肺栓塞

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肺栓塞的三維剖面圖

肺栓塞(pulmonary embolism)是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支,阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子血栓,其餘為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。國外肺栓塞的發病率很高,美國每年發病率約60萬,三分死亡,占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加,發病率呈減少趨勢。中國尚無確切的流行病學資料,但中國北京阜外醫院報告的900餘例心肺血管疾病屍檢資料中,肺段以上大血栓堵塞者達100例(11%),占風心病屍檢的29%,心肌病的26%,肺心病的19%,說明心肺血管疾病也常並發肺栓塞。

肺栓塞形成

  

目錄

病因

血栓

血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成合併症。栓子通常來源於下肢骨盆的深靜脈,通過循環到肺動脈引起栓塞。但很少來源於上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此,創傷、長期臥床、靜脈曲張靜脈插管盆腔和髖部手術、肥胖糖尿病避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等,容易誘發靜脈血栓形成。早期血栓鬆脆,加上纖溶系統的作用,故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高。

肺栓塞檢查

  

心臟病

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,佔40%。幾遍及各類心臟病,合併房顫心力衰竭亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高。以右心腔血栓最多見,少數亦源於靜脈系統。細菌性栓子除見於亞急性細菌性心內膜炎外,亦可由於起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣,偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。  

腫瘤

腫瘤在我國為第二位原因,佔35%,遠較國外6%為高。以肺癌消化系統腫瘤、絨白血病等較常見。惡性腫瘤並發肺栓塞僅約1/3為瘤栓,其餘均為血栓。據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白組織蛋白酶蛋白水解酶等,故腫瘤患者肺栓塞發生率高,甚至可以是其首現症状。  

妊娠分娩

妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數倍於年齡配對的非孕婦,產後和剖腹產術後發生率最高。妊娠時腹腔內壓增加和激素鬆弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學特性,加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子血小板增加,血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比並無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重併發症。  

其他

其它少見的病因有長骨骨折脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發因素時,還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白酶原激活抑制劑的增加。  

病理

大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈,栓塞的部位為右肺多於左肺,下葉多於上葉,但少見栓塞在右或左肺動脈主幹或騎跨在肺動脈分叉處。血栓栓子機化差時,通過心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管

肺栓塞放射學檢查與診斷

若纖溶機制不能完全溶解血栓,24小時後栓子表面即逐漸為內皮樣細胞被覆,2~3周後牢固貼於動脈壁,血管重建。早期栓子退縮,血流再通的沖刷作用,覆蓋於栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程,都可以產生新栓子進一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小,阻塞範圍,支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區通氣適當與否決定。肺梗塞的組織學特徵為肺泡內出血和肺泡壁壞死,但很少發現炎症,原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時,極少產生空洞。梗塞區肺表面活性物質喪失可導致肺不張,胸膜表面常見滲出,1/3為血性。若能存活,梗塞區最後形成瘢痕

肺栓塞後引起生理死腔增加,通氣效率降低,但由於急性肺栓塞可刺激通氣,增加呼吸頻率和每分鐘通氣量,通常抵消了生理死腔的增加,保持PaCO2:不升高甚至降低。肺泡過度通氣與低氧血症無關,甚至不能由吸氧消除。其機理尚不清楚,推測與血管栓塞區域肺實質的反射有關。雖然PaCO2通常降低,但神經肌肉疾患,胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴重患者不能相應增加通氣代償增加的生理死腔時,可出現CO2瀦留。急性肺栓塞時常見PaO2降低,通氣/血流比值失調可能是其主要機制,局部支氣管收縮,肺不張和肺水腫為其解剖基礎。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致,混合靜脈血氧分壓將降低,可進一步加重通氣/血流比值失調和低氧血症。

肺栓塞的機械性直接作用和栓塞後化學性與反射性機制引起的血液動力學反應是比較複雜的。數目少和栓子小的栓塞不引起肺血液動力學改變。一般說肺血管床阻塞>30%時,平均肺動脈壓開始升高,>35%時右房壓升高,肺血管床喪失>50%時,可引起肺動脈壓、肺血管阻力顯著增加,心臟指數降低和急性肺心病。反覆肺栓塞產生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病。在原有心肺功能受損患者,肺栓塞的血液動力學影響較通常患者遠為突出。

