包蟲病

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包蟲病或稱棘球蚴病(echinococciosis)是人感染棘球絛蟲的幼蟲(棘球蚴)所致的慢性寄生蟲病。本病的臨床表現包蟲囊部位、大小和有無併發症而不同長期以來,包蟲病被認為是一種人獸(畜)共患寄生蟲病,稱之為動物源性疾病惟近年來流行病學調查表明,稱之地方性寄生蟲病;在流行區帶有職業性損害的特點,被列為某些人群的職業病;從全球範圍講包蟲病為少數民族或宗教部落所特有的一種常見病多發病

目錄

疾病簡介

中文名稱: 包蟲病

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中文又名: 棘球蚴病

英文名稱:echinococcosis; hydatid disease

包蟲病是一種人獸共患寄生蟲病,分為泡型包蟲病(多房棘球蚴病)和囊型包蟲病(細粒棘球蚴病),分別因誤攝入多房棘球絛蟲和細粒棘球絛蟲蟲卵感染人體而致病。屬中醫「蠱毒」、「積豪」、「蠱疫」等範疇,  

診斷依據

診斷依賴於以下三點:

(一)流行病學資料 本病見於畜牧區患者大多與狗、羊等有密切接觸史

(二)臨床徵象 上述患者如有緩起的腹部無痛性腫塊(堅韌光滑、囊樣)或咳嗽咯血癥狀應疑及本病並進一步作X線、超聲檢查、CT和放射核素等檢查以且確立診斷

(三)實驗室檢查 皮內試驗的靈敏性強而特異性差血清學檢查免疫電泳酶聯免疫吸附試驗具較高的靈敏性和特異性,但各種免疫診斷的特異性和敏感性除其本身特徵外更受到所有抗原、操作方法、陽性反應標準皮內試驗對血清反應的影響,以及患者包蟲囊腫所在位置、感染期限與手術後時間和個體免疫應答性等因素的影響  

臨床癥狀

局部壓迫和刺激癥狀:

棘球蚴不斷生長,對寄生的器官及鄰近組織器官產生擠壓,引起組織細胞萎縮壞死。受累部位有輕微疼痛和墜脹感。如寄生在肝臟可有肝區痛,在肺可有呼吸急促胸痛呼吸道刺激癥狀,累及顱腦可引起癲癇頭痛嘔吐顱內壓升高癥狀,寄生於骨胳易造成骨折

過敏和毒性癥狀 :

常見蕁麻疹哮喘嗜酸性粒細胞增多、血管神經性水腫等過敏癥狀,以及厭食消瘦貧血、兒童發育障礙惡病質等毒性癥狀;如囊液大量進入血循環常可出現嚴重的過敏性休克,甚至突然死亡 。

佔位

棘球蚴如寄生位置淺表,可於體表形成腫塊,觸之堅韌而富彈性,扣診時可有棘球蚴震顫。

晚期

晚期泡型包蟲病病人可能會出現黃疸上腹部疼痛、腹水癥狀。某些病人會出現乏力、消瘦等癥狀,醫院同位素肝掃描可發現病灶。  

病因

現代醫學認為本病是由人誤食寄生於狗、狼等動物小腸內的棘球絛蟲成蟲排出的蟲卵引起,蟲卵經口在胃及十二指腸內經胃酸作用,六鉤蚴脫殼逸出,鑽入腸壁,進入腸系膜小靜脈而到達門脈系統,並在肝臟形成病灶(棘球蚴)。

中醫學認為本病病因為蟲毒.蟲毒經口侵入,損傷脾胃,脾失健運,水溫內停,「蠱毒」漫淫,首先犯肝,或犯在肺,或在脾,濕毒鬱結,漸成「矗脹」、「積聚」,病久,血瘀氣滯,氣血兩虧,「蠱脹」久部,可以化熱,偶有破潰,則流毒阻塞,可成險症.  

發病機理

細粒棘球絛蟲生活史

(一)傳染源 本病的主要傳染源為狗、狼、狐、豺等雖也為終宿主但作為傳染源的意義不大。在流行區的羊群中常有包蟲病存在,而居民常以羊或其它家畜內臟喂狗使狗有吞食包蟲囊的機會,感染常較嚴重,腸內寄生蟲數可達數百至數千其妊娠節片具有活動能力,可爬在皮毛上,並引起肛門發癢當狗舐咬時把節片壓碎,糞便中蟲卵常污染全身皮毛,如與其密切接觸則甚易遭至感染。

(二)傳播途徑 直接感染主要由於與狗密切接觸其皮毛上蟲卵污染手指後經口感染。若狗糞中蟲卵污染蔬菜或水源,尤其人畜共飲同一水源也可造成間接感染。在乾旱多風地區,蟲卵隨風飄揚也有經呼吸道感染的可能。

