚斑疹皮紋異常、腹股溝疝、風疹肺炎等等其他嚴重畸形。

先天性風疹症候群的患兒臨床表現可在出生後發生,可在生後數周、數月甚至數年出現。存活兒童隨年齡增長,可出現晚期併發症,常見的有肝炎、糖尿病甲狀腺機能異常等。據報導,先天性風疹症候群患兒經過11~14年後,其神經系統功能還有進行性損害,並從腦組織活檢中分離到風疹病毒,表現為持續感染。

診斷:

1.流行病學資料 孕婦於妊娠初期有風疹接觸史或發病史。並在實驗室已得到證實母體已受風疹感染。

2.出生後有異常表現 小兒有一種或幾種先天缺陷的表現。

3.查出特異性IgM抗體 嬰兒早期在血清或腦脊液標本中存在特異性風疹IgM抗體,可診斷為先天性風疹。

4.持續出現IgG抗體 小兒在出生後8~12個月被動獲得母體抗體已不存在時,連續血清標本中仍持續出現相當水平的風疹IgG抗體,均有助於先天性風疹的診斷。

5.對疑有先天性風疹患兒,咽分泌物、尿、腦脊液或其他病理組織中分離出風疹病毒即可明確診斷。

先天性風疹的診斷有賴於病毒學血清學的檢查。

先天性風疹症候群的診斷

先天性風疹症候群的檢查化驗

1.血象 白細胞總數減少,分類中淋巴細胞相對增多,可出現異型淋巴細胞。

2.血清學檢查

當孕婦有風疹接觸史或臨床上有疑似風疹症状時,應測定血清風疹抗體。如果特異性抗風疹IgM陽性(可用北京生物藥品檢定所供應的ELA測定IgM試劑盒),說明近期曾有過風疹的初次感染,尤在妊娠早期,應考慮做人工流產先天性風疹患嬰出生時,血清風疹抗體的效價與其母相若,這種抗體大多為由母體胎傳的IgG,自生後2~3月起消減;而胎兒出生時其自身產生的抗風疹IgM(IgM不能通過胎盤)至生後3~4月達高峰值,1歲左右消失;患嬰自身產生的抗風疹IgM出生1月內開始,至1歲達高峰值,可持續數年。因此,如從新生患嬰血清測出風疹特異性IgM,或生後並未感染風疹,而5~6個月後血清風疹IgM抗體還大量存在,均可證明該嬰兒是先天性風疹病兒。如前所述,生後感染風疹者,其血清的血凝抑制抗體可持續終生;但先天性風疹病兒約20%於5歲時就不再能測到該抗體。一般易感兒注射風疹疫苗後95%皆有抗體產生的效應,而抗體已陰轉的先天性風疹患兒經注射風疹疫苗後很少發生效應。故如3歲以上小兒注射風疹疫苗後,不能測得血凝抑制抗體的產生,在除外免疫缺陷病及其他原因後,加以母孕期感染風疹史及患兒其他臨床表現,可有助於肯定先天性風疹的診斷。

3.病毒分離

先天性風疹患嬰出生後可有慢性感染持續帶病毒好多個月,成為接觸者的傳染源。由患嬰的咽分泌物、尿、腦脊液及其他器官可以分離到風疹病毒,病變嚴重者較易分離;而後天感染風疹者,排出病毒很少超過2~3周。先天性風疹病毒分離的陽性率隨月齡而降低,至1歲時往往不能再分離到病毒。除非患嬰有先天性免疫缺陷不能產生抗體,很少能自血液中分離出病毒。除此之外,還可用單株抗體和PCR技術檢測病毒。

4.器官的病變檢查

X線檢查、心電圖B超綜合了解心臟的病變情況,發現先天性心臟病表現。

X線檢查肺部可發現間質性肺炎改變。

B超明確肝脾腫大

CT掃描 可見腦室擴大,尤其是由於小腦萎縮引起的第四腦室擴大

先天性風疹症候群的鑒別診斷

1.其他宮內病毒感染鑒別

宮內其他病毒感染巨細胞病毒感染單純皰疹病毒弓形體感染等的共同特點為:胎兒常有小頭畸形小眼畸形視網膜病變,出生時多為低體重兒。由於病變廣泛,新生兒期常有肝脾腫大黃疸,晚期後遺症耳聾智力低下中樞神經系統的器質性改變等多見。

與其他宮內病毒感染鑒別主要依賴實驗室檢查

2.腦炎腦膜炎 先天性風疹患兒中樞神經系統病變佔62%,生後數周出現腦膜炎、腦炎,進行性風疹全腦炎是發生於先天性風疹病兒的進行性神經病變。

由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染疾病,又稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。本病見於世界各地。其發病率每年為11~27/10萬。臨床表現類同,主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征腦脊液中有以淋巴細胞為主的白細胞增多。病程呈良性,多在2周以內,一般不超過3周,有自限性,預後較好,多無併發症。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。根據病情情況可呈大小不同的流行,亦可散在發病。

腦膜炎(brain fever;meningitis)是一種嬌嫩的腦膜或腦脊膜(頭骨大腦之間的一層膜)被感染的疾病。此病通常伴有細菌或病毒感染身體任何一部分的併發症,比如耳部、竇或上呼吸道感染。細菌型腦膜炎是一種特別嚴重的疾病需及時治療。如果治療不及時,可能會在數小時內死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴重但大多數人能完全恢復,少數遺留後遺症。

