肺包蟲病
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肺包蟲病（肺包蟲囊腫、肺棘球蚴病、肺棘球蚴囊腫）為細粒棘球絛蟲（犬絛蟲）幼蟲（棘球蚴）在肺內寄生所致，是肺部較常見的寄生蟲病，人畜共患。本病最多見於畜牧地區，幾乎遍及世界各地，特別是澳大利亞、紐西蘭、南美洲等，我國主要分布在甘肅、新疆、寧夏、青海、內蒙古、西藏等省區。
目錄 |
病原學
細粒棘 球絛蟲的終宿主。成蟲寄生在犬小腸中，卵隨糞便排出後污染食物，人（或羊、豬、牛）進食後，在上消化道中卵殼經胃液消化而孵化成幼蟲，即六鉤蚴，後穿過消化道粘膜進入血液，至門靜脈系統（腸系膜、大網膜和肝）。大多數蚴滯留在肝內（約75%～80%0少數六鉤蚴通過肝進入小循環至肺（約佔8%～15%）及其他器官，如腸系膜、網膜、脾、盆腔、肌肉、皮下組織等（棘球絛蟲生活環見圖1）。
六鉤蚴進入肺後，逐漸發育成包蟲囊腫，約半年長大至1～2cm，由於肺組織疏鬆、血流循環豐富及胸腔負壓吸引等因素，六鉤蚴在肺內生長速度比在肝腎內快，平均每年增長至原體積的1～2倍，達2～6cm左右，囊腫最大的可達20cm，囊液重達3000g以上。包蟲囊腫含有外囊和內囊。內囊是包蟲囊腫的固有囊壁，厚度僅1mm，壓力卻高達13.3～40kPa(100～300mmHg），易破。內囊又可分為內、外兩層，內層為生髮層，很薄，分泌無色透明囊液，產生很多子囊和寄生蟲頭節，如脫落於囊腔內，即成為包蟲沙。外層無細胞，多層次，半透明，乳白色，具有彈性，外觀酷似粉皮。外囊是人體組織對內囊的反應形成的一層纖維性包膜，包繞著整個內囊，厚約3～5mm。內外囊間為潛在腔隙，無液體和氣體，也不粘連。
肺包蟲囊腫80%為周邊型，右肺多於左肺，下葉多於上葉。右肺血流量略多，與肝臟較近，二者之間有較豐富的淋巴管相通，這可能是右肺多見的原因。囊腫多為單發，佔65%～75%，多發者一般是2～3個，一側或雙側。約17%～22%並發其他部位囊腫，肺、肝並發的最常見，佔13%～18%。
病理改變
肺包蟲病的病理改變除囊腫本身外，主要是巨大囊腫對肺的機械性壓迫，，使周圍肺組織萎縮、纖維化或有淤血、炎症發生。＞5cm的囊腫即可使支氣管移位、管腔狹窄，或使支氣管軟骨壞死，進而破入支氣管。表淺的肺包蟲囊腫可引起反應性胸膜炎，巨大的囊腫還可能破入胸腔，大量頭節外溢，形成許多繼發性包蟲囊腫。位於中心的囊腫偶有侵蝕、穿破大血管致大出血和。少數包蟲囊腫有鈣化。如囊腫破向細支氣管，空氣進入內囊外囊之間，可形成多種X線征。已有感染或破裂的的囊腫可合併胸腔及縱隔膿腫或膿胸，肝包蟲囊腫破裂後可能與胸腔或肺、支氣管相通，形成肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺。
臨床表現
根據我國1950～1985大組病例分析，肺包蟲病占人體包蟲病的14.81%（2408/16258），男多於女（約2：1），兒童佔25%～30%，40歲以下的佔大多數，年齡最小1～2歲，最大60～70歲。
