胎兒監護

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按檢查常規,進入圍產期(28周)以後,就應該對胎兒宮內的情況做仔細的了解。胎心監護就是可以直接反應胎兒在宮內的生存狀態,對刺激後產生的反應是否正常。  

產前胎兒監護

這是用一種儀器(胎心電子監護儀)來了解胎兒在宮內的缺氧的狀況,一般沒有宮縮的情況下,用探頭放在孕婦腹部,觀察胎兒有沒有胎動,沒有任何宮縮的情況下,他的心率的情況是否正常,另外觀察在胎動的時候,胎心加快的情況怎麼樣和持續的時間怎麼樣。因為我們知道如果是一個健康的人,他一活動或者跑幾步或者一爬樓梯,心臟為了適應這種運動,心率很快就加快了,說明心臟適應能力非常的強。但是如果你跑起來要運動的時候,你的心率總是跟不上去,往往提示心臟可能有缺氧的表現,所以我們用胎心電子監護來了解胎兒的情況,就是在看胎兒在運動的時候,他的心率的反映是不是能加速,而且能夠維持一定的時間,來了解胎兒在宮內是否有缺氧。所以這一項檢查,一般我們都是在34周或者36周之後要進行,而且如果監測一次,說它很好,但一般來說,只能管一個星期,也就是說這一星期之內,不會因為胎盤的問題,而發生缺氧或者造成胎兒的以外發生。但是,對於臍帶的問題,比如臍帶繞頸,用胎心監測儀是不能監測的。還有胎盤早波引起胎兒在宮內的缺氧和丟失,也不能用電子監護預測的,只有胎盤宮內不好,胎兒有慢性缺氧,通過監護提示的話,證明他好的時候,只能管一個星期,所以在34-36周之後,有可能的話,一周做一次胎心監護。有些高危的病人,比如糖尿病的病人或者血壓高的病人,還有其他的一些內外科合併症的,胎兒是比較寶貴的,像剛才說的談判出於三級或者預產期過了,我們要加強監護三天,有時候必要一天就要做,甚至有的時候做得不滿意的情況下,一天還要持續做得時間更長一些,甚至一天還要做二次或者更多次,目的是了解胎兒在宮內的情況,安全不安全,有沒有危險。  

產程中的胎兒監護

(一)胎心聽診

在宮縮間歇時可使用聽診器都卜勒胎心聽診儀,胎心率應在120~160 bpm,如除外藥物、感染或產程中操作的影響,胎心率≥160bpm 為心動過速,如≥180bpm為重度心動過速,≤120bpm 為心動過緩,≤100 bpm為重度心動過緩。用聽診器也可發現與宮縮有關的胎心減速。用聽診器置胎心最清晰處,於宮縮前、宮縮時、宮縮後連續聽診,可持續聽3次宮縮。如宮縮後減速,或與宮縮關係不定的減速則為晚期減速或可變減速,幅度較大、恢復較快的減速大部分為可變減速,晚期減速,常在宮縮高峰後的30 s出現,幅度較小,約10~20 bpm左右,宮縮結束後的30 s可回到基線。如是與宮縮同步的減速則為早期減速,在聽診時,由於宮縮所致子宮內壓力增高或腹肌用力等因素,可使胎心信號消失故聽不到早期減速。與胎兒缺氧關係密切的是晚期減速及可變減速。

(二)胎心電子監護

(三)胎兒酸鹼狀態的監測

1960年Saling首先報導用胎兒頭皮血pH的測定反映胎兒酸鹼狀態,為確定胎兒有無酸中毒提供了一個有效的途徑。血氣分析至今仍是評價體內酸鹼度、氣體代謝及物質代謝的一個金標準。目前,胎兒血標本的採集方法,除了頭皮血採集以外,還可經羊膜腔直接穿刺胎兒臍血管或生後立即臍動脈穿刺取血。

(四)羊水性狀監測

產程中宮口開大2~3 cm,如無人工破膜禁忌證時可行人工破膜,了解羊水量及性狀,同時也可加速產程進度。羊水Ⅰ度糞染:羊水淡綠色或淡黃色,稀薄,可能為輕度代償期缺氧;羊水Ⅱ度糞染:羊水深綠色、渾濁有糞塊,可能為急性缺氧;羊水Ⅲ度糞染:羊水深褐色,粘稠呈糊狀,表示缺氧至少已超過6 h。儘管對羊水糞染看法有爭議,但大部分學者認為與胎兒缺氧致迷走神經興奮、腸蠕動亢進、嚴重缺氧時肛門括約肌鬆弛有關。北京婦產醫院分析羊水糞染與臍血氣及新生兒預後關係時指出,糞染組尤其是羊水Ⅲ度糞染時,臍動脈血pH<7.20,低Apgar評分者比對照組高2~3倍,新生兒胎糞吸入症候群也比對照組明顯高。

二、產時胎兒窘迫的診斷

單純用胎心監護圖型來判斷是否有胎兒缺氧及酸中毒,常易「過度診斷」,在判斷時需結合異常圖型出現的頻率及持續時間,並結合其他監測全面判斷。以上種種監測只能反映胎兒對刺激反應能力的好壞,不能肯定是否缺氧、酸中毒,因為許多其他原因可影響胎兒的應激能力,所以應除外其他情況的影響來判斷結果,異常的監測結果包括:胎心率異常:胎心率持續≥160bpm,尤其≥180bpm或≤120bpm,當胎心率≤100bpm,並伴有羊水污染時,預後不佳。羊水少伴Ⅲ度糞染時,預後也差。胎心監護異常:(1)入室實驗危險圖型及VAS-T無反應;(2)基線變異消失或持續正弦曲線;(3)頻發晚期減速、重複可變減速、不典型的變異減速、延長減速,以上減速伴基線變異差或消失;(4)減速期基線變異差,減速後基線不能恢復到100bpm以上。胎兒頭皮血氣:頭皮血氣pH<7.20,尤其<7.15。

參考

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