肺氣腫

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肺氣腫是指終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡)的氣道彈性減退,過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。肺氣腫是一種病理診斷。按其發病原因肺氣腫有如下幾種類型:老年性肺氣腫代償性肺氣腫間質性肺氣腫,灶性肺氣腫,旁間隔性肺氣腫,阻塞性肺氣腫。值得提出的是,肺氣腫不等同於慢性支氣管炎,也不等同與慢性阻塞性肺疾病。肺氣腫患者要同時伴有氣流受限才能診斷為慢性阻塞性肺疾病

肺氣腫實體標本

目錄

病因

阻塞性肺氣腫的發病機理尚未完全清楚。一般認為與支氣管阻塞以及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有關。吸煙、感染和大氣污染等引起細支氣管炎症,管腔狹窄或阻塞。吸氣時細支氣管管腔擴張,空氣進入肺泡;呼氣時管腔縮小,空氣滯留,肺泡內壓不斷增高,導致肺泡過度膨脹甚至破裂。細支氣管周圍的輻射狀牽引力損失,使細支氣管收縮,致管腔變狹。肺血管內膜增厚,肺泡壁血供減少,肺泡彈性減弱等,助長膨脹的肺泡破裂。在感染等情況下,體內蛋白酶活性增高,正常人抗蛋白酶系統的活性也相應增高,以保護肺組織免遭破壞。α1抗胰蛋白酶缺乏者對蛋白酶的抑制能力減弱,故更易發生肺氣腫。吸煙對蛋白酶-抗蛋白酶平衡也有不良影響。  

病理

(1)慢性支氣管炎使細支氣管管腔狹窄,形成不完全阻塞,呼氣時氣道過早閉合,肺泡殘氣量增加,使肺泡過度充氣。

(2)慢性炎症破壞小支氣管壁軟骨,失去其支架作用,致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉,導致肺泡內殘氣量增加。

(3)反覆肺部感染和慢性炎症,使白細胞巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加,損害肺組織和肺泡壁,導致多個肺泡融合成肺大泡

(4)肺泡壁毛細血管受壓,肺組織供血減少致營養障礙而使肺泡壁彈性減退。

(5)彈性蛋白酶及其抑制因子失衡:人體內存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子(主要為α1-抗胰蛋白酶),吸煙可使中性粒細胞釋放彈性蛋白酶,煙霧中的過氧化物還使α1-抗胰蛋白酶的活性降低,導致肺組織彈力纖維分解,造成肺氣腫。此外,先天性遺傳缺乏α1-抗胰蛋白酶者易於發生肺氣腫。 

肺氣腫病理標本

臨床表現

症状輕重視肺氣腫程度而定。早期可無症状或僅在勞動、運動時感到氣短,逐漸難以勝任原來的工作。隨著肺氣腫進展,呼吸困難程度隨之加重,以至稍一活動甚或完全休息時仍感氣短。此外尚可感到乏力、體重下降、食慾減退上腹脹滿。引起肺氣腫的主要是慢性支氣管炎,因此除氣短外還有咳嗽咳痰等症状,早期僅有呼氣相延長或無異常。典型肺氣腫者胸廓前後徑增大,呈桶狀胸呼吸運動減弱,語音震顫減弱,叩診過清音,心臟濁音界縮小,肝濁音界下移,呼吸音減低,有時可聽到干、濕羅音,心率增快,心音低遠,肺動脈第二心音亢進。   

臨床診斷

肺氣腫的診斷應與臨床相結合。臨床上以咳嗽咳痰為主,可伴有不同程度的氣短。平片上肺氣腫徵象是桶狀胸,肋骨平行了,心影狹長,膈肌角低平。肺內見肺紋理稀疏與肺紋理增多、扭曲因肺氣腫程度不同而各異,可共同存在,也可傾向於一種表現。

一、X線檢查:胸廓擴張,肋間隙增寬肋骨平行,活動減弱,膈降低且變平,兩肺野的透亮度增加。

二、心電圖檢查:一般無異常,有時可呈低電壓。

三、呼吸功能檢查:對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。

四、血液氣體分析:如出現明顯缺氧二氧化碳滯留時,則動脈血氧分壓(PaO2)降低,二氧化碳分壓(PaCO2)升高,並可出現失代償呼吸性酸中毒,pH值降低。

五、血液和痰液檢查:一般無異常,繼發感染時似慢支急性發作表現。

診斷根據病史、體檢、X射線檢查和肺功能測定可以診斷科研。X射線檢查表現為胸腔前後徑增大,胸骨前突,胸骨後間隙增寬,橫膈低平,肺紋理減少,肺野透光度增加,懸垂型心臟,肺動脈及主要分支增寬,外周血管細小。肺功能測定表現為殘氣、肺總量增加、殘氣/肺總量比值增高、1秒率顯著降低、彌散功能減低。