(三)易感性 人感染主要與環境衛生以及不良衛生習慣有關患者以農民與牧民為多,兄弟民族遠較漢族為多。因包蟲囊生長緩慢一般在兒童期感染,至青壯年期才出現明顯癥狀。男女發病率無明顯差別  

診斷方法

(一)病史及體征:早期臨床表現不明顯,往往不易發覺。在詢問病史時應了解患者居住地區,是否有與狗接觸等。

(二)X線檢查:肝頂部囊腫可見到橫膈升高,動度受限,亦可有局限性隆起,肝影增大。有時可顯示圓形,密度均勻,邊緣整齊的陰影,或有弧形囊壁鈣化影

(三)包蟲並血清學檢測:目前已不是用casoni試驗,採用ELISA檢測,該實驗獲得結果快,但由於受特異性的限制,仍然需要和其他輔助檢查結果結合判斷

(四)超聲波檢查:使用實時B型超聲檢測可清晰的現實病灶,並對病灶性質進行判斷。目前使用的診斷方法超聲檢查重要性居首。

(五)同位素肝掃描:可顯示輪廓清晰的佔位性病變。  

檢查化驗

(一)血象 嗜酸粒細胞增多見於半數病例一般不超過10%,偶可達70%。包蟲囊腫破裂或手術後血中嗜酸粒細胞每有顯著增高現象。

(二)皮內試驗 以囊液抗原0.1ml注射前臂內側15~20分鐘後觀察反應,陽性者局部出現紅色丘疹,可有偽足(即刻反應)2~21/2小時後始消退,約12~24小時繼以紅腫硬結(延遲反應)。當患者血液內有足量抗體存在時延遲反應常不出現。在單純性病例,即刻反應和延遲反應均呈陽性在穿刺、手術或感染後即刻反應仍為陽性,但延遲反應被抑制皮內試驗陽性率在80%~90%之間。但可出現假陽性,其他寄生蟲病特別是帶絛蟲病等有較高的非特異性反應,交叉反應還可見於惡性腫瘤腹腔結核

(三)血清試驗 血清免疫學試驗用以檢測病人血清抗體試驗方法多種,但以間接血凝試驗和酶聯吸附最為常用,陽性率約90%左右亦可出現假陰性或假陽性反應。肺囊型包蟲病血清免疫學試驗陽性率低於肝囊型包蟲病。補體結合試驗陽性率為80%約5%呈假陽性反應(本病與吸蟲病囊蟲病之間有交叉免疫現象)。其它尚有乳膠凝集、免疫熒光試驗可視具體情況選用。

(四)影象診斷 包括X線檢查超聲檢查、CT和放射核素掃描檢查等,上述檢查雖均為診斷包蟲病的重要手段但在判斷結果時,應相互結合并進行全面分析才有助於診斷。如胸片有助於肺包蟲病的定位肝包蟲病者在肝CT上顯示大小不等的圓形或橢圓形低密度影,囊腫內或囊壁可出現鈣化,低密度影邊緣部分顯示大小不等的車輪狀圓形囊腫影提示囊內存在著多個子囊。B型超聲檢查有助於流行區人群包蟲病的普及、手術前包蟲囊腫的定位以及手術後的動態觀察  

併發症

包蟲病多房棘球絛蟲生活史

常為患者就診時的首發癥狀主要併發症為:

①囊腫穿破:肝包蟲囊可因外傷或穿刺而破裂。破入腹腔時可誤診為急腹症,有劇烈腹痛休克繼而出現過敏癥狀,因此,肝穿刺在肝包蟲病患者應視為嚴格的禁忌症包蟲囊腔內壓力甚高,穿刺後不僅發生囊液外漏、過敏性休克且可使原頭蚴種植於腹腔內而產生繼發性包蟲囊。囊腫破入肝內膽管,破碎囊皮引起膽管阻塞每導致膽絞痛與黃疸。

②感染:約1/5~1/4肝包蟲囊有繼發感染,感染多來自膽道肺包蟲囊並發感染者亦頗常見。感染可促使包蟲死亡,但亦明顯加重病情  

治療方法

基本概述

普通康復療法驅蟲劑時,應卧床休息或住院,服藥前適當加強營養。

藥物治療 阿苯達唑,每日mg(按60kg體重計算)。治療需要根據病灶的所處時期進行(活躍、非活躍等)。

手術療法 單房巨囊型可爭取在未發生壓迫癥狀前手術摘除.巨大的肝、脾及其他臟器包蟲病均可行內囊摘除術,手術中應注意包囊,防止包囊破裂.

中醫分型與中藥治法

1.蟲毒在肝 上腹脹痛,乏力蚋呆,或有包塊,或有腹水,或黃疽,或發熱.舌質紫,有瘀點瘀斑脈弦細. [治法] 疏肝化瘀,扶正祛蟲.