由感染至出現症状一般間隔3～4年，甚至一、二十年。症状因囊腫大小、數目、部位及有無併發症面不同，早期囊腫小，一般無明顯症状，常經體檢或在因其他疾病胸透時發現。囊腫增大引起壓迫或並發炎症時，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。巨大囊腫或位於肺門附近的，可能有呼吸困難。如食管受壓，有吞咽困難。側見肺尖部囊腫壓迫臂叢和頸交感神經節，引起Pancoast 症候群（患側肩、臂疼痛）及Horner征（一側眼瞼下垂，皮膚潮紅不出汗）。如囊腫破入支氣管，囊液量大的，有窒息危險，子囊及頭節外溢，能形成多個新囊腫。患者常伴有過敏反應，如皮膚潮紅、蕁麻疹和喘息，嚴重的可休克。囊腫破裂感染的，有發燒、咳黃痰等肺部炎症及肺膿腫症状。少數囊腫破入胸腔，有發燒、胸痛氣短及過敏反應。
多數患者無明顯陽性體征，囊腫較大的可致縱隔移位，在小孩可能出現胸廓畸形。患側叩診濁音，呼吸弱，有胸膜炎或膿胸的則有相應體征。
輔助檢查
胸部X線檢查為包蟲病主要診斷方法，在本病流行區，有接觸史的，單憑胸片大部分可以確診。囊腫早期直徑在1cm以下的，僅見邊緣模糊的炎性陰影，直徑＞2cm的為輪廓清晰、邊緣銳利的類圓形陰影，密度均勻而稍淡，低於心臟及實質性腫瘤的密度。至能明確診斷時已6～10cm左右，密度接近實質瘤一般為單發，也有多發的（圖2）。作為含液囊腫，立位透視吸氣時膈肌下降，頭、足徑稍增加，呼氣膈肌上升時，則橫徑稍長上下稍短（「包蟲呼吸征」）。大囊腫可呈分葉狀或多環狀。下肺野的囊腫「坐在」膈肌上，使膈機位置下降，甚至凹陷，有時需行人工氣腹縱隔推向對側，在下葉的縱隔受影響少，而右肝頂部的世大囊腫則明顯使心臟向左移位，這個特點有助於鑒別診斷。少數病例有肺不張及胸膜炎。
如囊腫小支氣管被侵犯穿透，少量氣體進入內外囊之間，則出現一些特殊X線征：①少量氣體進入內外囊之間，立位攝片氣體上升至囊腫上部，局部有一弧形透明帶（「新月征」）。②如氣體進一步進入內囊，出現液平面，其上方見有代表內囊及外囊的2個弧形陰影（「雙弓征」）。③當內囊破裂萎陷，皺縮的內囊浮於液面上，囊內液面上能見到不規則影（「水上浮蓮征」）。
如囊腫破裂，內容物咳淨，又未發生感染，胸片上表現為薄壁邊緣光滑的含氣囊腫。以後囊腔逐漸縮小，僅留有一些纖維化陰影。如囊腫破後發生感染，則囊壁增厚，周圍有慢性炎症出現的可見肺浸潤片狀影。如破入胸腔，有胸腔積液或液氣胸。
診斷
大部分無並發平的肺包蟲病診斷不難，主要根據①曾在流行地區居住，有犬、羊等動物接觸史。②包蟲病的X線表現較典型，可見單發或多發邊緣銳利的囊腫陰影。③實驗室檢查：嗜酸性粒細胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高達20%～30%，直接0.15～0.3)×109/L。有時咳出物或胸水中能查到囊腫碎片及囊、頭節或小鉤。④其他診斷方法包括包蟲皮內試驗（Casoni試驗），包蟲補體結合試驗，間接血凝集試驗等免疫方法。
目前對肺內塊狀陰影在X線或超聲導引下經皮或經纖支鏡穿刺取活檢或細胞學檢查的不少，但需注意，疑為包蟲囊腫的忌行囊腫穿刺，以免引致囊液外溢，產生過敏4反應或包蟲病播散等嚴重併發症。
治療措施
主要是手術切除，無特效藥物。目前試用的有甲苯米唑及丙硫苯唑，有使生髮層和原頭蚴退化變質的作用，臨床上能看到一些療效，症状有所改善，部分囊腫停止增長或縮小。還有吡喹酮，臨床效果不明顯，或可在術前應用以減少術後複發。目前藥物療法僅用於多發囊腫無法手術的患者。肺包蟲囊腫一般呈進行性生長，能「自愈」的極少，絕大多數遲早將因囊內壓力增設而破裂，產生嚴重並發平，因此要及時確診並進行手術。
