惡性胸腔積液
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腫瘤性胸腔積液亦稱惡性胸腔積液。大多數病例可以在胸腔積液中找到惡性細胞，如果胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉移性結節，無論在胸腔積液中能否找到惡性細胞，均可以診斷惡性胸腔積液。
目錄 |
惡性胸腔積液的病因
(一)發病原因
腫瘤性胸腔積液佔全部胸腔積液的38%～53%，其中胸膜轉移性腫瘤和胸膜瀰漫性惡性間皮瘤是產生惡性胸腔積液的主要原因。
(二)發病機制
壁層胸膜的間皮細胞間有很多2～12nm的小孔，該孔隙直接與淋巴網相通，正常情況下，成人胸膜腔24h能產生100～200ml胸液，由壁層胸膜濾出，再經壁層胸膜的小孔重吸收，而臟層胸膜對胸液的形成和重吸收作用很小。胸腔內液體不斷產生，不斷被重吸收，保持動態平衡。胸腔積液循環主要推動力為胸膜毛細血管內和胸膜腔內的靜水壓、膠體滲透壓、胸膜腔內的負壓和淋巴迴流的通暢性。正常人胸膜腔內負壓平均為-0.49kPa(-5cmH2O)。胸液蛋白含量很少，約為1.7%，所具有的膠體滲透壓為0.78kPa(8cmH2O)。壁層胸膜有體循環供血，其毛細血管靜水壓為1.078kPa(11cmH2O)，壁層和臟層胸膜毛細血管內膠體滲透壓均為3.33kPa(34cmH2O)。正常人胸膜腔內僅含少量(5～15ml)液體，以減少呼吸時壁層胸膜和臟層胸膜之間的相互摩擦。當上述調節胸液動力學的主要驅動力發生異常，均可引起胸腔積液。腫瘤性胸腔積液產生的機制複雜多樣，歸納起來有以下幾個方面：
1.最常見的致病因素 是壁層和(或)臟層胸膜腫瘤轉移。這些轉移瘤破壞毛細血管從而導致液體或血漏出，常引起血性胸腔積液。
2.淋巴系統引流障礙 淋巴系統引流障礙是腫瘤性胸腔積液產生的主要機制。累及胸膜的腫瘤無論是原發於胸膜或轉移至胸膜的腫瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循環被破壞，從而產生胸腔積液;另外，壁層胸膜的淋巴引流主要進入縱隔淋巴結，惡性腫瘤細胞在胸膜小孔和縱隔淋巴結之間的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管內形成腫瘤細胞栓塞、縱隔淋巴結轉移，均可引起胸腔內液體的重吸收障礙，導致胸腔積液。
3.腫瘤細胞內蛋白大量進入胸腔 胸膜上的腫瘤組織生長過快，細胞容易脫落，進入胸膜腔的腫瘤細胞由於缺乏血運而壞死分解，腫瘤細胞內蛋白進入胸腔，使胸膜腔內的膠體滲透壓增高，產生胸腔積液。
4.胸膜的滲透性增加 惡性腫瘤侵襲臟層和壁層胸膜、腫瘤細胞種植在胸膜腔內，均能引起胸膜的炎症反應，毛細血管的通透性增加，液體滲入胸膜腔。原發性肺癌或肺轉移性腫瘤引起阻塞性肺炎，產生類似肺炎旁胸腔積液。
5.胸膜腔內壓降低、胸膜毛細血管靜水壓增高 肺癌引起支氣管阻塞，出現遠端肺不張，導致胸膜腔內壓降低，當胸膜腔內壓由-1.176kPa(-12cmH2O)降至-4.7kPa(-48cmH2O)將會有大約200ml的液體積聚在胸膜腔內。肺部的惡性腫瘤可以侵襲腔靜脈或心包，引起靜脈迴流障礙，胸膜表面的毛細血管靜水壓增高，胸腔積液產生。
6.其他 腫瘤細胞侵入血管形成瘤栓，繼而產生肺栓塞，胸膜滲出;惡性腫瘤消耗引起低蛋白血症，血漿膠體滲透壓降低，導致胸腔積液;胸腔或縱隔放射治療後，可產生胸膜腔滲出性積液。
惡性胸腔積液的症状
