登革出血熱
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登革出血熱(denguehemorrhagic fever,DHF)是登革熱的一種嚴重類型。起病類似典型登革熱，發熱2-5天後病情突然加重，多器官較大量出血和休克，血液濃縮，血小板減少，白細胞增多，肝大。多見於兒童，病死率高。
1950年在泰國首先發現登革出血熱，以後再東南亞、太平洋島嶼及加勒比海地區相繼發生本病流行。
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流行特徵
(一)傳染源 病人和隱性感染者為主要傳染源.從發病前1天至發病後5天內傳染性最強.東南亞森林中的猴感染後多不發病,但可成為傳染源.
(二)傳播媒介 埃及伊蚊是本病的主要傳播媒介,其次是白紋伊蚊.前者主要分布在我國南方沿海如海南島等地區,喜棲室內.後者在我國分布較廣,尤以長江以南為普遍,常在室外活動.蚊吸血受染後,經8～12天才有傳染性,再次叮咬人可傳染本病.伊蚊受染後終生有傳染性.病毒在白紋伊蚊的唾液腺及神經細胞中可大量複製.
(三)易感性 人類普遍易感,在原無本病的區域內一旦發生流行,疫情可於短時間內迅速蔓延,並使大部分居民受染.發病以兒童為多.在熱帶地區多呈地方性流行,一次得病後對同一亞型的免疫力可持續1～4年,但仍可感染另一亞型.感染兩種亞型後可獲持久的免疫力.
(四)流行特徵 本病流行於熱帶和亞熱帶,特別是東南亞地區,其次是北非,非洲赤道地區、南非北部、澳洲、地中海地區、太平洋島嶼,加勒比海島嶼等地.解放前台灣及東南沿海地區曾有過流行.解放後1978年在廣東佛山市發生流行,1980年蔓延至廣東,廣西等地區,其中海南島流行最為嚴重,以後常有不同程度的流行.
本病系由蚊傳播,故流行有一定的季節性,一般在每年的5～11月,高峰在7～9月
病因
登革病毒(Dengue viruses)為B組蟲媒病毒,歸類於披膜病毒科(Togaviridae)、黃病毒屬(Flavivirus-es).病毒有RNA基因組衣殼,呈啞鈴形、桿狀或球形,直徑為40～50nm.可在乳鼠腦內和組織細胞中培養繁殖,以白紋伊蚊細胞純株(C6/36)最為敏感.登革病毒有I、Ⅱ、I、Ⅳ四個血清型,可用中和、補體結合、血凝抑制試驗等方法分型,各型之間有交叉反應,故應取病人雙份血清,抗體效價遞升4倍以上才有診斷價值.
登革病毒易被乙醚、0．25％蟻酸、紫外線照射或40～45℃溫度約半小時均可滅活.
發病機制
登革出血熱的發病機理迄今尚未完全闡明,近年來的研究有如下 看法.
(一)免疫機理 ：Halstead等認為初次感染登革病毒的人,臨床上表現為典型登革熱,不發生出血和休克；再次感染異型登革病毒時,病毒在血液中與原有的抗體結合,形成免疫複合物,激活補體,引起組織免疫病理損傷,臨床上呈現出血和休克.
經動物猴實驗,以登革病毒作初次感染,發現病毒在病毒血症前已侵入附近淋巴組織,以後迅速擴展至全身淋巴組織,病毒血症消失後,病毒仍可在白細胞等組織細胞中複製,並再次進入血循環中,與抗體結合形成免疫複合物.第二次感染時,組織細胞中的病毒量比初次感染時明顯增多,如將登革病毒抗體注入猴體內後,再以登革病毒攻擊,其病毒量比對照組猴(注射無登革病毒抗體的猴)高51倍.同時也發現有登革病毒抗體者的白細胞培養病毒,其白細胞內病毒複製的陽性率比無抗體者的白細胞明顯增高,以上實驗證明病毒繁殖明顯增加的原因與抗體存在有關.
血清學研究證實,登革病毒表面存在二種不同的抗原決定簇,即群特異性決定簇和型特異性決定簇,群特異性決定簇為黃病毒(包括登革病毒在內)所共有,其產生的抗體對登革病毒感染有較強的增強作用,稱增強性抗體,型特異性決定簇產生的抗體具有較強的中和作用,稱中和抗體,能中和同一型登革病毒的再感染,對異型病毒也有一定中和能力.二次感染時,如血清中增強性抗體活性弱,而中和抗體活性強,足以中和入侵病毒,則病毒血症迅速被清除,患者可不發病,反之,體內增強性抗體活性強,後者與病毒結合為免疫複合物,通過單核細胞或巨噬細胞膜上的Fc受體,促進病毒在這些細胞中複製.稱抗體依賴性感染增強現象(Antibody-dependent enhancement,ADE),導致登革出血熱發生.有人發現Ⅱ型登革病毒株有多個與抗體依賴性感染增強現象有關的抗原決定簇,而其他型病毒株則無這種增強性抗原決定簇,故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血熱.
Halstead認為增強性抗體和中和抗體在體內並存時,只有當中和抗體下降到保護水平以下時才能發生ADE現象.嬰兒通過胎盤從母體獲得登革病毒抗體後,初次感染登革病毒可以發生登革出血熱.有人研究6～8月齡嬰兒血清中登革病毒中和抗體已降到保護水平以下,而增強性抗體還在有效濃度內,如遇上登革病毒流行,則易患登革出血熱,這與臨床上登革出血熱嬰兒多數是6～8月齡是相符合的.