肺氣腫胸片

  

鑒別診斷

應注意與肺結核、肺部腫瘤和職業性肺病的鑒別診斷。此外慢性支氣管炎、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺病,且慢性支氣管炎和支氣管哮喘均可並發阻塞性肺氣腫。但三者既有聯繫,又有區別,不可等同。慢性支氣管炎在並發肺氣腫前病變主要限於支氣管,可有阻塞性通氣障礙,但程度較輕,彌散功能一般正常。支氣管哮喘發作期表現為阻塞性通氣障礙和肺過度充氣,氣體分布可嚴重不勻。但上述變化可逆性較大,對吸入支氣管擴張劑反應較好。彌散功能障礙也不明顯。而且支氣管哮喘氣道反應性明顯增高,肺功能晝夜波動也大,為其特點。

治療

出現肺氣腫的患者,需要做肺功能檢查,如果有氣流受限,則診斷為慢性阻塞性肺疾病,必須按照慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療來管理。前面說到,肺氣腫只是一個病理診斷,臨床診斷應聯繫慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病,治療則與之類似。具體可參看慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病

併發症

(一)自發性氣胸自發性氣胸並發於阻塞性肺氣腫者並不少見,多因胸膜下肺大皰破裂,空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎肺功能較差,氣胸為張力性,即使氣體量不多,臨床表現也較重,必須積極搶救不可掉以輕心。肺氣腫患者肺野透亮度較高,且常有肺大皰存在,體征不夠典型,給局限性氣胸的診斷帶來一定困難。

(二)呼吸衰竭阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴重受損,在某些誘因如呼吸道感染、分泌物乾結瀦留、不適當氧療、應用靜脈劑過量、外科手術等的影響下,通氣和換氣功能障礙進一步加重,可誘發呼吸衰竭。

(三)慢性肺源性心臟病右心衰竭低氧血症和二氧化碳瀦留以及肺泡毛細血管床破壞等,均可引起肺動脈高壓。在心功能代償期,並無右心衰竭表現。當呼吸系病變進一步加重,動脈血氣惡化時,肺動脈壓顯著增高,心臟負荷加重,加上心肌缺氧和代謝障礙等因素,可誘發右心衰竭。

(四)胃潰瘍屍檢證實阻塞性肺氣腫患者約有18%~30%並發胃潰瘍。其發病機理尚未完全明確。

(五)睡眠呼吸障礙正常人睡眠中通氣可以稍有降低,而阻塞性肺氣腫患者睡眠時通氣降低較為明顯。尤其是患者清醒狀態下動脈血氧分壓已經低達8.00kPa(60mmHg)左右時,睡眠中進一步降低,就更為危險。患者睡眠質量降低,可出現心律紊亂和肺動脈高壓等。  

預防

首先是戒煙。注意保暖,避免受涼,預防感冒。改善環境衛生,做好個人勞動保護,消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。肺氣腫患者自我保健法:

(1)對引起此病的原發病,如氣管炎,慢性支氣管炎,支氣管哮喘和矽肺等,要積極防治。此病由於肺功能受損害,影響身體健康及抵抗力,並且兩者互為因果,所以,平時注意調養,增進身體健康及抵抗力,是改善肺功能的是根本方法,並要樹立治癒的信心,此病不是不治之症。

(2)根據病人體力,可積極參加一些適當的體育活動。如慢跑是一種最完整的全身性協調運動,能增加肺活量和耐力,慢跑時維持呼吸均勻,可使足夠的氧氣進入體內。太極拳,柔軟操,步行等能增進身體健康,凡多年堅持鍛煉的患者,比多休息少動者更能保持健康。

(3)肺氣腫病人冬季最怕冷,也很易患感冒,每次呼吸道感染後症状加重,肺功能亦受影響,進行耐寒鍛煉可以提高患者抵抗力。春季開始,先用兩手摩擦頭面部及上下肢暴露部分,每日數次,每次數分鐘,至皮膚微紅為好,夏天在室內用毛巾浸於冷水中擰乾後作全身摩擦,每日-2次。秋後改用冷水擦臉。這樣經耐寒鍛煉後,可減少罹患感冒,呼吸道感染。

(4)肺氣腫病人在肺部感染時,一定要臥床休息,遵照醫囑積極抗炎,解痙平喘,按時服藥。時補不可操之過急,原則上以祛邪為主。感染控制後可逐步調補,若平時體倦乏力,易患感冒,屬肺氣虛者,可選用黃芪,人蔘,防風,白朮等以補益肺氣。

(5)注意營養,提高機體抵抗力。適當選用蛋白質含量較高又有豐富維生素的食品,如奶製品,蛋類,肉汁。平素飲食宜清淡,不宜過咸,並要定時定量。多吃蔬菜水果,少食海鮮之類,如海蝦,黃魚,帶魚等。還要戒酒戒煙。

參看

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