手術方法主要有內囊摘除和肺葉切除2種。根據囊腫大小、數目多少、部位、有無並發感染及胸膜是否粘連決定手術方式。術中要注意防止囊腫破裂，囊液外溢入胸腔或胸壁軟組織，以免引起包蟲病變播散或過敏反應。
麻醉：一般全麻氣管內插管，如無特殊必要，不用雙腔插管，手術間不需要單側肺萎縮。較大的囊腫，如雙腔插管不順利，操作過程中囊腔有破裂可能。手術過程中囊腫在摘出前都有破裂，有從呼吸道吸入囊液或內囊碎片的危險，要注意。
切口：如行肺切除，後外側剖胸切口，一般從第5肋間或肋床進胸，便於處理肺門。
單純囊腫切除或在較近囊腫處做切口。
手術方法：
1.內囊完整摘除法 開胸分離粘連後，因囊腫多在近周邊處，肺表面有時可見到覆蓋的纖維蛋白層。摘除前在肺周圍用紗布填滿覆蓋，僅露出準備作切口取囊部位，並準備好有強吸力的吸引器，便於囊腔意外破裂時及時吸出其內容物，避免污染胸腔。然後小心切開囊腫外包繞的肺纖維層，刀稍傾斜，免垂直接切入內囊。因內囊壓力較高，外囊切開一小口後，即可見白色內囊壁從切口膨出，延長切口，請麻醉師從氣管插管用力打氣，藉助肺壓把內囊腔推出。一般因內外囊間無粘連，可以把囊腔完整取下。內囊取出後，外囊上有細支氣管口漏氣，先用紗布堵上，然後縫合修補，其殘腔壁較多的可切除或內翻，然後縫合，完全消滅殘腔。
2.內囊穿刺摘除術 在囊腫部位周圍用紗布塗擦，或用雙氧水沖洗以殺滅原頭蚴。過去常用甲醛塗抹，有進入支氣管漏口發生嚴重支氣管痙攣的可能，現已不用。殘腔中有支氣管漏氣要一一縫合，再從周圍至底部全層（較大的可分數次）縫合，消滅殘腔。
3.肺切除 用於囊腫已破裂，肺組織有嚴重感染，並發支氣擴張、肺纖維化、膿胸、支氣管胸膜瘺或肺癌不能除外的患者。手術中如有可能最好先游離出支氣管，鉗夾住，避免術間擠壓肺組織時，囊腔破向支氣管，引起病變播散或窒息死亡。
4.特殊類型包蟲病的處理 如同時有肝及肺囊腫的，可以一次手術。雙側有病變的先處理病變較大或有併發症的一側，肺囊腫有支氣管胸膜瘺的，先閉式引流，待感染控制，體力恢復後再行肺切除。
治療結果：1979年錢中希報告，胸部手術死亡率0.9%，近年來已無死亡，手術效果良好，個別病例複發，原因為：①術中留下較小的包蟲囊腫。②術間囊液外溢，頭節脫落，移植複發。③再次感染，複發患者再次行肺切除，效果也多良好。
併發症
1、過敏反應和包蟲病傳播
由於各種原因所導致的棘球蚴囊破裂，可造成繼發性棘球蚴感染，由於其內含物相對身體來說是一種外來特質，可引起蕁麻疹、哮喘、嗜酸性粒細胞增多等過敏反應症状，如果囊液大量進入血循環常可出現嚴重的過敏性休克，甚至死亡。
2、肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺
已有感染或破裂的的囊腫可合併胸腔及縱隔膿腫或膿胸，肝包蟲囊腫破裂後可能與胸腔或肺、支氣管相通，形成肺包蟲囊腫-膽管-支氣管瘺。
3、肺棘球蚴囊破入支氣管時，可咳出大量的液體和破碎囊皮等物。
預防
1、在流行區進行健康教育、查治病人、培訓專業人員、建立防治機構、開展防治監測和科學研究。
2、嚴格控制傳染源、合理處理病畜及其內臟，提倡深埋或焚燒。對家犬和牧犬應定期進行藥物驅蟲，捕殺牧場周圍的野生食肉類動物，消滅傳染源。
3、加強個人防護，樹立良好的衛生習慣，不吃不潔淨的生菜、不飲生水、勤洗手。
4、目前仍以手術治療包蟲病為主，手術中注意防止發生繼發感染及過敏性休克。
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