過期妊娠
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疾病名稱
過期妊娠（prolonged pregnancy）
疾病概述
妊娠達到或超過42周，稱為過期妊娠。其發生率約佔妊娠總數的5～12%。過期妊娠的胎兒圍產病率和死亡率增高，並隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時圍產兒死亡率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。
對胎兒和母親的危害：1、胎兒窘迫 2、羊水量減少 3、分娩困難及損傷。
疾病分類
疾病描述
凡平時月經周期規則，妊娠達到或超過42周尚未臨產，稱過期妊娠。其發生率占妊娠總數的5％-11％。過期妊娠的圍生兒病率和死亡率增高，並隨妊娠期延長而增加。妊娠43周時，圍生兒死亡率為妊娠足月分娩者的3倍，且初產婦過期妊娠胎兒較經產婦胎兒危險性增加。值得指出過期妊娠是影響圍生兒發育與生存的病理妊娠。然而預防其發生並不困難，只要加強宣教使孕婦及家屬認識過期妊娠的危害性，定期行產前檢查，適時結束分娩，不要等到過期妊娠時再處理，即可降低其發生率。
症状體征
過期妊娠時，對母兒影響較大。由於胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產程延長，使手術產率明顯增加。
疾病病因
多數學者認為過期妊娠與胎兒腎上腺皮質功能有關，下列情況容易導致過期妊娠。
1．頭盆不稱時，由於胎先露部對宮頸內口及子宮下段的刺激不強，容易發生過期妊娠。
2．無腦兒畸胎不合併羊水過多時，由於胎兒無下丘腦，使垂體-腎上腺軸發育不良，由胎兒腎上腺皮質產生的腎上腺皮質激素及雌三醇的前身物質16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少及小而不規則的胎兒，不足以刺激宮頸內口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。
3．缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見於懷男胎病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉變為雌二醇及雌三醇，致使發生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮後，血漿雌激素值不見升高，即可確診。
4．內源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者認為過期妊娠系雌孕激素比例失調導致孕激素優勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發動。
病理生理
1．胎盤 過期妊娠的胎盤有兩種類型。一種是胎盤功能正常，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相似，僅重量略有增加。另一種是胎盤功能減退，胎盤絨毛內血管床減少，間質纖維化增加，合體細胞小結增加，某些合體細胞小結斷裂、脫落，絨毛表面出現缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積填補並在纖維蛋白沉積表面出現鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛周圍纖維素或胎盤後血腫增加等胎盤老化現象，使物質交換與轉運能力下降。有資料分析表明，過期妊娠胎盤中的25％-30％絨毛和血管正常，15％-20％僅有血管形成不足，但無缺血影響，另有40％出現血流灌注不足而導致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產後不能適應子宮收縮附加的缺氧而易發生意外。
2．羊水 妊娠38周以後，羊水量開始減少，妊娠足月時的羊水量為1000ml，隨著妊娠推延，羊水量越來越少。過期妊娠時，羊水量明顯減少，可減少至300ml以下。
3．胎兒 過期妊娠胎兒生長模式可能有以下幾種：
（1）正常生長：過期妊娠的胎盤功能正常，胎兒繼續生長，體重增加成為巨大胎兒，顱骨鈣化明顯，不易變形，導致經陰道分娩困難，使新生兒病率相應增加。
