心功能不全

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   心功能不全是由不同病因引起的心臟舒縮功能異常,以致在循環血量血管舒縮功能正常時,心臟泵出的血液達不到組織的需求,或僅能在心室充盈壓增高時滿足代謝需要;此時神經體液因子被激活參與代償,形成具有血液動力功能導演和神經體液激活多方面特徵的臨床症候群。人體在早期可動員代償機制以維持全身循環的穩定,如使心肌增生,提高前負荷,反射性興奮交感神經,甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統及精氨酸加壓素系統,此時的心功能處於完全代償階段。但隨病情發展,交感神經張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性過高,使體內水、鈉瀦留,心臟前、後負荷過重,而進一步損害心臟舒縮功能,人體血流狀態陷入惡性循環,心臟泵血功能失代償,心臟輸出量更趨減少,靜脈血液明顯淤滯而進入充血性心力衰竭階段。

值得指出的是,心功能不全並不是心力衰竭,二者並非等同。我們都知道,心功能不全是從代償到失代償的這個過程,而心力衰竭則是已經到了失代償的地步了。心功能不全包括心力衰竭,心力衰竭只是心功能不全的最後階段。也就是說,一個心功能不全的患者,他的病重程度可大可小,而一個心力衰竭的患者,則表明他處於非常嚴重的狀態,必須馬上給予治療,否則有生命危險。   

目錄

疾病病因

幾乎所有類型的心臟大血管疾病均可引起心功能不全,以致心力衰竭。心力衰竭反映心臟的泵血功能障礙,也就是心肌的舒縮功能不全。從病理生理的角度來看,心肌舒縮功能障礙大致上可分為由原發性心肌損害及由於心臟長期容量及(或)壓力負荷過重,導致心肌功能由代償最終發展為失代償兩大類:

原發性心肌損害

  1. 缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心功能不全,乃至心力衰竭的最常見的原因之一。
  2. 心肌炎心肌病:各種類型的心肌炎及心肌病均可導致心功能不全,以病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病最為常見。
  3. 心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見,其他如繼發於甲狀腺功能亢進或減低的心肌病,心肌澱粉樣變性等。

心臟負荷過重

  1. 壓力負荷(後負荷)過重:見於高血壓主動脈瓣狹窄肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力,心室肌代償性肥厚以保證射血量。持久的負荷過重,心肌必然發生結構和功能改變而終至失代償,心臟排血量下降。
  2. 容量負荷(前負荷)過重:見於以下兩種情況:
    1. 心臟瓣膜關閉不全,血液反流,如主動脈瓣關閉不全二尖瓣關閉不全等;
    2. 左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如室間隔缺損房間隔缺損動脈導管未閉等。此外,伴有全身血容量增多或循環血量增多的疾病如慢性貧血甲狀腺功能亢進症等,心臟的容量負荷也必然增加。容量負荷增加早期,心室腔代償性擴大,心肌收縮功能尚能維持正常,但超過一定限度心肌結構和功能發生改變即出現失代償表現。

臨床表現

因為心功能不全的失代償階段就是心力衰竭,所以心功能不全的臨床表現就是心力衰竭的臨床表現,只不過輕重程度有所不同而已,下面我們把心功能不全和心力衰竭的臨床表現統一表述如下:

左心功能不全/左心衰竭

肺淤血及心排血量降低表現為主:

症状

  1. 程度不同的呼吸困難
    1. 勞力性呼吸困難:也是左心衰竭最早出現的症状,系因運動使回心血量增加,左房壓力升高,加重了肺淤血。引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。
    2. 端坐呼吸:肺淤血達到一定的程度時,患者不能平臥,因平臥時回心血量增多且橫膈上抬,呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉。
    3. 夜間陣發性呼吸困難:患者已入睡後突然因憋氣而驚醒,被迫採取坐位,呼吸深快。重者可有哮鳴音,稱之為「心源性哮喘」。現在基本已經取消心源性哮喘這個名詞,因為它的根本機制不是哮喘,與我們所識的經典的哮喘病是非常不同的。大多於端坐休息後可自行緩解。其發生機制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外,夜間迷走神經張力增加,小支氣管收縮,橫膈高位,肺活量減少等也是促發因素。
    4. 急性肺水腫:是「心源性哮喘」的進一步發展,是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。
  2. 咳嗽咳痰咯血:咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致,開始常於夜間發生,坐位或立位時咳嗽可減輕,白色漿液性泡沫狀痰為其特點。偶可見痰中帶血絲。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高,導致肺循環和支氣管血液循環之間形成側支,在支氣管黏膜下形成擴張的血管,此種血管一旦破裂可引起大咯血。
  3. 乏力疲倦頭暈心慌:這些是心排血量不足,器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要症状。
  4. 少尿及腎功能損害症状:嚴重的左心衰竭血液進行再分配時,首先是腎的血流量明顯減少,患者可出現少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現血尿素氮肌酐升高並可有腎功能不全的相應症状。

體征

  1. 肺部濕性囉音:由於肺毛細血管壓增高,液體可滲出到肺泡而出現濕性囉音。隨著病情的由輕到重,肺部囉音可從局限於肺底部直至全肺。患者如取側臥位則下垂的一側囉音較多。
  2. 心臟體征:除基礎心臟病的固有體征外,慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律

右心功能不全/右心衰竭

以體靜脈淤血的表現為主:

症状

  1. 消化道症状:胃腸道及肝臟淤血引起腹脹食欲不振噁心嘔吐等是右心衰最常見的症状。
  2. 勞力性呼吸困難:繼發於左心衰的右心衰呼吸困難業已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致,也均有明顯的呼吸困難。

