家庭診療/肺栓塞
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栓子通常為血凝塊（血栓），亦可為脂肪、羊水、骨髓、腫瘤碎片或氣體進入血流引起血管阻塞。肺栓塞是栓子所致的肺動脈突然阻塞。
通常未阻塞的動脈可輸送足夠的血液至受損區域的肺組織，以避免其發生壞死。然而，當較大的肺血管被阻塞或患者已有基礎肺部疾病時，血液供給就不足以防止組織壞死。大約10%的肺栓塞患者發生肺組織壞死，稱為肺梗塞。
如果機體能將小血凝塊迅速清除，則受損將降至最輕的程度。大血凝塊需要較長時間方能分解，所致損傷較為嚴重，甚或引起突然死亡。
目錄 |
病因
易於形成血凝塊的因素
靜脈血凝塊形成的原因尚不明確，但有較多明顯的誘發因素，包括：
.手術
.長期臥床或缺乏活動（如坐長途汽車或飛機旅行）
.腦卒中
.心臟病
.肥胖症
.髖或腿部骨折
.高凝狀態（如某些腫瘤、口服避孕藥、先天性血凝抑制因子缺乏症
肺內栓子以血凝塊最多見，通常來源於腿部和盆腔靜脈（見靜脈和淋巴系統疾病）。在血流減慢或停止，如長時間保持一種體位不動時，即可形成血凝塊，當其恢復活動時，血凝塊破裂鬆動。較少見的情況下，血凝塊可在上肢靜脈或右心內形成。一旦靜脈內血凝塊游離進入血流，即可隨之到達肺臟。
發生骨折後，從骨髓逸出而進入血流的脂肪可形成栓子。分娩過程中，羊水亦可形成栓子。脂肪和羊水栓子均較少見，它們通常栓塞較小的肺血管，如肺小動脈和毛細血管；但若較多的肺小血管發生阻塞，將導致急性呼吸窘迫症候群。
症状
小栓子栓塞可不出現任何症状，但大多數可引起呼吸困難。假如不發生肺梗死，呼吸困難可能是唯一的症状。患者有焦慮、煩躁不安及呼吸加快，並可有胸部刺痛感，深呼吸引起疼痛加劇，稱為胸膜炎胸痛。
一些患者的首發症状可能為輕微頭痛，軟弱無力，或驚厥，這是由於心臟功能突然降低，引起大腦和其他器官血供不足所致。亦可發生心律失常。大的肺血管栓塞者可出現皮膚青紫（發紺）和突然死亡。
肺梗死患者可出現咳嗽、血痰、呼吸時胸部銳痛以及發熱等。肺栓塞的症状一般出現較快，但肺梗死的症状常在數小時後出現。肺梗死的症状通常持續數天，但逐漸減輕。
反覆發生小區域肺栓塞的患者，表現為慢性呼吸困難，踝部和腿部水腫，軟弱無力，在數周、數月或數年內逐漸加重。
診斷
根據患者的症状和誘發因素可作出初步診斷。以下檢查有助於明確診斷。
胸部X線檢查可顯示血管栓塞後的細微改變及肺梗死徵象。但胸部X線檢查結果通常無異常，即使存在異常改變，亦極少能確診肺栓塞。
心電圖可出現異常變化，但常屬暫時性，對肺栓塞的診斷僅具有輔助價值。
肺灌注掃描，常被選用。以小劑量放射性物質經靜脈注入後，運行到肺內，可顯示肺臟的血液供給（灌注）情況。血液供給異常的肺組織內無放射性物質，掃描時顯示為黑色。掃描結果正常提示無明顯的肺血管阻塞，但結果異常亦可為肺栓塞以外的其他原因所致。
通常肺灌注掃描和肺通氣掃描同時進行。患者吸入含有損害性低的放射性示蹤劑的氣體，使其分布於所有的肺泡內，用掃描器即可檢查正在進行氧氣交換的肺組織。通過與肺灌注掃描的圖像進行比較，通常能確定有無肺栓塞，即肺栓塞區域的通氣正常而灌注降低。
肺動脈造影是診斷肺栓塞最準確的方法，但具有一定的危險，並較其他方法更易引起不適。不透X線的染料注入後隨血流進入肺動脈，進行X線檢查，即可檢出肺動脈阻塞。
其他檢查亦應進行，以發現栓子形成的最初部位。
預後
肺栓塞患者的預後取決於栓子的大小，被栓塞肺動脈的大小和數量，以及患者的全身情況。伴有心、肺基礎疾病者，栓塞所致的危險較大。心、肺功能正常者，發生肺栓塞後常能成活，除非其栓子導致半數以上的肺血管阻塞。致死性肺栓塞患者通常在起病1～2小時內死亡。
未經治療的肺栓塞患者，約有半數將發生再次栓塞。反覆栓塞者中，約半數發生死亡。採用抗凝藥物治療可使複發率降至1/20。
預防
對易發生肺栓塞的高危人群，應採取措施預防其靜脈血凝塊的形成。對術後患者（尤其年齡較長者），應穿彈力襪，進行腿部鍛煉，下床積極活動儘可能減少血凝塊形成的危險。腿部壓力襪，能保持血液流動，減少下肢血栓的形成，從而降低肺栓塞的發生。
預防術後下肢血栓形成最常用的方法是應用肝素（一種抗凝劑），即術前及術後7天內採用小劑量肝素皮下注射。由於肝素可引起出血和延緩傷口癒合，故僅用於有血凝塊形成高危因素的患者，包括心臟功能衰竭和休克、慢性肺部疾病、肥胖症，以及曾發生血栓形成者。對於脊髓和腦部手術者，出血將危及生命，故不宜使用肝素。具有肺栓塞高危因素的住院患者，即使不需手術治療，也應採用肝素治療。
右旋糖酐可預防血液凝固，但必須靜脈注射。與肝素一樣，亦可引起出血。對某些極易發生血栓的手術，如髖部骨折複位和關節置換術，可用華法林口服，療程為數周或數月。
治療
肺栓塞的治療以氧療開始，必要時可使用止痛劑。肝素等抗凝劑可預防血栓增大和形成新的血栓。肝素靜脈注射後，起效迅速，必須仔細調節使用劑量。華法林的抗凝作用，起效緩慢，作為次選藥物。由於華法林口服有效，適用於長期用藥。以肝素和華法林合用5～7天，經血液檢查華法林已經起效時，即可採用華法林單獨治療。
抗凝治療的療程取決於患者的病情，肺栓塞由暫時性誘發因素（如手術）所致者，維持治療2～3月，如誘發因素長期存在，療程通常為3～6月，但有時需無限期延長。使用華法林的患者應定期進行血液檢查，根據結果調整用藥劑量。
對有死亡危險的肺栓塞患者，可考慮採用溶栓療法和手術治療。血栓溶解劑（可破壞血凝塊的藥物），如鏈激酶、尿激酶或組織纖維蛋白溶酶原激活劑等，具有一定的治療作用。對於術後10天以內、妊娠、近期腦卒中及有嚴重出血傾向的患者，不宜應用。肺血栓切除術（從肺動脈內取出血栓），可挽救嚴重栓塞患者的生命。
如果在採用各種預防措施後，栓塞再次發生，以及抗凝劑引起明顯的出血時，可在流向右心的腿部和盆腔大靜脈內放置濾網，可以預防腿部和盆腔靜脈內形成的血栓進入肺動脈。
參考
 急性呼吸窘迫症候群 | 支氣管炎  |
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