（2）成熟障礙：由於胎盤血流不足和缺氧及養分的供應不足，胎兒不易再繼續生長發育。可分為3期：第Ⅰ期為過度成熟，表現為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚乾燥鬆弛多皺褶，頭髮濃密，指(趾)甲長，身體瘦長，容貌似「小老人」。第Ⅱ期為胎兒缺氧，肛門括約肌鬆弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率最高。第Ⅲ期為胎兒全身因糞染歷時較長廣泛著色，指(趾)甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經歷和渡過Ⅱ期危險階段，其預後反較Ⅱ期好。
（3）宮內發育遲緩小樣兒可與過期妊娠並存，後者更增加胎兒的危險性。
診斷檢查
應正確計算預產期並確定胎盤功能是否正常。
1．核實預產期 診斷過期妊娠之前必須準確核實預產期過期，若平時月經周期不准，推算的預產期不可靠，因此應注意：①詳細詢問平時月經變異情況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲；②根據孕前基礎體溫升高的排卵期推算預產期；③夫婦兩地分居，應根據性交日期推算；④根據開始出現早孕反應時間(孕6周出現)加以估計；⑤妊娠早期曾做婦科檢查者，按當時子宮大小推算；⑥用聽筒經腹壁聽到胎心時，孕周至少已18-20周；⑦B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以後測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期根據羊水量的變化推算預產期；⑧子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應視為過期妊娠。
2．判斷胎盤功能
（1）胎動計數：由於每個胎兒的活動量各異，不同孕婦自我感覺的胎動數差異很大。一般認為12小時內胎動累計數不得少於10次，故12小時內少於10次或逐日下降超過50％。而又不能恢復，應視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。
（2）測定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值：採用單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常情況下應大於15，若E/C比值<10表明胎盤功能減退。
（3）胎兒監護儀檢測：無應激試驗(NST)每周2次，NST有反應型提示胎兒無缺氧，NST無反應型需做宮縮應激試驗(CST)，CST多次反覆出現胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。
（4）超聲監測：每周1-2次B型超聲監測，觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動及羊水量等。羊水暗區直徑<3cm，提示胎盤功能不全,<2cm胎兒危險。彩色超聲都卜勒檢查尚可通過測定胎兒臍血流來判斷胎盤功能與胎兒安危。
（5）羊膜鏡檢查：觀察羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。若已破膜可直接觀察到羊水流出及其性狀。
3．了解宮頸成熟度 能對預測引產是否成功起重要作用，通常採用Bishop宮頸成熟度評分法，得7-9分的引產成功率約為80％，9分以上均成功。
治療方案
過期妊娠影響胎兒安危，應力求避免過期妊娠的發生，爭取在妊娠足月時及時處理。
1．產前處理 已確診過期妊娠，若有下列情況之一應立即終止妊娠：①宮頸條件成熟；②胎兒≥4000g或IUGR；③12小時內胎動累計數<10次或NST為無反應型，CST陽性或可疑時；④持續低E/C比值；⑤羊水過少(羊水暗區<3cm)或羊水糞染；⑥並發中度或重度妊高征。 終止妊娠的方法應酌情而定。宮頸條件成熟者應人工破膜，破膜時羊水多而清，可在嚴密監護下經陰道分娩；宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物，如普拉睾酮200mg，每日靜注一次，連用3日，也可用縮宮素、前列腺素製劑引產；出現胎盤功能不良或胎兒窘迫徵象，不論宮頸條件成熟與否，均應行剖宮產儘快結束分娩。