臨床表現

症状

肺栓塞的症状多種多樣,但均缺乏特異性。症状的嚴重程度亦有很大差別,可以從無症状、隱匿,到血流動力學不穩定,甚或發生碎死。

常見症状有:①不明原因的呼吸困難氣促,尤以活動後明顯,為肺栓塞最多見的症状;②胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛;③暈厥,可為肺栓塞 的唯一或首發症状;④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感;⑤咯血,常為小量咯血,大咯血少見;⑥咳嗽心悸等。各病例可出現以上症状的不同組合。臨床上有時出現所謂「三聯征」,即同時出現呼吸困難、胸痛及咯血,但僅見於約20%的患者。所以肺栓塞所謂的三聯征其實是很少見的。

體征

  1. 呼吸系統體征:呼吸急促最常見;發紺;肺部有時可聞及哮鳴音和(或)細濕囉音,肺野偶可聞及血管雜音;合併肺不張胸腔積液時出現相應的體征。
  2. 循環系統體征:心動過速;血壓變化,嚴重時可出現血壓下降甚至休克頸靜脈充盈或異常搏動;肺動脈瓣區第二心音(P2)亢進或分裂,三尖瓣區收縮期雜音。
  3. 其他:可伴發熱,多為低熱,少數患者有38℃以上的發熱。

輔助檢查

常規實驗室檢查,如胸片心電圖,血液氣體分析,血液生化試驗,必要時可進行纖維支氣管鏡,痰細菌培養等。肺灌注顯象,肺動脈造影等。  

電子束CT(EBCT)

可以直接顯示肺血管,是無創性檢查,對肺栓塞檢出率非常高(敏感性95%,特異性97%、陽性預測值93%,陰性預測值95%),可以替代常規的肺動脈造影。胸部螺旋CT掃描與肺動脈造影對於肺段以上肺動脈栓塞具有相似的作用,但不能檢測出亞段以下栓塞(陽性率6%—16%)。

可疑急性肺栓塞診斷流程圖

  

D-二聚體檢測

D-聚體交換聯的纖維蛋白降解產物的良好標記物,以血漿1—二聚體大於500μg/L作為診斷的陽性值,其判斷肺栓塞的敏感性為95%—98%,D-二聚體陽性作為肺栓塞的排出診斷有較大價值。老年人中D-二聚體可以是生理性的增高,大於500μg/L,故超過70歲者,其診斷的特異性僅為14.3%。  

超聲心動圖檢查

經胸與經食管二維超聲心動圖能間接或直接提示肺栓塞存在徵象,是有價值的檢查方法。①間接徵象:右室擴張為71%~100%,右肺動脈內徑增加72%,左室徑變小38%,室間隔左移及矛盾運動42%以及肺動脈壓增高等,間接徵象的限制是小的肺栓塞和先前有右心疾病者易呈陰性所見。②直接徵象:右心血栓可有兩個類型:活動、蛇樣運動的組織和不活動、無蒂及緻密的組織。前者98%發生肺栓塞;後者40%發生,病死率,前者為44%,後者為9%。混合型栓子肺栓塞的發生率為62%,病死率為29%。經胸超聲心動圖右心血栓檢出率為5.6%,經食管超聲心動圖為14%。可查到的肺栓塞約佔11%~14%。經食管超聲心動圖發現肺動脈血栓的陽性率多於經胸超聲心動圖,其肺栓塞診斷的敏感性為97%,特異性為88%,陽性預測準確性為91%,陰性預測準確性96%。當並發肺動脈高壓和肺源性心臟病時,出現相應的超聲徵象,如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加,肺動脈瓣回聲曲線「α」波變淺,收縮中期提前關閉及右心房室增大等。近年有報導用血管內超聲診斷外周肺栓塞和做療效評價。  

深靜脈檢查

肺栓塞的栓子絕大多數來自下肢深靜脈,因此靜脈血栓形成的發現雖不能直接診斷肺栓塞,但卻能給予很大的提示。下肢靜脈血栓形成物理檢查近半數正常,因此常需藉助其他檢查方法加以證實,常用的方法有以下數種。

(1)下肢靜脈造影:確定深靜脈血栓的標準方法,可顯示靜脈堵塞的部位,範圍,程度及側支循環的情況。造影顯示靜脈血栓形成可發生於單側或雙側下肢,也可局限於小腿靜脈,也可直達下腔靜脈靜脈造影雖顯示病變清楚,但可引起局部疼痛,過敏反應靜脈炎加重,偶可促使栓子脫落,發生再次肺栓塞的危險,因此,目前已少應用。其主要的適應證是需明確栓子來源的下腔靜脈濾器植入術和肺栓子摘除術患者。