與其他病因引起的腦炎腦膜炎鑒別主要有:先天性風疹病常伴有先天性缺陷(例如耳聾、白內障、小頭畸形和先天性心臟病),表現為進行性痙攣狀態共濟失調、智能損害和驚厥。如果一個先天性風疹的病兒出現進行性神經症状,伴有腦脊液細胞計數、總蛋白含量和丙種球蛋白含量增高,腦脊液和血清中風病毒抗體效價升高及從腦組織中發現風疹病毒,即可確診。

先天性風疹症候群的併發症

孕婦感染風疹病毒侵犯胎兒,可引起死胎流產或多種畸形,引起胎兒併發症,常見的有先天性白內障神經性耳聾腦炎先天性心臟病智力障礙甚至死亡等。

1.腦炎 由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染疾病,又稱無菌腦膜炎漿液性腦膜炎。本病見於世界各地。其發病率每年為11~27/10萬。臨床表現類同,主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征腦脊液中有以淋巴細胞為主的白細胞增多。病程呈良性,多在2周以內,一般不超過3周,有自限性,預後較好,多無併發症。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。根據病情情況可呈大小不同的流行,亦可散在發病。

腦炎是風疹併發症中最多的,多發生在出疹後1~7天,嚴重者可昏迷數小時至數天,一般可完全恢復,少數留有後遺症或慢性進行性全腦炎。

2.肝炎肝臟炎症的簡稱,也可以形象的理解為肝臟發炎,它通常是指由多種致病因素--如病毒、細菌寄生蟲化學毒物、藥物和毒物、酒精等,侵害肝臟,使得肝臟的細胞受到破壞,肝臟的功能受到損害,它可以引起身體珠一系列不適症状,以及肝功能指標的異常。由於胎兒感染風疹病毒導致的轉氨酶異常,多在10天內恢復。

3.關節炎 在發病的2~3天可出現膝、肘、踝、腕、指等關節炎,可有局部紅腫疼痛,同時會再次發熱,於5~10天自行消退。

4.心肌炎 可有心動過速、心律失常,以及心電圖心肌酶譜異常,一般在4~8周內恢復。

5.出血傾向 風疹導致血小板減少所致,比較少見,常在出疹後3~4天出現皮膚黏膜瘀點瘀斑齒齦出血嘔血便血等。3~7天後自行緩解,個別病人可因大量出血而死亡。

先天性風疹症候群的預防和治療方法

[預 防]

治療存在極大困難,因此主要在於預防。

1.對孕婦進行檢測 孕婦產前進行風疹病毒檢測,對於確診有風疹病毒感染的早期孕婦一般應終止妊娠,防止CRS嬰兒的出生。

2.進行被動免疫 可有一定保護作用。妊娠初3個月應盡量避免與風疹病人接觸,如孕婦未患過風疹,接觸了風疹患者,又未接種風疹疫苗,如與風疹患者有密切接觸,可進行被動免疫。即應於接觸後3天內肌注高效價免疫球蛋白20ml,或胎盤球蛋白20ml,這樣可防止胎兒先天性風疹

3. 主動免疫疫苗接種

預防風疹最有效的措施是接種風疹疫苗。目前使用的風疹疫苗有單價風疹減毒活疫苗麻疹—風疹—腮腺炎三聯疫苗,接種後的保護率可達到95%~100%。為了預防兒童風疹和新生兒先天性風疹症候群,國外許多國家都非常重視風疹的免疫接種,並取得了良好的效果。美國在使用疫苗20年後,風疹的發病率降低了99%。芬蘭是一個最成功的典範。風疹疫苗使用之前,芬蘭每幾年就要有一次風疹的大流行。20世紀70年代,芬蘭開始推廣風疹疫苗,到1987年疫苗覆蓋率達到95%。20世紀90年代末期,芬蘭幾乎無本地風疹病例發生,同時也消滅了先天性風疹症候群。這表明風疹疫苗是十分有效的。為了預防先天性風疹症候群,加拿大等國家還設了法律規定,在結婚登記時婦女必須持有風疹抗體檢測證明,抗體陰性者需接種疫苗後方可登記結婚;孕婦要檢測風疹抗體水平,如果在妊娠三個月內發現風疹感染,則勸其終止妊娠。

我國從1981年開始使用風疹疫苗預防風疹,目前的接種對象是1~12歲的兒童。風疹疫苗接種後的保護期至少為7~10年。10年以後,有一些在兒童時期注射過疫苗的人體內的抗體很有可能減弱,失去了保護能力。因此,為了下一代的健康,應在符合結婚年齡的育齡婦女中大力提倡與推廣接種風疹疫苗,可有效地預防風疹病毒對孕婦及胎兒的感染,以最大限度減少嬰兒先天性風疹症候群的發生。

由於風疹疫苗為減毒的活疫苗,所以接種後少數人可能會發生一些接種後的不良反應。常見的疫苗反應有:發熱皮疹關節痛淋巴結病。風疹疫苗病毒也可通過胎盤感染,有潛在的致畸危險性。因此,接種疫苗後要避孕3個月,已經妊娠的婦女不能接種。

[預後]

除造成流產死胎外,出生的患兒常因無特效治療,全身各系統、多臟器的損害,病死率高,後遺症高,預後不好。

先天性風疹症候群的西醫治療

目前尚無特效治療,對先天性風疹症候群主要以對症、支持,以及併發症治療為主。對於先天性心臟病先天畸形主要採取手術治療。

參看

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