2．產時處理 過期妊娠時，胎兒雖有足夠儲備力，足以保證產前監護試驗正常，但臨產後宮縮應激力的顯著增加超過其儲備力，出現隱性胎兒窘迫甚至死亡，對此應有足夠認識。適時應用胎兒監護儀，及時發現問題，採取應急措施。適時選擇刮宮產結束分娩挽救胎兒。剖宮產指征有：①引產失敗；②產程長，胎先露部下降不滿意；③產程中出現胎兒窘迫徵象；④頭盆不稱；⑤巨大兒；⑥臀先露伴骨盆輕度狹窄；⑦高齡初產婦；⑧破膜後羊水少、粘稠、糞染。 產程中為避免胎兒缺氧，應給產婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，進行胎心監護，對可疑畸胎者行B型超聲檢查，並做好搶救胎兒的一切準備。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應做相應準備。要求在胎肩娩出前用負壓吸球或吸痰管吸淨胎兒鼻咽部分泌物，對於分娩後胎糞超過聲帶者應用喉鏡直視下吸出氣管內容物，並做詳細記錄。過期兒病率和死亡率均高，應及時發現和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等併發症。
保健貼士
過期妊娠的孕婦應及時去醫院檢查，如果出現胎盤功能老化，應立即引產。
【健康提示】
如果孕婦從妊娠39周起，每天用濕熱的軟布敷乳房，並輕輕按摩，這樣會刺激腦垂體分泌催產素，從而使過期妊娠的發生率降低至5％，注意應兩側乳房輪流熱敷按摩，每15分鐘交替，每天進行3次，每次1個小時。
1、宮頸不成熟，胎盤功能尚好或縮宮素小劑量靜滴為主，誘發宮縮，進入產程。
2、宮頸成熟，可人工破膜+靜滴縮宮素引產，注意縮短第二產程。
3、宮頸不成熟，但胎盤功能良好，可在嚴密監護下短期觀察。
4、所有患者都應注意數胎動，補充氧氣，注意支援療法。
5、胎盤功能嚴重減退，則行剖宮產終止妊娠。
【預防過期妊娠】
1、在未懷孕的前半年，「孕婦」便應及時記錄每次的月經周期，以便能推算出較準確的預產期。在停經後2個月，便應去醫院檢查，以後定期產前檢查，尤其在37孕周以後每周至少做一次產前檢查。
2、如果預產期超過一周還沒有分娩徵兆，更應積極去檢查，讓醫生根據胎兒大小、羊水多少、測定胎盤功能、胎兒成熟度或者通過「B超」來診斷妊娠是否過期。
3、孕婦也可以自測胎動，如果12小時內胎動數少於20次，說明胎兒異常；少於10次，說明胎兒已很危險，應立即求醫。如果確診為過期妊娠，應由醫生及時引產。
【注意事項】
孕婦和家人應自我監測胎動次數和胎心音記數：
1、孕婦每日可在早、中、晚各檢測胎動次數一次，每次小時，3小時總和乘以4得出12時的胎動次數，如果12小時總數少於10次，提示胎兒缺氧。或從胎動減少到胎心音消失不超過24-48小時，故一旦胎動減少，應及時到醫院檢查處理。
2、胎兒的心率大約在120-160次/分鐘，高於或低於此數值都提示胎兒缺氧，孕婦的丈夫或家人可直接將耳朵貼近腹壁，每日聽胎心並記數，如發現胎心低於120次/分鐘時可能表示胎兒窘迫，須立即到醫院處理。
過期妊娠的危害
過期妊娠對母嬰的危害主要有以下幾個方面：
①過期妊娠時，若胎盤功能良好，可形成巨大兒，使難產的機會增加。
②胎兒顱骨變硬，變形能力低，不易適應產道，而使難產的機會增加。
③若胎盤功能減退，圍產兒死亡率增加，較正常妊娠者高4倍。
④胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入症候群、產傷以及新生兒低血糖的發生率增高。
⑤由於難產情況的增加，從而增加了母體損傷以及產褥感染的機會。
過期妊娠臨床處理與預防
平時月經周期規律，28～30天來潮一次，而妊娠達到或超過42周稱過期妊娠。過期妊娠是一種高危妊娠，對母子危害大，並隨孕周增加而增加，圍生兒死亡率越高。隨著圍產醫學的發展，過期妊娠對母嬰的不良影響已被重視。以充分認識過期妊娠對母兒的危害，為降低圍產兒的病死率，應加強產前監測和及時處理。
1 臨床資料
1.1 一般資料 收集過期妊娠病例42例，年齡最小20歲，年齡最大36歲，初產婦37例，經產婦5例，過期妊娠孕42～42 周33例，孕43～44周9例。
1.2 診斷 以妊娠滿42周診斷為過期妊娠的前提是婦女末次月經日期後二周出現排卵，但是健康婦女月經周期存在明顯差異，排卵日期往往較預期提早或推遲。羊水量減少，胎糞污染，羊水內脂肪細胞計數大於50%，胎心監護出現宮內窘迫征，胎盤功能減退。過期妊娠的診斷不能僅僅依靠末次月經，還需根據病史、查體、B超掃描等，進行預產期核實後綜合診斷。