[方葯] 鱉甲煎丸加減:丹參30克,黃芪13克,党參45克,當歸45克,鬱金45克,炒白朮13克,香附45克,半邊蓮13克,大腹皮13克,鱉甲45克,山檀16克,霄丸粉13克(沖).有黃疽者加菌陳、地耳草、焦枝仁、白茅根等。

2.蟲毒在肺 胸脹胸痛,咳痰帶血,乏力盜汗,或發熱嗔膿痰,或有胸水.舌癬苔膩,脈弦滑. [治法] 開胸散結,扶正祛邪

[方葯] 導痰湯加味:丹參30克,黃芪13克,青蒿12克,鱉甲13克,黃芩12克,桔梗45克,陳皮45克,制半夏45克,茯苓13克,膽南星7克,枳殼12克,甘草6克,雷丸粉12克(沖).如發熱咳膿痰者,加葦莖30克,冬瓜仁12克,魚腥草13克,胸水加葶藶子4s克,大棗6枚。  

詳細解釋

外科手術為根治本病的首選方法應爭取在壓迫癥狀或併發症發生前施行。術時先用細針將囊液抽去(慎防囊液外溢),然後將內囊摘除內囊與外囊僅有輕度粘連,極易剝離,常可完整取出肺、腦、骨等部位的包蟲病亦應行摘除手術。在手術摘除包蟲內囊之前向包蟲囊內注入10%福爾馬林液以助殺死原頭蚴,由於本品對肺部組織具有刺激性和偶有的中毒副作用,故尤其不適用於破裂性肺或肝包蟲囊腫國外有人採用西曲溴胺(cetrimide)殺原頭蚴,並認為是毒性低、效果好的理想殺原頭蚴劑用於人體包蟲囊摘除術前,分2次注入囊內適量的0.1%Cetrimide,每次歷時5分鐘一組10年期間通過378例的手術時應用和手術後觀察報告表明,無1例包蟲複發,而未用Cetrimide以前術後包蟲複發率為10%。

包蟲病

苯並咪唑類化合物是近年來國內外重點研究的抗包蟲藥物在動物實驗的基礎上試用於臨床並取得了一定的療效。按照WHO意見,阿苯達唑和甲苯咪唑均列為抗包蟲的首選藥物有作者認為其適應證如下:①繼發性腹腔或胸腔包蟲病,多發生於原發性肝或肺囊型包蟲病並發破裂之後,亦可因包蟲手術時保護不嚴或因誤作診斷性穿刺,致使包蟲囊液外溢,繼發種植擴散病變遍及全腹腔或全胸腔,手術難以根除。②多發性或多臟器囊型包蟲病或複發性包蟲病,病人不願或難以接受再(多)次手術。③病者年邁體弱或並存重要器官的器質性疾病手術耐受性差。④經手術探查或不能根治的晚期肝泡球蚴病,或繼發肺腦轉移者,藥物治療可緩解癥狀,延長存活期⑤無論囊型或泡型包蟲病,化療作為手術前後輔助用藥,可減少複發率提高療效。

可苯達唑問世後在治療包蟲病方面有取代甲苯咪唑的趨勢,阿苯達唑吸收較好,其血清濃度比甲苯咪唑高100倍包蟲囊液中濃度比甲苯咪唑高60倍。以治療囊型包蟲病時,其劑量每日~40mg/kg分2次服,30天為一療程,可視病情連續數個療程其療程優於甲苯咪唑,尤以肺包蟲病為佳。對泡型包蟲病國內有人建議長期較大劑量的阿苯達唑治療其每日劑量為20mg/kg,療程可從17月~66月(平均為36月)不等,經長期的隨訪發現CT掃描示明顯進步,大部分病例原病變區域全部鈣化而獲痊癒,有效率達91.7%一般病人對長期治療均能耐受,未見嚴重的毒副作用,但治程中宜隨訪肝腎功能與骨髓。孕婦忌用。

甲苯咪唑國外採用劑量與療程不一劑量自每日~200mg/kg不等,通常以每日~50mg/kg為宜,分3次口服療程1月,休息半月再服另一療程,一般治療3個月也有人認為治療囊型包蟲病者需用藥1~6月,而治療泡型包蟲病則需延長療程,久者可達3~5年療效報告不一,部分囊型包蟲病患者可望治癒,肺包蟲病之療效優於肝包蟲病甲苯咪唑吸收差,一般空腹服用僅1%吸收,為求提高療效服藥時應配合脂肪餐,藥物容易和脂肪一併吸收,據報告脂肪餐伴服時吸收率可為5%~20%。  

肺包蟲病的治療

簡介:

主要是手術切除,無特效藥物。目前試用的有甲苯米唑及丙硫苯唑,有使生髮層和原頭蚴退化變質的作用,臨床上能看到一些療效,癥狀有所改善,部分囊腫停止增長或縮小。還有吡喹酮,臨床效果不明顯,或可在術前應用以減少術後複發。目前藥物療法僅用於多發囊腫無法手術的患者。肺包蟲囊腫一般呈進行性生長,能「自愈」的極少,絕大多數遲早將因囊內壓力增設而破裂,產生嚴重並發平,因此要及時確診並進行手術。

手術方法主要有內囊摘除和肺葉切除2種。根據囊腫大小、數目多少、部位、有無並發感染及胸膜是否粘連決定手術方式。術中要注意防止囊腫破裂,囊液外溢入胸腔或胸壁軟組織,以免引起包蟲病變播散或過敏反應

肺部特徵

麻醉:一般全麻氣管內插管,如無特殊必要,不用雙腔插管,手術間不需要單側肺萎縮。較大的囊腫,如雙腔插管不順利,操作過程中囊腔有破裂可能。手術過程中囊腫在摘出前都有破裂,有從呼吸道吸入囊液或內囊碎片的危險,要注意。

切口:如行肺切除,後外側剖胸切口,一般從第5肋間或肋床進胸,便於處理肺門

單純囊腫切除或在較近囊腫處做切口。

手術方法:

1.內囊完整摘除法 開胸分離粘連後,因囊腫多在近周邊處,肺表面有時可見到覆蓋的纖維蛋白層。摘除前在肺周圍用紗布填滿覆蓋,僅露出準備作切口取囊部位,並準備好有強吸力的吸引器,便於囊腔意外破裂時及時吸出其內容物,避免污染胸腔。然後小心切開囊腫外包繞的肺纖維層,刀稍傾斜,免垂直接切入內囊。因內囊壓力較高,外囊切開一小口後,即可見白色內囊壁從切口膨出,延長切口,請麻醉師從氣管插管用力打氣,藉助肺壓把內囊腔推出。一般因內外囊間無粘連,可以把囊腔完整取下。內囊取出後,外囊上有細支氣管口漏氣,先用紗布堵上,然後縫合修補,其殘腔壁較多的可切除或內翻,然後縫合,完全消滅殘腔。

2.內囊穿刺摘除術 在囊腫部位周圍用紗布塗擦,或用雙氧水沖洗以殺滅原頭蚴。過去常用甲醛塗抹,有進入支氣管漏口發生嚴重支氣管痙攣的可能,現已不用。殘腔中有支氣管漏氣要一一縫合,再從周圍至底部全層(較大的可分數次)縫合,消滅殘腔。

3.肺切除 用於囊腫已破裂,肺組織有嚴重感染,並發支氣擴張、肺纖維化膿胸支氣管胸膜瘺肺癌不能除外的患者。手術中如有可能最好先游離出支氣管,鉗夾住,避免術間擠壓肺組織時,囊腔破向支氣管,引起病變播散或窒息死亡。

4.特殊類型包蟲病的處理 如同時有肝及肺囊腫的,可以一次手術。雙側有病變的先處理病變較大或有併發症的一側,肺囊腫有支氣管胸膜瘺的,先閉式引流,待感染控制,體力恢復後再行肺切除。

治療結果:1979年錢中希報告,胸部手術死亡率0.9%,近年來已無死亡,手術效果良好,個別病例複發,原因為:①術中留下較小的包蟲囊腫。②術間囊液外溢,頭節脫落,移植複發。③再次感染,複發患者再次行肺切除,效果也多良好。  

預防

具體措施

(一)加強流行區犬的處理管制 牛為預防人體包蟲感染的關鍵性一環在包蟲流行區野犬應一律滅絕,家犬嚴加限制,對必用的牧羊犬獵犬或警犬等必須掛牌登記。定期驅絛蟲和藥物監測應列為常規制度,據紐西蘭報告重度流行區規定每隔6周投藥驅絛一次輕度流行區改為3個月投藥一次。

傳播途徑

(二)嚴格肉食衛生檢查 肉聯廠或屠宰場要認真執行肉食的衛生檢疫病畜肝、肺等臟器感染包蟲,必須妥善進行無活化處理採用集中焚燒、挖坑深埋、藥液毒等法切忌喂狗。

(三)大力開展衛生宣教 宣教方式可多樣化內容要簡單通俗易懂、講求實效。並要充分發動群眾做到家喻戶曉,人人皆知。  

國家包蟲病防治項目

項目內容包含:病人查治。對疫區群眾免費檢查和對部分區域病人進行免費的藥物治療,目前包蟲病已納入我國免費治療的六種疾病之一(部分區域)。犬驅蟲:在高流行區執行「犬犬投藥、月月驅蟲」的傳染源控制策略。健康教育:改變高危的生活行為習慣。

參看

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