含有登革病毒的單核細胞,在登革病毒抗體的存在下大量繁殖並轉運到全身,成為免疫反應的靶細胞,由活性T細胞激活單核細胞,釋放各種化學介質,激活的T細胞本身亦可釋放一系列淋巴因子.這些生物活性物質激活補體系統與凝血系統,使血管通透性增加,DIC形成,導致出血和休克.患者血中組胺增高,組胺可擴張血管,增加血管通透性,I型變態反應參與存在.登革病毒抗原與有Fc受體和病毒受體的血小板相結合,登革病毒抗體與血小板上的病毒抗原結合,產生血小板聚集、破壞,導致血小板減少,患者骨髓呈抑制,血小板生成減少.血小板減少可導致出血,還可影響血管內皮細胞的功能.免疫複合物沉積於血管壁,激活補體系統,引起血管壁的免疫病理損傷,Ⅲ型變態反應也參與發病.
(二)病毒的變異
Hammon認為登革熱和登革出血熱的不同臨床表現與病毒的變異有關.通過塔希堤、斐濟等太平洋島嶼的流行病學觀察,發現不少初次感染的登革熱病人也出現登革出血熱臨床經過,病人的血清反應也屬初次感染類型,且兒童占多數.有人認為登革病毒感染的臨床病情輕重與病毒的毒力有關.登革病毒通過變異產生毒力更強的病毒株可能是登革出血熱發生的重要原因.
病理變化
本病的主要病變為全身血管損害引起的血管擴張、充血,導致出血和血漿外滲.消化道、心內膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織出血.內臟小血管及毛細血管周圍出血、水腫及淋巴細胞浸潤,肝脾及淋巴結中的淋巴細胞及漿細胞增生,吞噬現象活躍,肺充血及出血,間質細胞增多,肝實質脂肪變並有灶性壞死,匯管區有淋巴細胞、組織細胞及漿細胞浸潤.腎上腺毛細血管擴張、充血及灶性出血,球狀帶脂肪消失,有灶性壞死.骨髓示巨核細胞成熟障礙.
臨床表現
潛伏期2～5日,其長短與侵入的病毒量有一定關係。臨床上可分為較輕的無休克的登革出血熱及較重的登革休克症候群兩型。
前驅期具有典型登革熱的表現。在發熱過程中或熱退後，病情突然加重，表現為皮膚變冷，脈速，昏睡或煩躁，出汗、瘀斑，消化道或其他器官出血，肝大，束臂試驗陽性。部分病例脈壓進行性下降，如不治療，即進入休克，可於4-6小時內死亡。僅有出血者為登革出血熱，同時又休克者稱為登革休克症候群。
輔助檢查
（一）常規檢查： 1．周圍血象 登革熱患者的白細胞總數起病時即有減少,至出疹期尤為明顯；中性粒細胞百分比也見降低,並有明顯核左移現象,有異常淋巴細胞,退熱後1周血象恢復正常。登革出血熱患者的白細胞總數正常或增多,後者見於嚴重病例及有繼發感染者,一般在1萬／mm3以上.血小板減少,最低可達1萬／mm3以下.
(二)病毒分離 取早期病人血液,接種於白紋伊蚊細胞株(C6／36)、分離病毒後須經型特異性中和試驗或血凝抑制試驗加以鑒定.
(三)血清免疫學檢查 取雙份血清作補體結合試驗、中和試驗或血凝抑制試驗,以血凝抑制試驗的靈敏性較高,而以補體結合試驗最具特異性.恢復期單份標本補體結合抗體效價達到1∶32以上有診斷意義；雙份血清效價遞升4倍以上可確診.
(四)其他 在登革出血熱病例中尚可見血液濃縮,出、凝血時間延長,血清穀草轉氨酶升高,凝血酶原時間延長,電解質紊亂,血白蛋白降低,代謝性酸中毒等.各種凝血因子輕度降低,纖維蛋白原減少,纖維蛋白原降解物輕至中度增加.半數以上的休克病例有DIC表現.
診斷
應根據流行病學、臨床表現及實驗室檢查等進行綜合分析,凡在流行區或到過流行區,在流行季節有早期面部及四肢出現明顯瘀點或瘀斑,束臂試驗陽性並迅速出現休克,有明顯出血者對登革出血熱的診斷有重要參考價值.病毒分離和血清學檢測為確診的主要依據.以往未患過B組病毒疾病,血清學試驗抗體效價較高,血凝抑制試驗＞1∶640,補體結合試驗＞1∶32,或恢復期抗體效價有4倍以上升高者,均有助於診斷.
治療
登革出血熱有休克、出血等嚴重症状,需積極處理.休克者應及時補充血容量,可選用低分子右旋糖酐,平衡鹽液,葡萄糖鹽水等,首次液體300～500ml,應快速靜脈輸入,必要時可輸血漿或加用血管活性藥物(參見20節"流行性出血熱").大出血病人應輸新鮮血液.上消化道出血者,可服氫氧化鋁凝膠、雲南白藥、甲氰咪胍等,嚴重者可用冰鹽水或去甲腎上腺素稀釋後灌胃.對子宮出血者,可用宮縮劑.有腦水腫者,用20％甘露醇250ml和地塞米松10mg靜脈滴注,抽搐者可用安定緩慢靜脈注射.對腎上腺皮質激素的應用價值,意見尚不一致。
預防
滅蚊、防蚊是預防登革熱和登革出血熱的主要措施,可參見"瘧疾"、"流行性乙型腦炎"等.滅蚊主要在於消滅蚊蟲孳生地,伊蚊常在小積水中產卵孳生.如對盆缸、罐、岩洞等進行翻盆、倒罐,填平窪地、疏通溝渠等.噴洒各種有機磷殺蟲劑,把蚊蟲的密度降到最低水平.
對可疑病人應進行醫學觀察.病人應隔離在有紗窗紗門的病室內,隔離時間應不少於5天.
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