(2)放射性核素靜脈顯像:目前常用的方法是99Tc靜脈造影,靜脈輪廓顯示清楚,安全,無痛苦,特別適用於對造影劑過敏或聯合做肺灌注掃描的患者。顯像所見有:血流梗阻(完全和不完全);側支循環形成;靜脈瓣功能不全,血液逆流入淺靜脈,淺靜脈代償增粗,扭曲。與靜脈造影的符合率達90%左右。

(3)血管內超聲檢查:根據頻譜偏離與血流速度成比例的原理,檢查血流受阻情況,推測靜脈血栓的形成。常用的探查部位有股靜脈,膕靜脈和脛後靜脈,該方法的準確性為93%。其優點是可重複檢查,對腓靜脈血栓形成檢測比較敏感。

(4)脈衝振蕩肺功能:由Hull等報導。具體方法是用血壓帶綁在大腿中部,充氣壓達50~60mmHg,阻斷靜脈迴流,一分鐘後突然放氣,記錄放氣前後的阻抗容積圖變化。正常情況下,充氣終了電阻抗增加,放氣3s後電阻抗下降。當下肢靜脈血栓形成時,阻抗上升或下降速度均明顯變慢;與靜脈造影的符合率為77%~95%,診斷的敏感性為65%~86%,特異性為95%~97%。對心功能不全和腓靜脈血栓形成患者的診斷不夠敏感;側支循環發展良好者也可出現假陰性結果。肺栓塞在西方是一相當常見的疾病,在我國也並非少見,只因缺少檢查手段和足夠的警惕,致使誤診、漏診頗多,給人以少見病的假象。國外屍檢發現臨床肺栓塞的漏診率為67%,臨床診斷的假陽性率高達63%,僅1/3的患者得到了正確的診斷。國內有關資料顯示誤診率為79%,由於得不到及時正確的診斷,影響患者的治療和預後,因此,肺栓塞的早期正確的診斷十分重要。  

胸部CT檢查

近年發展起來的螺旋CT,特別是電子束CT可以直接顯示肺血管,後者由於掃描速度快,沒有移動偽影,圖像更加清晰,更有利於三維重建,直接顯示肺段血管。增強CT可以清楚顯示血栓部位、形態、與管壁的關係及腔內受損狀況。直接徵象有:半月形或環形充盈缺損,完全梗阻,軌道征等;間接徵象有:主肺動脈及左右肺動脈擴張,血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。與傳統肺動脈造影比較,增強CT對肺栓塞診斷的平均敏感性為90%,平均特異性為92%。最大的優點是無創,對急診患者尤有價值,對指導治療及評價療效也是可靠的。螺旋CT最有效的檢查栓子的部位是第2~4級血管,對小的、周邊的肺栓塞診斷尚有困難。肺栓塞的磁共振(MRI)檢查,其影像類似於導管造影,敏感性和特異性也較高。也用於深靜脈血栓形成的檢查。  

動脈血氣分析

主要表現為PaO2<80mmHg,PA—aDO2>20mmHg,低碳酸血症<36mmHg實際上,在衰老的生理變化過程中,PaO2緩慢地進行地減少,而PA—aDO2則隨增齡增加。 肺栓塞的診斷是困難的,約20%—30%的肺栓塞患者由於未及時診斷和積極治療而死亡。及時診斷和抗凝、溶栓治療可以使病死率降至80%。

臨床診斷

約20%~30%患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡,若能及時診斷和給予抗凝治療,病死率可望降至8%,故早期診斷十分重要。應仔細搜集病史。血清LDH升高,動脈血PO2下降、PA~aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變(類似心肌梗塞圖形)、P波和QRS波形改變(類似急性肺心病圖形)。X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液,尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形緻密陰影(Hamptom駝峰)以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏(Westermark征)等對肺栓塞的診斷都具有重要價值。核素肺通

急性肺栓塞

氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創性方法,特異性雖低,但有典型的多發性、節段性或楔形灌注缺損而通氣正常或增加,結合臨床,診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法,適用於臨床和核素掃描可疑以及需要手術治療的病例。表現為血管腔充盈缺損、動脈截斷或「剪枝征」。造影不能顯示≤2mm直徑小血管,因此多發性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創性技術,較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。    

鑒別診斷

由於肺栓塞的臨床表現缺乏特異性,易與其他疾病相混淆,以至臨床上漏診與誤診率極高。做好肺栓塞的鑒別診斷,對及時檢出、診斷肺栓塞有重要意義。

冠心病

一部分肺栓塞患者因血流動力學變化,可出現冠狀動脈供血不足,心肌缺氧,表現為胸悶心絞痛胸痛心電圖有心肌缺血樣改變,易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發病特點,冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據,心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特徵性動態變化。需注意,肺栓塞與冠心病有時可合併存在。部分病例容易誤診。尤其是懷疑急性心肌梗死的患者,必須反覆做心電圖、心肌酶測定,必要時可以做冠脈造影,以便明確診斷。