2 對母兒的影響
過期妊娠對母兒的影響：隨著妊娠的過期，胎盤功能進一步減退。過期妊娠對胎兒影響最大的是慢性缺氧，在產後死亡的新生兒中約有60%～70%是慢性缺氧所致。故病理性過期妊娠的主要危害是胎盤功能不全導致胎兒慢性缺氧。即胎盤功能不能適應胎兒營養及氣體交換的需要而最終引起胎兒不再繼續生長發育，且預後差，胎兒出生後呈過熟兒症候群，過期妊娠時巨大兒的發生率為正常妊娠的3～7倍。因胎盤血流灌注量減少，胎兒宮內缺氧及酸中毒發生胎兒窘迫，增加剖宮產率。臨產後陣發性宮縮加重胎兒缺氧，尤其在羊水過少的情況下，羊水過少分娩過程中易發生臍帶受壓，造成胎兒宮內窘迫。持續性缺氧引起胎兒喘息樣呼吸而將胎糞污染的羊水吸入至呼吸道，繼之易造成嚴重肺部感染，嚴重者可致死產，死胎。過熟兒顱骨塑型差，易發生產傷、硬腦膜下頭顱血腫、顱內出血，腦幕撕裂，顱骨骨折發生率較高。過熟兒皮下脂肪減少，不能產生足夠熱量保持體溫，故新生兒低體溫發生率增加。生理性過期妊娠時，胎盤功能正常，胎兒持續生長，致體重偏大，巨大兒發生率高。巨大兒陰道分娩時易出現肩難產、軟產道損傷，甚至造成會陰Ⅲ度裂傷、產後出血等。而正常體重兒，尤其過熟兒的頭骨硬，骨縫密，胎頭可塑性差，亦易造成產道損傷。
3 處理方法
3.1 終止妊娠 產前仔細核對預產期，由於過期不等於過熟，未過期有時卻已出現過熟，胎兒宮內缺氧、窘迫是一漸進過程，故過期妊娠的監測應提早至妊娠41周開始，動態觀察其變化。在妊娠42周前應認真檢查、審慎處理，適時採取引產措施。如胎盤功能良好，宮頸條件不成熟的再促使宮頸成熟，成熟後可予人工破膜或繼以催產素靜脈滴注引產。宮頸成熟是引產成功的關鍵，對宮頸條件不良者應促宮頸成熟，常用方法有前列腺素E2凝膠0.5mg宮頸管內給藥，也可用1mg陰道彎隆部給藥，或前列腺素E2片2～3mg置於陰道後彎隆;硫酸普拉酮鈉100～200mg溶於5%GS20ml靜脈緩注，每天一次，連續三天。米非司酮100～200mg/日，口服，連續2天，由於米非司酮能通過胎盤，臨床推廣應用仍需謹慎和進一步觀察。宮頸已成熟者，B超提示羊水平段>3.0cm。內無細密光點(無污染)，胎盤呈Ⅲ級回聲、無老化徵象，可採用人工破膜加縮宮素點滴引產等。當出現宮頸已成熟，胎兒>4000克，每12小時內胎動計數<10或無負荷試驗無反應，宮縮刺激試驗陽性或可疑時，羊水粘稠有胎糞或羊水過少，有其他併發症，如妊高征等，頭盆不稱，巨大兒，臀位伴骨盆輕度狹窄,妊娠已達43周，合併臍帶纏繞，尤其是繞頸2周或3周，如臍帶繞頸僅1周，但又並繞身上或肢體者。應考慮剖宮產終止妊娠。通常以B超掃描檢測胎兒大小、估計胎兒體重及胎盤分級情況。當羊水過少時過熟兒發生率明顯增加，故了解羊水量尤為重要。亦可應用彩色都卜勒血流顯像了解胎盤功能、有無臍帶繞頸等情況。作好陰道分娩和剖宮產準備工作，檢查陰道拭子細菌培養，考慮是否能進行破膜引產或採取促宮頸成熟措施;完成各項常規術前化驗，以備因引產失敗而急診剖宮產。
3.2 產時處理 產婦取左側臥位以增加絨毛間隙血流量，嚴密觀察宮縮、胎心音變化、產程進程，積極處理產程阻滯;充分給氧，以間接改善胎兒供氧情況，靜脈點滴葡萄糖，保持足夠熱量及液體入量;做好新生兒搶救準備，新生兒胎頭娩出後，胎肩娩出前即應清除鼻腔、咽部粘液和羊水，如羊水中包含有胎糞，應在喉鏡直視下吸出氣管內容物以防胎糞吸入症候群。出生後大多無需特殊處理，若有飢餓表現在生後4小時喂飼糖水，繼以餵奶。過期兒的能量及營養的供應要較同體重高，曾經復甦的過期兒應保持呼吸道通暢、吸氧糾正酸中毒，使用足量廣譜抗生素，預防感染並積極治療併發症。
4 過期妊娠的預防
儘管隨著圍產保健水平提高，新生兒病率、死亡率已明顯降低，但是與過熟兒相關併發症卻持續影響著新生兒健康。近年來孕產婦系統保健事業發展很快，已普遍實行孕產期系統保健的三級管理，推廣使用孕產婦保健手冊，選擇對母兒有利的分娩方式，進行有計劃地適時終止妊娠可減少過期妊娠的發生率。準確診斷過期妊娠，產科醫生應在仔細核對預產期，結合B超羊水監測、胎心監測等基礎上，對所有達41周妊娠均應儘早採取引產措施，及時終止妊娠，以減少過期產和胎兒過熟所致的圍產兒病率和死亡率。
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