大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質表現，如體重下降、消瘦、乏力、貧血等。大約1/3的腫瘤性胸腔積液患者臨床上無明顯症状，僅在查體時發現胸腔積液。其餘2/3病人主要表現為進行性加重的呼吸困難、胸痛和乾咳。呼吸困難的程度與胸腔積液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能狀態有關。當積液量少或形成速度緩慢，臨床上呼吸困難較輕，僅有胸悶、氣短等。若積液量大，肺臟受壓明顯，臨床上呼吸困難重，甚至出現端坐呼吸、發紺等;積液量雖然不很大，但在短期內迅速形成，亦可在臨床上表現為較重的呼吸困難，尤其是在肺功能代償能力較差的情況下更是如此。大量胸腔積液的病人喜取患側臥位，這樣可以減輕患側的呼吸運動，有利於健側肺的代償呼吸，緩解呼吸困難。腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎症和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引起胸痛。壁層胸膜被侵襲時多是持續性胸痛;膈面胸膜受侵時，疼痛向患側肩胛放射;大量胸液牽張壁層胸膜引起的往往是脹滿和隱痛。咳嗽多為刺激性乾咳，由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。
在體格檢查時可發現患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，氣管向健側移位，積液區叩診為濁音，呼吸音消失。
明確有轉移癌的患者病程中出現胸腔積液時，對積液的診斷往往不是很重要。以治療原發腫瘤為主，在沒有出現呼吸症状之前，應採取系統的全身治療。當積液引起患者呼吸窘迫而需要局部治療時，在治療開始前對胸腔積液應有明確診斷。
沒有惡性腫瘤的患者新出現胸腔積液時，應首先尋找引起漏出液的潛在病因。徹底地排除心力衰竭、結核等原因引起特發性胸腔積液，胸腔穿刺並對胸腔積液進行生化分析及瘤細胞檢查，或進行閉式胸膜活檢，一般均能確診惡性胸腔積液。
惡性胸腔積液的診斷
惡性胸腔積液的檢查化驗
1.胸液性質的檢查
(1)常規檢查：惡性胸腔積液一般為滲出液。滲出性胸腔積液的特點是蛋白含量超過3g/100ml或比重超過1.016。在一些長期胸膜腔漏出液病人，由於胸腔內液體吸收的速率大於蛋白吸收的速率，胸液內蛋白濃度也會增高，易與滲出液相混淆，所以檢查胸腔積液和血清中蛋白質和乳酸脫氫酶(LDH)水平，對於區分滲出液與漏出液有99%的正確性。胸腔積液具有下列一個或多個特徵即為滲出液：①胸腔液體蛋白/血清蛋白>0.5;②胸腔積液LDH/血清LDH>0.6;③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3。
大部分胸腔滲出液因含白細胞而呈霧狀，滲出性胸腔積液的細胞學檢查白細胞計數在(1～10)×109/L，白細胞計數<1×109/L為漏出液，而>1×109/L為膿胸。胸液中以中性粒細胞為主提示炎性疾病，以淋巴細胞為主時則多見於進展性結核病、淋巴瘤和癌症。紅細胞計數超過1×1012/L的全血性胸液見於創傷、肺梗死或癌症。
胸液中葡萄糖水平低於血糖水平見於結核病、類風濕關節炎、膿胸及癌症。胸液pH值通常與動脈血pH值平行，但在類風濕關節炎、結核病和癌性胸液中通常低於7.20。
(2)細胞學檢查：在癌性胸腔積液病人中，大約60%病人第1次送檢標本中就能查到癌細胞，如果連續3次分別取樣，則陽性率可達90%。在分次取樣時抽取幾個標本有助於提高診斷率，因為在重複抽取的標本中含有較新鮮的細胞，早期退變的細胞在前面的胸腔穿刺中被去除。癌症導致的胸腔積液的機制除了直接侵襲胸膜外，還包括淋巴管或支氣管阻塞、低蛋白血症。應當注意的是淋巴瘤病人的胸腔積液細胞學檢查不可靠。