肺炎

當肺栓塞有咳嗽咯血呼吸困難胸膜炎樣胸痛,出現肺不張、肺部陰影,尤其同時合併發熱時,易被誤診為肺炎。但肺炎一般會有明確的感染病史,發病也沒有肺栓塞那麼急速,肺炎有相應肺部和全身感染的表現,如咯膿性痰、寒戰高熱、外周血白細胞顯著增高、中性粒細胞比例增加等,抗菌治療可獲療效。如果臨床懷疑肺栓塞,必須做D-二聚體測試,陰性的話基本可以排除肺栓塞,因為肺栓塞可以即刻致命,尤其是是大面積栓塞,必要時可做胸部CT。

主動脈夾層

肺栓塞可表現胸痛,部分患者可出現休克,需與主動脈夾層相鑒別,後者多有高血壓,疼痛較劇烈,胸片常顯示縱隔增寬,心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層徵象。有時並不容易鑒別,必須充分收集病史,比如胸痛的發生情況、持續時間、有無放射痛等,主動脈夾層的病人治療在於保護動脈防止破裂,以防出血。而肺栓塞的病人則可能需要溶栓治療。二者治療剛好相反,一旦誤診,後果不堪設想。拿捏不准的病例,必須靠輔助檢查明確診斷。

其他原因所致的暈厥

肺栓塞有暈厥時,需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。

其他原因所致的休克

肺栓塞所致的休克屬心外梗阻性休克,表現為動脈血壓低而靜脈壓升高,需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。   

併發症

造成急性肺動脈高壓和右心衰竭,繼而肺缺血缺氧和左心輸出量下降,循環衰竭。還可合併咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導致心肌缺血心源性休克

治療方案

肺栓塞的栓子未必是來自下肢深靜脈的血栓,還有可能是脂肪栓塞、毛髮栓塞、異物栓塞、空氣栓塞等,所以肺栓塞的治療未必都是溶栓治療。

若為血栓栓塞,則可以考慮選擇溶栓治療(並非全部病例都需要)。雖然肺栓塞的血栓,部分甚至全部可自行溶解、消失,但經治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5~6倍,因此,一旦確定診斷,即應積極進行治療,不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期,緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發;儘可能地恢復和維持足夠的循環血量和組織供氧。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術等治療。對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者,治療主要包括阻斷栓子來源,防止再栓塞,行肺動脈血栓內膜切除術,降低肺動脈壓和改善心功能等方面。  

急性肺栓塞的治療

(1)急救措施:肺栓塞發病後頭二天最危險,患者應收入ICU病房,連續監測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血氣等。

①一般處理:使患者安靜、保暖、吸氧;為鎮靜、止痛,必要時可給予嗎啡哌替啶可待因;為預防肺內感染和治療靜脈炎應用抗生素

②緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣靜脈注射阿托品0.5~1.0mg,如不緩解可每1~4小時重複1次,也可給罌粟鹼30mg皮下、肌內或靜脈注射,1次//h,該藥也有鎮靜和減少血小板聚集的作用。

③抗休克:合併休克者給予多巴胺5~10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5~10μg/(kg?min)或去甲腎上腺素0.2~2.0μg(kg?min),迅速糾正引起低血壓心律失常,如心房撲動心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg,心臟指數>2.5L/(min?m2)及尿量>50ml/h。同時積極進行溶栓、抗凝治療,爭取病情迅速緩解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者死於發病後2h以內,因此,治療搶救須抓緊進行。

④改善呼吸:如並有支氣管痙攣可應用氨茶鹼二羥丙茶鹼(喘定)等支氣管擴張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10~20mg溶於5%~10%葡萄糖100~200ml內靜脈滴注,既可解除支氣管痙攣,又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴重低氧血症患者可短時應用機械通氣治療。

(2)溶栓治療:30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫學界時是作為一項複雜的、英勇的、孤注一擲的最後治療手段,需要巨大的人力、物力及財力支持。儘管在1977年和1978年國食品藥物管理局已先後批准鏈激酶和尿激酶用於肺栓塞的治療,但直到20世紀80年代中期實際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進行再檢查,並隨後的一系列臨床試驗已使肺栓塞當代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡便和更為有效。

溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變為纖溶酶,迅速裂解纖維蛋白,溶解血塊;同時通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ,干擾血液凝血作用,增強纖維蛋白和纖維蛋白原的降解,抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變及干擾纖維蛋白的聚合,發揮抗凝效應。常用的溶栓藥有:

①鏈激酶(streptokinase,SK):是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細菌蛋,與纖溶酶結合形成激活型複合物,使其他纖溶酶原轉變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性,至少6個月內不能再應用,作為循環抗體可滅活藥物和引起嚴重的過敏反應。

②尿激酶(urokinase,VK):是從人尿或培養的人胚腎細胞分離所得,無抗原性,直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶發揮溶栓作用。

阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA):是新型溶栓劑,用各種細胞系重組DNA技術生產,阿替普酶(rt-PA)亦無抗原性,直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶,對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。

急性肺栓塞溶栓治療的適應證是:①大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血管);②不管肺栓塞的解剖學血管大小伴有血流動力學改變者;③並發休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者;④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環衰竭者;⑤有症状的肺栓塞。

肺栓塞溶栓治療的禁忌證:

絕對禁忌證有:①近期活動性胃腸道大出血;②兩個月內的腦血管意外、顱內或脊柱創傷或外科手術;③活動性顱內病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。

相對禁忌證有:①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg);②出血性糖尿病,包括合併嚴重腎病肝病者;③近期(10天內)外科大手術、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩;④近期大小創傷、包括心肺復甦;⑤感染性心內膜炎;⑥妊娠;⑦出血性視網膜病;⑧心包炎;⑨動脈瘤;⑩左房血栓;⑩潛在的出血性疾病。

溶栓療法最重要的併發症是出血,各家統計不一,平均為5%~7%,致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發生率相似,阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%,10.2%和8.8%。最嚴重的是顱內出血為1.2%,約半數死亡,舒張壓升高是顱內出血另一個危險因素。腹膜後出血症状不多,比較隱匿,多表現為原因不明的休克,應注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影股靜脈穿刺部位,多形成血腫。「急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗"101例患者應用尿激酶溶栓無1例發生大出血,5例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予處理,嚴重出血時即刻停藥,輸冷沉澱和(或)新鮮冷凍血漿及對氨基苄胺氨基己酸等。顱內出血請神經外科醫師緊急會診。溶栓藥其他副作用還可能有發熱、過敏反應、低血壓、噁心嘔吐肌痛頭痛等。過敏反應多見於用鏈激酶患者。

當代肺栓塞溶栓療法已有很大進步,安全、有效,治療方案趨向簡便和規範化,不一定都必須做肺動脈造影確診,治療時間窗延長至14天,劑量固定或按體重給藥,外周靜脈2h滴注,不做血凝指標監測,可在普通病房實施。因此,溶栓療法應積極推廣、普及。

(3)抗凝治療:肺栓塞抗凝治療是有效的,重要的。根據1組516例肺栓塞患者的統計,抗凝治療組的生存率為92%,複發率為16%,而非抗凝治療組分別為42%和55%,差別非常顯著。抗凝治療1~4周,肺動脈血塊完全溶解者為25%,4個月後為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。

肺栓塞肝素:標準的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖,由豬腸黏膜牛肝部分純化所得,其分子量從3~30kDa,平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的斷片,比普通肝素與血漿蛋白和內皮細胞結合的較少。因此,低分子量肝素有較大的生物利用度,較好的可預測的劑量反應和較長的半衰期。肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用,後者是一酶,抑制凝血酶(因子Ⅱa),Xa,Ⅸa,Ⅺa和Ⅻa,繼而促使ATⅢ構形變化,提高其活性約100倍到1000倍。預防附加血栓的形成,使內源纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血塊,但肝素不能直接溶解已存在的血栓。35例肺栓塞患者隨機比較了肝素和安慰劑的效果,結果16例肝素治療的患者中無1例複發,而19例應用安慰劑的患者中10例複發肺栓塞,其中5例死亡,表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過肝素的作用是有限的,因為結合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制,因此由於普通肝素與血漿蛋白結合可能出現肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎,治療前應考慮出血的危險因素,如既往應用抗凝劑的出血史,血小板減少症維生素K缺乏,年邁,基礎疾病及合併用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽性的直腸檢查。文獻報導,Raschke給藥方案可達快速、有效和安全肝素化,應用肝素開始幾天為達到充分的抗凝作用,肝素滴注常需達1500~2000U/h。表3為根據體重「Raschke」肝素計算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注,負荷量為2000~3000U/h,繼之700~1000U/h或15~20U/(kg?h)維持。有報導肺栓塞患者肝素半壽期縮短,約為正常人的50%,治療劑量宜適當增加。