體征

  1. 水腫:體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現水腫,其特徵為首先出現於身體最低垂的部位,常為對稱性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致,因胸膜靜脈還有一部分迴流到肺靜脈,所以胸腔積液更多見於同時有左、右心衰時,以雙側多見,如為單側則以右側更為多見,可能與右膈下肝淤血有關。
  2. 頸靜脈征:頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征,肝頸靜脈反流徵陽性則更具特徵性。
  3. 肝臟腫大:肝臟因淤血腫大常伴壓痛,持續慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出現黃疸、肝功能受損及大量腹水
  4. 心臟體征:除基礎心臟病的相應體征之外,右心衰時可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

全心功能不全/全心衰竭

右心衰繼發於左心衰而形成的全心衰,當右心衰出現之後,右心排血量減少,因此陣發性呼吸困難等肺淤血症状反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭者,肺淤血症状往往不很嚴重,左心衰的表現主要為心排血量減少的相關症状和體征。


輔助檢查

血常規尿常規糞常規等,心電圖胸片超聲心動圖非常有意義,可以判斷心功能損傷的程度。尤其是是超聲心動圖,可測量左室射血分數(LVEF),正常LVEF值>50%,LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。一些實驗室指標,比如心肌酶腦鈉肽等對於心功能不全/心衰的判斷也有意義。此外尚有放射性核素檢查等多項檢查。根據臨床需要可以酌情考慮選取。心功能不全的輔助檢查與心力衰竭是相同的,可以參考。

治療方案

心功能不全的治療手段與治療心力衰竭相差無幾,但心力衰竭需要接受更多的醫療關注。比如強心、利尿、擴血管、抗心室重構降血壓等等。尤其是控制血壓和抗心室重構這兩個治療,是重中之重。目前研究認為,心室重構是導致心力衰竭不可逆的主要原因,其中的生物化學分子機制非常複雜。目前主要用於抗心室重構的藥物有:血管緊張素轉換酶抑制劑(如卡托普利依那普利等),一來可以控制血壓、二來可抗心室重構,是首選藥物;血管緊張素受體拮抗劑(比如頡沙坦等),也能夠起到抗心室重構的效應;β受體阻滯劑,以往認為不該用於心功能不全/心力衰竭的病人,現在認為只要一般情況良好,控制好急性心衰,便可用β受體阻滯劑,因為它可以降低心肌耗氧量,對預後好,尚有一定抗心室重構作用。

有急性症状,比如呼吸困難肺水腫等時,治療同心力衰竭。包括強心(洋地黃類藥物)、利尿(如氫氯噻嗪等)、擴血管(硝酸甘油等)、鎮靜(嗎啡)等。具體處理可以參照詞條心力衰竭。

 心功能不全伴房顫的治療

(1)心功能不全患者並發急性房顫的治療,應儘可能使房顫轉復為竇性心律,對改善心功能,避免血栓栓塞及快速不規則心律均有利。西地蘭有強心與減慢心率作用,尤適用於快速房顫伴有心功能不全的患者,對心臟擴大或有心功能不全,無房室旁路房室傳導的病人應首選西地蘭,首劑0.4mg緩慢靜脈注射,無效且無不良反應者,2h後再以0.2~0.4mg靜脈注射;如不能滿意控制心室率,可酌情聯用β受體阻斷劑。地高辛為口服藥物,起效緩慢,只適用於慢性房顫伴有心功能不全的心室律控制。可合用小劑量β受體阻滯劑以快速地控制心室率。一旦心室率控制,50%的新近發生房顫的患者不用其他抗心律失常藥物也會自動轉復為竇性心律。

(2)心功能不全伴慢性房顫者並發腦卒中的發生率可達16%/年;如合併其他危險因素,發生率更高,必須同時進行抗凝治療。超過48h未自行復律的持續性房顫,在需要直流電或藥物復律前應給予華法林3周(劑量保持INR2.0~3.0),復律後繼服華法林4周,用食管超聲檢查左房耳,若未見左房內血栓或雲霧狀顯影(SEC),可直接轉復,以縮短髮作時程,減輕電重構。轉復房顫首次的能量應為150一200J,必要時還可以360J的能量進行復律。房顫轉復為竇性心律後,需要長期用藥以維持竇律和控制心室率。胺碘酮有助於心功能不全伴慢性房顫的轉復並維持竇律。  

保健貼士

1、休息為減輕心臟負荷的主要方法。在輕度心力衰竭患者,限制體力活動即可;重度心力衰竭時,則宜臥床休息。還要注意解除病人的精神負擔。

2、低熱量飲食,足夠的維生素,中等量的蛋白質,適量的碳水化合物及脂肪。

3、少量多餐,三餐加兩次點心。避免餐後胃腸過度充盈,橫膈抬高壓迫心臟。夜間有陣發性呼吸困難者,宜將晚餐時間提前,晚飯後不再進食物或水分。

4、食物要容易消化,以流質和半流質為好,如大米粥、藕粉、蛋花湯、牛奶、酸奶、細麵條、餅乾、麵包片等。避免吃堅硬生冷、油膩及刺激性食物、容易脹氣的食物(如紅薯、土豆、南瓜等)。

5、低鹽。每天控制在3克以內。若水腫明顯、尿量減少、氣短、心慌、不能平臥時,應嚴格無鹽飲食。包括鹹菜、醬菜、鹹肉、醬油及一切腌製品,均禁忌,另外水量也應控制。

6、禁食或少食的食物還有油條、油餅、霉豆腐、香腸、鹹肉、臘肉、熏魚、海魚、鹹蛋、醬菜、皮蛋、豆瓣醬、汽水、啤酒等。

7、飲食要有節制,以少食多餐、富於營養、易消化為原則,忌飽食或食膏梁厚味,應適當限制鈉鹽攝人。

參看

參考文獻

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