2.胸膜活檢 癌腫常累及局部胸膜，其胸膜活檢陽性率約為46%，胸液細胞學聯合胸膜活檢可使陽性率達到60%～90%。
1.X線檢查 少量胸腔積液時，液體積聚在胸膜腔的最低部位——肋膈角，X線胸像上可表現為肋膈角變平，此時估計胸腔積液量約在200ml。中等量胸腔積液時，立姿後前位X線胸像上可見到液體超過膈面以上，呈現內側低、逐漸向外側升高變陡的典型的滲液曲線。這一分界線是X線投照密度改變的過渡區，並不真正代表胸內液體存在的狀態。滲液曲線的形成是由於靠近側胸壁的液體恰好與X線呈切線關係，故液面的高度可以完全顯示出來，而在由肺組織存在的胸腔的中部和內側，液體存在於肺臟的前、後方，而且肺在胸液中懸浮的狀態是縱隔側較寬厚，越向外側肺組織漸薄，即X線投照胸內液體的厚度在內側最薄，而越向外側越厚，同時有肺組織襯托，即使胸腔內積液的平面是在同樣的高度，而X線胸像上顯示液面自外向內逐漸變低。在側位胸像上，中等量胸腔積液表現為橫貫前後胸腔的弧形滲液曲線，前後方高，中間低。當病人接受胸腔穿刺檢查和治療後，氣體可溢入胸腔，在X線胸像上表現為液氣平面。大量胸腔積液時滲液曲線的弧形液面超過肺門上緣，X線胸像上僅在肺尖部的內側見到以小部分透亮的肺組織，亦可表現為患側完全不透亮;同時患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，肋骨平舉;心臟影向健側移位，氣管向健側移位;在左側大量胸腔積液時，膈肌拱形圓頂在呼氣相向下逆轉運動，而在吸氣相膈肌拱形圓頂向上移動，形成膈肌的矛盾運動，這種現象僅發生在左側，尤其是在胃泡明顯時在透視下可以清楚地觀察到。右側膈肌下有肝臟可以阻止右側膈肌的逆轉。
2.胸部CT檢查 可以清楚地顯示胸腔內液體的存在以及液體量的多少。仰臥位時，液體積聚在胸腔背側，可以見到肺臟被壓縮的情況，Housefield單位為1～15，視胸液內容不同而有一些差異。同時，CT能對胸腔積液的病因有所提示，如肺內腫瘤、胸壁腫瘤，尤其是在患者接受人工氣胸後進行CT檢查可以提高腫瘤侵襲胸壁和縱隔診斷的準確性。一般來說，胸膜鈣化常提示良性病變，如結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎，胸膜間皮瘤病人偶見胸膜鈣化斑;Montalvo提出4個有助於惡性腫瘤胸膜轉移診斷的CT徵象：①環狀胸膜增厚;②結節狀胸膜增厚;③壁層胸膜增厚>1cm;④縱隔胸膜受侵襲。
3.超聲檢查 胸腔積液在超聲檢查上呈液性暗區，同時能顯示液平的寬度、範圍、距體表的深度以及胸腔積液的內部結構、液體回聲的特徵、病變的範圍以及與鄰近組織的關係，另外，在超聲的引導下，可以準確地進行胸液穿刺、進行胸膜或胸膜下腫物的穿刺活檢。一般認為，超聲診斷胸腔積液的準確性(92%)要優於X線胸像(68%)。
4.胸腔鏡檢查 ①抽吸、收集胸腔積液，做細胞學檢查;②探查胸膜腔，並對胸膜、肺和心包的可疑病變進行活檢，而其他檢查方法不能很好地顯示出這些小結節;③對可疑的縱隔或肺門淋巴結採樣進行組織學檢查或培養。另外，對癌性胸腔積液患者在進行胸腔鏡檢查的還可同時施行胸膜粘連術。
胸腔鏡能在直視下準確獲取病變組織，使其對各種胸膜惡性疾患的診斷有很高的敏感性，達到80%～100%，同時很少有假陰性結果。在一項胸腔鏡、胸穿細胞學、閉式胸膜活檢的比較研究中，Loddenkemper報告其診斷敏感性分別為95%、62%和44%。Menzies和Charbonneau在其102例不明原因胸液的前瞻性研究中報告，胸腔鏡對胸膜惡性疾病的診斷的準確性為96%，敏感性為91%，特異性為100%。