用普通肝素治療需要監測,激活的部分凝血活酶時間(APTT)至少要大於對照值的1.5倍(通常是1.5~2.0倍),在有效抗凝範圍內給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水平大約在0.2~0.5U/ml之間。測定血漿肝素水平在兩種情況特別有用:

①監測由於狼瘡抗凝血或抗心脂質抗體基線APTT增加的患者;②監測深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。用藥期限以急性過程平息,臨床情況好轉,血栓明顯溶解為止,通常7~10天。肝素治療過程少數患者可發生血小板減少,因此,每3~4天需複查血小板計數1次,血小板計數在(70~100)×109/L時肝素仍可應用,小於50×109/L時應停止用藥。肝素最重要的副作用是出血,出血的危險性除基礎血小板計數外,與年齡、基礎疾病、肝功能不全及並用藥物等也有關。多數中等量出血中止肝素治療已足夠,因肝素半壽期僅60~90min,APTT通常在6h內恢復正常。重新應用肝素或以小劑量開始或交替給藥,主要決定於出血的程度、再栓塞的危險和出血的範圍。威脅生命的事件或顱內出血,停止肝素的同時應用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),後者與酸性肝素結合形成穩定的複合物,逆轉抗凝活性。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),的用量大約100單位肝素需用1mg,緩慢靜滴(如50mg/10~30min)。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),可引起過敏反應,特別是既往暴露於硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),的糖尿病患者。與肝素有關的副作用還有血小板減少、骨質疏鬆轉氨酶升高等。

康復護理華法林:是維生素K的對抗劑,阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天,即使凝血酶原時間很快延長,其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時間延長最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭,其半壽期約6h,而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天。在活動性血栓形成過程開始應用華法林治療時,C蛋白和S蛋白下降,使凝血酶原產生潛在功能,經過肝素與華法林重疊治療5天,非對抗性華法林的前凝血作用可被抵消。一組隨機研究發現單用口服抗凝藥組比口服藥加肝素治療組深靜脈血栓形成的複發率高3倍,表明在活動性血栓形成狀態華法林應與肝素重疊應用。根據凝血酶原時間調整華法林劑量,應根據國際標準化比率(INR),而不是凝血酶原時間比率或以秒表示的凝血酶原時間調整。用INR監測比用凝血酶原時間比率監測發生出血併發症者少。肝素通常應用5~7天,APTT證明已達到有效治療範圍的第1天始用華法林,首次劑量一般為3.0mg,以後根據INR調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0~3.0之間。周身疾病患者常伴維生素K缺乏,易致抗凝過量。口服抗凝藥至少持續6個月。停用抗凝劑應逐漸減量,以避免發生反跳,增加血凝。應用抗凝療法的禁忌情況有活動性胃腸道出血、創傷、術後、感染性心內膜炎、未控制的重症高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。華法林最主要的毒副作用是出血,發生率約為6%,大出血為2%,致死性出血為0.8%。出血隨INR增加而增多,出血的危險因素有肝、腎疾病、酒精中毒藥物相互作用、創傷、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素。威脅生命的大出血需緊急用冷沉澱或新鮮冷凍血漿治療,使INR正常,即刻止血。不太嚴重的出血可應用維生素K10mg皮下或肌內注射,在6~12h內逆轉華法林的作用。然而,此項治療將使患者長達12周對華法林相對耐藥,給再應用華法林治療帶來困難。伴INR延長的輕度出血只需中斷華法林治療,不需輸冷凍血漿,直至INR恢復適宜的治療範圍。如果INR在治療範圍內發生出血時,應疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能。

肺栓塞治療手冊

中等大小血栓栓塞導致肺大面積梗死(4)手術治療

1、肺動脈血栓治療

①肺動脈血栓摘除術:用於伴有休克的巨大肺栓塞,收縮壓低到100mmHg,中心靜脈壓增高,腎功能衰竭,內科治療失敗或不宜內科治療者。在體外循環下手術,手術死亡率較高。

②導管破碎肺栓塞:一般用特製的豬尾旋轉導管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞,也可同時合用局部溶栓。破碎後休克指數下降,48h肺動脈平均壓明顯下降,有效率為60%,死亡率為20%。多用於溶栓和抗凝治療禁忌的患者。

③安裝下腔靜脈濾器:下腔靜脈濾器主要用於已證實栓子來源於下肢或盆腔者,用以防止肺栓塞的複發。其最主要的適應證有:

A.證實有肺栓塞並抗凝治療禁忌:活動性出血;擔心大出血者;抗凝引起的併發症;計劃加強癌症化療者。

B.儘管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞複發)。

C.高危患者的預防:廣泛、進行性靜脈血栓形成;行導管介入治療或外科血栓切除術者;嚴重肺動脈高壓或肺心病者。多數無漂動的DVT很少發生栓塞,可以單純肝素抗凝治療。因濾器只能預防肺栓塞複發,並不能治療DVT,因此安裝濾器後仍需抗凝,防止進一步血栓形成。最近,有可以取出的濾器用於預防溶栓過程栓子脫落導致的肺栓塞再發,效果較好,併發症也較少。

④深靜脈血栓形成的治療:約70%~90%急性肺栓塞的栓子來源於DVT的血栓脫落,特別是下肢深靜脈尤為常見,因此,對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理,以防肺栓塞的再發。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至於深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數患者對溶栓療法有禁忌,如果溶栓藥從外周靜脈給予,完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開。因此,美國食品藥物管理局批准的DVT溶栓方案(鏈激酶25萬U靜滴,繼10萬U/h維持24~72h),效果是不滿意的,因為延時鏈激酶滴注經常引起過敏反應,以及鏈激酶的濃度需2~4倍才能達到維持周身溶栓狀態。尿激酶可能作用會好一些。因此,DVT的溶栓治療應視情況個體化實施。

肺栓塞研究

  

2.慢性栓塞性肺動脈高壓的治療

慢性栓塞性肺動脈高壓的發病率尚不清楚,過去認為是一少見的疾病,目前認為比預料的為多,約佔肺栓塞的1%~5%。國內的發生率可能更高。慢性栓塞性肺動脈高壓可來自急性肺栓塞的後果,更多來自反覆的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿,臨床表現類似原發性肺動脈高壓,放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強CT、MRI、肺動脈造影及下肢靜脈檢查等有助於二者的鑒別。慢性栓塞性肺動脈高壓的治療包括手術、抗凝(口服抗凝藥)、血管擴張藥,

吸氧及強心、利尿等。

(1)肺動脈血栓內膜切除術:對慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者可行肺動脈血栓內膜切除術(pulmonarythromboendarterectomy)治療。選擇手術患者的主要標準是:

①靜息肺血管阻力至少大於300dyn?s?cm-5或者4個Wood單位。

②肺動脈造影和血管鏡檢查確定外科手術可以達到的血栓,如主肺、肺葉和肺段動脈血栓。在此以遠的血栓不能做動脈內膜切除術

③無合併腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質性肺病或腦血管病,以減少圍術期的死亡率。

術前數天需常規安裝濾器,除非明確除外血栓來自下肢和盆腔,通常,需做下肢靜脈造影,選擇從何側股靜脈途徑放置濾器,以避免血栓脫落。肺動脈血栓內膜切除術在體外循環深低溫麻醉下進行。手術死亡率已降到l0%或更低。值得指出的是,慢性栓塞性肺動脈高壓一般不適於血管成形術,也不適用溶栓治療。

(2)抗凝治療:促使下肢靜脈血栓機化,防止肺栓塞再發,並可能促進部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林,療程6個月以上,某院長期隨診患者中用藥最長者已達4年,其中有的患者因停藥後症状加重,仍在繼續應用,多數患者病情穩定。

(3)血管擴張藥等治療:栓塞性肺動脈高壓除機械堵塞因素外,體液因素也可能參與部分作用,具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平地爾硫卓等血管擴張藥。

(4)心力衰竭的治療:當右心房壓升高,有明顯右心衰竭時可應用地高辛利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意。   

老年肺栓塞

疾病概述

老年人肺栓塞常見的症状為呼吸困難、胸痛、心動過速呼吸急促。所有病人至少出現胸痛、呼吸困難或心動過速中的一種症状,有35%的病人上述三種症状同時出現。心電圖檢查發現竇性心動過速,ST段及T波異常,不完全右束支傳導阻滯,在DIII導聯出現T波倒置。超聲心動圖檢查中,可表現為正常,可有右心室擴張的表現,可出現輕度的腔靜脈擴張,室間隔可向左心室偏移。在老年人中,肺栓塞常常被漏診。只有對此病高度警覺,才能提高診斷的數量,縮短診斷所需時間和改善預後。

