結核性胸膜炎
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結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎症。臨床主要表現為發熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。常見於3歲以上的兒童，主要發生在原發感染6月內，原發灶多在同側肺內，往往不能被發現。發病與患兒對結核菌高度敏感有關。臨床上常分為乾性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸（少見）三種類型。結核性胸膜炎是我國常見的胸膜疾病，其發生率占胸腔積液的54.87%以上，治療不及時化療不規範可形成慢性包裹性積液、結核性膿胸、支氣管瘺等併發症導致肺壓縮及胸廓變形，嚴重影響患者的呼吸功能及生活質量 。
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病因
結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核性胸膜炎大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外，對於冷、熱、乾燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。引起結核性胸膜炎的途徑有：
- 肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜；
- 鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內；
- 急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎；
- 機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出；
- 胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接累及胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。
臨床表現
大多數結核性胸膜炎是急性病。其症状主要表現為結核的全身中毒症状和胸腔積液所致的局部症状。結核中毒症状主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部症状有胸痛、乾咳和呼吸困難。胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由於胸腔內積液逐漸增多，幾天後胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性乾咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發紺。
體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位。患側語音震顫減弱或消失，叩診濁音或實音。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由於接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發現呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。
輔助檢查
1、胸膜活檢：針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變繫結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變，活檢標本應該做抗酸染色，因為偶然在標本中可發現結核桿菌。第1次胸膜活檢可發現60%的結核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標本培養加上顯微鏡檢查，結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。
2、X線檢查：胸腔積液在300ml以下時，後前位X線胸片可能無陽性發現。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由於積聚於胸腔下部的液體散開，復見銳利的肋膈角。也可患側臥位攝片，可見肺外側密度增高的條狀影。中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側高，內側低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側移位。
3、超聲波檢查：超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，並可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑒別。
診斷
結核性胸膜炎的確診需要在痰、胸水、或胸膜活檢中找到結核分枝桿菌。支持診斷的依據還包括在胸膜找到結核性肉芽腫以及胸水中腺苷脫氨酶( ADA )增高等。
鑒別診斷
結核性胸膜炎須與細菌性肺炎和類肺炎性胸腔積液，以及惡性胸腔積液進行鑒別。
1、細菌性肺炎：結核性胸膜炎的急性期常有發熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞增多，胸片X線表現高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵鏽色痰。肺部為實變體征，痰塗片或培養常可發現致病菌。結核性胸膜炎則以乾咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗可陽性。
2、類肺炎性胸腔積液：發生於細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見於病變的同側。胸液白細胞數明顯增多，以中性粒細胞為主，胸液培養可有致病菌生長。
3、惡性胸腔積液：肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉移、胸膜間皮瘤等均可產生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發胸腔積液最為常見。結核性胸膜炎有時須與系統性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點，鑒別不難。
治療
結核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液和抗結核治療。其化療原則與化療方法和活動性結核相同。
1、一般治療：體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當起床活動。總的休息時間大約以體溫恢復正常，胸液消失後仍須持續2～3個月。
2、胸腔穿刺抽液：由於結核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應儘快抽盡胸腔內積液，每周2～3次。首次抽液不要超過700ml，以後每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由於胸腔內壓力驟降發生復張後肺水腫和循環衰竭。若出現頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發冷、血壓下降等反應，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時靜脈內注射地塞米松5～10mg，保留靜脈輸液導管，直至症状消失。如發生肺復張後肺水腫，應進行相應的搶救。胸腔抽液有以下作用：①減輕中毒症状，加速退熱。②解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環功能。③防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學者主張早期大量抽液或胸腔插管引流可減少胸膜增厚和胸膜粘連等併發症。
3、抗結核藥物治療：一般採用鏈黴素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)或鏈黴素(SM) 異煙肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)聯合治療。鏈黴素(SM)0.75～1.0g/d，肌內注射，療程2～3個月。異煙肼(INH) 0.3g/d，頓服，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，頓服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，頓服，上述口服藥物均連續服用1.0～1.5年。治療過程必須注意抗結核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發生時應根據情況減量或停用。
結核性胸膜炎不主張常規使用糖皮質激素，因為有許多副作用。當大量胸腔積液、吸收不滿意或結核中毒症状嚴重時可用潑尼松30mg/d，至胸液明顯減少或中毒症状減輕時每周減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產生胸液或毒性症状的反跳。胸腔內注射抗結核藥物或皮質激素沒有肯定意義。抗結核藥物在胸液的濃度已經足夠，胸腔內注射藥物對胸液的吸收及預防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。
總之, 結核性胸膜炎治療目的在於控制胸膜炎症、減少滲出、清除胸液或促進胸液吸，防止併發症發生。只要規範治療，本著早期抗癆治療，積極抽胸腔積液，輔以激素的合理應用，可達到較快的治療效果。
注意事項
結核性胸膜炎出院後應注意：
- 按時按量服用結核藥物；
- 服用結核藥物半月複查肝功能；
- 注意休息，加強營養，調節免疫，避免受涼；
- 服用結核藥物後一個月複查胸部平片或CT；
- 避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無禁忌
預防
1、控制傳染源，減少傳染機會：結核菌塗片陽性病人是結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核病人，是預防結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少感染結核的機會。
2、普及卡介苗接種：實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明，故又稱B.C.G，我國規定在新生兒期接種卡介苗，按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端，皮內注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現已很少採用。衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗複種計劃。但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予複種。新生兒期卡介苗可與B肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復期(1個月)；先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3、預防性化療主要用於以下對象：1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。(2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。(4)結素試驗呈強陽性反應者。(5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。
護理
1.避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。
2.惡寒發熱、寒熱往來時，隨寒熱輕重程度的不同，增減衣被，觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關係。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側轉翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。
3.使用逐水藥時，應做好服藥前準備，檢查胸水部位，觀察藥後反應，注意呼吸、胸痛及全身情況的變化。
4.飲食宜清淡而富有營養，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養食品，以扶助正氣，並可選用甲魚、百合、銀耳等品滋補調養。
5.病趨好轉，可逐漸增加活動量，但不可過勞。
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參考文獻
- 結核性胸膜炎治療新進展.中國醫藥導報.2012-01-25
- 結核性胸膜炎的臨床診斷與治療.臨床肺科雜誌.2008-11-08
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