胸腔鏡在胸膜間皮瘤的診斷中能夠在直視下準確取得標本，故診斷正確性極高。與開胸活檢相比，胸腔鏡能獲取同樣高質量的組織標本供診斷用，同時，胸腔鏡亦可對惡性腫瘤進行準確的臨床分期。
對癌症患者的VATS或胸腔鏡檢查總體來講是有效和耐受良好的。但是，胸穿及閉式胸膜活檢相對來講創傷更小，可以在床旁進行，並且可對約2/3的患者作出明確診斷。臨床將VATS用於那些胸穿或閉式胸膜活檢不能明確診斷的患者。
惡性胸腔積液的預防和治療方法
(一)治療
是否進行積極的治療取決於惡性胸腔積液所產生的呼吸症状的程度。如果患者沒有呼吸症状，或已經到終末期，不需要進行特殊的局部治療。當臨床情況不明朗時，適合進行單純胸穿。如果去除胸腔內一定量的胸腔積液後患者的呼吸症状不能得到改善，可能患者的病情是由於潛在的肺部疾病引起，如肺氣腫、原發或繼發的肺部惡性腫瘤。在這種情況下，也不宜進行局部治療。
對引起胸腔積液的腫瘤的化療和放療有助於消除胸腔積液並改善呼吸道症状。由淋巴瘤、肺癌及乳腺癌阻塞淋巴管產生的胸腔積液，放射治療可以去除阻塞病因，重建並改善胸液動力學，效果顯著。對於影響呼吸動力學、威脅生命的胸腔積液，在未找到其他有效治療方法之前胸腔穿刺有助於控制症状，胸腔積液的診療策略如圖1所示。
1.胸腔穿刺 胸腔穿刺操作簡單，能暫時緩解臨床症状，但是，96%的病人癌性胸腔積液在1個月內再發，平均再發時間為4.2天。反覆穿刺，可能導致低蛋白血症，並由此引起血漿膠體滲透壓降低，加速胸腔液體的產生。另外，進展期癌腫病人通常處於分解代謝狀態，胸液內蛋白的丟失可加重惡病質和營養不良。反覆胸腔穿刺尚可引起膿胸、氣胸、支氣管胸膜瘺和包裹性胸腔積液等併發症。胸腔穿刺的目的是確定病因，確定胸液再積聚的趨勢、受累側肺臟的復張能力以及緩解呼吸道症状。
2.胸膜粘連術 對放射治療和化學治療無效的、且有臨床症状的腫瘤性胸腔積液需要在胸膜腔進行局部治療，包括消除胸腔積液、閉合胸膜腔，防止胸液積聚，以緩解症状。1965年Thorsrud發現在腫瘤性胸腔積液病人的胸腔內注射化療藥物用於阻止腫瘤的種植，而在屍檢中證實胸膜間隙幾乎完全被纖維性粘連所封閉，並阻止了胸液的再積聚。最常用的化療藥物包括博來黴素、氮芥、阿黴素、氟尿嘧啶和順鉑等，其中博來黴素為最常用的化療藥品，用於胸膜粘連的1個月內平均成功率達到84%。
四環素、多西環素(強力黴素)作為有效的硬化劑曾被廣泛應用，但有疼痛、發熱等併發症。應用化學胸膜粘連時，應首先進行胸腔插管，盡量排盡胸液以免硬化劑被稀釋並保持臟壁層胸膜相互接觸，然後經胸腔引流管注入1%利多卡因15ml，隨後注入用30ml生理鹽水溶解的多西環素(強力黴素)500mg，再用25ml鹽水沖洗胸管，夾閉後，囑病人變換體位以便使硬化劑均勻分布於胸膜間隙。在以後的放射標記四環素的研究中發現，四環素在胸腔內的擴散在注藥後數秒內即完成，改變體位對分布沒有影響。但是如果肺臟未完全膨脹，病人變換體位就有可能提高硬化劑的擴散。
滑石粉可以引起嚴重的反應性胸膜炎，無論是2g乾粉或2～5g鹽水漿，其應用的成功率可高達96%。通過胸腔引流管將調成稀糊狀的滑石粉注入，對那些有症状的癌性胸液並且預計生存期很短的病人來說，滑石粉胸膜粘連術是理想的方法，但此法不適於患良性疾病的年輕病人和那些預計將來可能需要胸部外科手術的病人。
臨床報導中藥製劑如鴉膽子乳劑、欖香烯乳，胸膜腔內注射亦有較好的胸膜粘連的效果，其作用原理尚不十分清楚，但這兩種藥物除能引起胸膜粘連外，尚有一定的抗癌作用，在應用時可以同時加用2%普魯卡因，以免注入時引起疼痛。
3.手術治療