症状體征

PE的臨床表現無特異性,在老年患者中,呼吸急促(呼吸頻率>16min)、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的症状和體征,在所有患者中均單獨或並存在。肺栓塞受累的動脈數目、栓塞程度,有無造成肺組織壞死決定了患者的症状。只有20%的老年換追表現為呼吸困難、胸痛咯胸。如果呼吸困難不存在,肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現為極度呼吸困難時並存在昏厥或休克,多提示大塊PE無致肺梗死的存在。大約33%老年患者有胸膜滲出,通常是單側的。大概67%的滲出液為血性的(紅細胞計數>100000 /ml)必須與癌症和創傷區別。但是,不少老年肺栓塞患者的臨床表現是非特異性症状,包括持續低熱、精神狀狀態變化、無呼吸道症状或類似呼吸道感染表現老年人對症状的反映常遲鈍和對症状的誤解可能是導致老年人PE誤診漏診率高的原因。

DVT與PE的關係密切,約50%的的近端DVT患者可患PE但無臨床症状,約80%因缺乏症状而不能及時診斷。因此,對下肢腫脹、小腿痛等應高度重視並應做相關檢查,這是診斷DVT和PE的重要線索。

診斷檢查

預後:65歲以上住院的肺順塞患者死亡率為21%。65歲以上患有慢性心力衰竭、慢性梗阻性肺部疾病(COPD)、癌症、心肌梗死腦卒中髖骨骨折老年人並發肺栓塞時,死亡率大大增加。儘管肝素治療能防止再栓塞,但年齡大於65歲肺栓塞患者的第一年複發率仍為8%,死亡率為39%(第一年內21%為住院期間死亡,18%為其他)。

治療方案

肺栓塞的主要治療措施為對症處理和溶栓、抗凝治療。對症處理的目的是維持血流動力學的穩定,防治休克和心力衰竭,嚴重胸痛者可給予鎮痛劑。

抗凝治療應儘早實施,它雖不能直接溶解血栓,但可以防止血栓的進一步發展或再發。常用的藥物是肝素和華法林。建議肝素治療至少5-7/d後,同時給予口服抗凝藥華法林,3-5d後改為單獨口服華法林。老年人抗凝劑的劑量隨增齡和給藥時間的延長應有所減少。主要根據凝血時間和凝血酶原時間來調整。凝血時間控制在正常的1.5—2倍,凝血酶原時間為正常的1.5—2.5倍,肝素相關的出血在急性靜脈血栓栓塞疾病平均發生率大概為3%。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少發現有出血,總的死亡率也較普通肝素低。 肺栓塞的溶栓治療仍有爭議,但對於發病在5d之內的大塊的肺栓塞或伴明顯低氧血症的肺栓塞若無溶栓禁忌者仍多主張行溶栓治療。常用的藥物是尿激酶重組織型纖溶酶原激活劑

外科處理:為了防止下肢深靜脈血栓脫落再度造成肺順塞可防止傘型濾過器或鈦金屬Greenfild濾過器。無論是否放置濾過器,長期抗凝治療應當考慮,因為濾過器放置後發生濾過器栓塞者可達16%,對於慢性栓塞性肺動脈高壓並著可行肺動脈血栓內膜剝脫術,但該手術難度大,可剝脫肺動脈內膜至亞肺段水平。

用藥安全

預防肺栓塞,首先是防止栓子生成。栓子最主要來自深靜脈系統(長期臥床靜脈瘀血)、右心(風濕性心臟病等),還可能來自脂肪栓(創傷、骨折後)、瘤栓(癌細胞破裂)、細菌栓(感染)、血黏度過高等。

凡是老年人且具有上述危險因素者,一旦出現頭暈憋氣胸悶、胸痛,除關注心血管病外,還要考慮肺栓塞可能。特別是心電圖檢查基本排除冠心病後,應立即到呼吸科就診,及時確診和急救。  

參看

參考文獻

血液
白血病白血球
淋巴系統: 淋巴性白血病 (急性慢性) | 淋巴瘤 (霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤) | 淋巴增生 | 骨髓癌 (多發性骨髓癌質漿細胞瘤)
骨髓: 骨髓性白血病 (急性慢性) | 骨髓增殖性疾病 (原發性血小板增多症紅血球增多症) | 骨髓成形不良症候群 | 骨髓纖維化 | 嗜中性白血球過低症
紅血球
貧血 | 血色病 | 鐮狀細胞貧血 | 地中海貧血 | 溶血性貧血 | 再生不良性貧血 | 蠶豆症 | 遺傳性球形紅細胞增多症 | 遺傳性橢圓形紅血球增多症 | 其他血紅蛋白病
凝血因子血小板
血栓形成 | 深靜脈血栓形成 | 肺栓塞 | 血友病 | 自發性血小板缺乏紫斑症 | 血栓性血小板缺乏紫斑症 | 彌散性血管內凝血
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