(1)外科胸膜融合及胸膜切除術：採用開放性胸膜切除或胸膜劃痕的方法可控制胸腔積液複發，其有效率達95%，但由於需要胸廓切開，且有23%的併發症發生率和6%～18%的死亡率，故較少採用。對於預期有較長生存期、其他消除胸液的方法又不能奏效、並且存在胸膜增厚肺臟膨脹受限的病人，可以採用這種術式。
當呼吸症状出現和(或)胸穿可減輕呼吸窘迫時，意味著患者的生活質量可以通過使被壓縮的肺復張而得到改善。這就需要採取一系列治療措施。放置胸腔閉式引流是標準的第一步驟。接下來可以通過胸管注射化學硬化劑產生胸膜腔炎症，從而使臟、壁層胸膜形成纖維索性粘連，胸膜固定，消滅胸膜腔以治療胸腔積液。儘管一些醫師在放置胸管後很快開始這一步，但作者認為在胸管放置3天胸腔引流小於每天250ml後開始更好。這時由於積液減少而使臟、壁層胸膜間隙減小。當然，過長的等待也是不適宜的，硬化治療可以在3天後開始而不管引流量的多少。
(2)電視輔助下胸腔手術：有些患者，在一些報導中最高達30%，通過胸管注射不同硬化劑而使胸膜固定的方法不能解決其胸腔積液，從而出現永久性或複發性胸腔積液。這樣就需要其他的治療手段。
VATS探查及引流可以徹底清除常規胸管所不能清除的包裹性積液，同時進行術中滑石粉噴撒，使其均勻地覆蓋於全部胸膜上，這樣就可以產生完全的粘連從而成功地形成胸膜固定。隨著經驗的增加，這種方法可能會成為首選的診斷及治療方法。在目前，VATS多在至少一次通過胸管胸膜固定失敗後進行。這種方法非常有效。在一個34例報告中，VATS下滑石粉噴撒成功控制了32例患者胸腔積液。在另外一個前瞻性研究中，85例採用胸腔閉式引流博來黴素或四環素硬化治療，39例採用胸腔鏡抽吸所有積液後滑石粉噴撒治療。分析兩組患者生存期情況，90天時VATS組患者成功率為95%，博來黴素為70%而四環素組為47%。儘管這些差異中一部分是由於滑石粉的效果優於其他硬化劑所造成的，但這項研究結果仍可說明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患較重的病人組成功率也較高。
VATS壁層胸膜切除是現有最積極的治療方法。假如這種方法可以取得與開胸胸膜切除同樣的效果，它將是效果最肯定的方法。但是相對滑石粉噴撒法來講，大範圍的手術切開可導致一定的出血。考慮到VATS及滑石粉噴撒法的有效性及此類患者衰弱的全身情況，胸膜切除術只適用於少數情況下經過精心選擇的病例。
(3)胸-腹分流：胸-腹膜或胸膜-靜脈分流術是適用於有適應證的患者的另外一種治療手段。Denver胸-腹分流裝置是一個帶瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔矽膠管組成。用人工擠壓的方法，使胸液逆腹腔-胸腔壓力梯度轉運，瓣膜保證液體不能反向流動。這些裝置很少作為首選，但適用於胸腔閉式引流或VATS硬化劑治療徹底失敗，或僅部分成功從而產生永久性包裹性積液，或因心肺功能不全無法承受開胸術的病人。
這些裝置在局部麻醉下放置，並且它們的療效也被肯定。但是，它需要患者或其家人定時擠壓皮下的儲液囊而使液體流動。如果做不到這些，則療效很差，與腹腔積液的腹膜-靜脈分流中壓力驅動液體流動不同，在胸膜腔和腹膜腔或體靜脈間無適當的壓力梯度，因此，幾乎沒有自發的液體分流。
Ponn等曾對17例頑固性胸腔積液病人應用胸腹分流裝置，其中15例為癌症患者，所有病人的臨床症状均得到不同程度的緩解。胸-腹分流裝置容易被胸腔積液內的沉渣和脫落的組織所堵塞，另外，腫瘤隨胸液引流入腹腔形成腫瘤的種植是胸-腹分流裝置在應用過程中所遇到的棘手問題。
(二)預後
參看
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