慢性淋巴細胞性白血病
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〖概述〗
慢性淋巴細胞性白血病簡稱慢淋(CLL)是一種B淋巴細胞的克隆性惡性疾病(T淋巴細胞少見)。本病常為無痛性的，伴有緩慢進展的成熟的小淋巴細胞的進行性蓄積，這種細胞的免疫機能不全，並且對抗原性刺激反應低下。免疫機能不全與異常的B細胞不適當的抗體形成有關，這些抗體對機體的免疫功能有抑制作用。慢淋的進展期可導致骨髓功能衰竭和直接的組織器官浸潤。
症状和體征往往較血象發生明顯改變晚些出現。慢淋是一種中年以上人的疾病，約90％的患者年齡超過50歲，平均年齡為65歲。許多病人是偶然發現淋巴細胞增多。最早出現的症状常常是乏力、疲倦、體力活動時氣促。淺表淋巴結特別是頸部淋巴結腫大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直徑可達2～3cm，無壓痛、質硬、可移動。腸系膜或腹膜後淋巴結可引起腹部或泌尿系統症状。脾輕至中度腫大，肝亦可腫大，但不如慢粒顯著。稍晚出現食慾減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血等症状。約10％或以上病人可發生自體免疫性溶血性貧血，此時貧血常較嚴重，並可出現黃疸。晚期可有皮膚紫癜和出血傾向，易感染，尤其是呼吸道感染。這與正常免疫球蛋白的產生減少有關，可能成為死亡的直接原因。另外胃腸道、骨骼系統可出現不同程度的損害。有些病人有皮膚瘙癢。偶見白血病性皮膚浸潤，表現為紫紅色或棕紅色結節或皮膚增厚。全身皮膚對以發紅、扁桃體、唾液腺或淚腺也可腫大。
〖病史及症状〗
(1) 病史提問
起病緩慢，病人多無明顯症状，問診應注意是否有低熱、盜汗，易感染表現。
(2) 臨床症状
體檢發現：全身淋巴結腫大，質中等硬、可移動，晚期相互粘連融合；肝脾輕度腫大，晚期脾臟明顯腫大。骨痛不明顯。晚期皮膚可見出血點。
〖輔助檢查〗
1. 血象
白細胞增多是本病的特點，最突出的發現是小淋巴細胞增多，白細胞計數大多在15～50×109/L，少數可超過100×109/L。早期、小淋巴細胞占白細胞的65％～75％，晚期90％～98％，其形態與正常的小淋巴細胞難以區別。中性粒細胞和其他正常白細胞均顯著減少。早期：貧血可不存在，以後逐漸加重，晚期：貧血可以很嚴重，網織紅細胞增高，血清膽紅素增加。晚期血小板計數常減低。
2. 骨髓象
早期白血病細胞僅在少數骨髓腔內出現，因此，早期骨髓象可無明顯改變；晚期正常的骨髓細胞幾乎全部被成熟的小淋巴細胞所代替，增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細胞增生明顯，佔40％以上，原始淋巴細胞和幼稚淋巴細胞僅佔5％～10％。紅系、粒系相對減少，巨核細胞正常或減少。
3. 血免疫球蛋白
血免疫球蛋白減少或為單株免疫球蛋白增高，多為IgM型。κ輕鏈或λ輕鏈檢測陽性。50％的病例有丙種球蛋白減少；10％～20％的病人有自身抗體；30％患者有高尿酸血症。
〖臨床分期及鑒別診斷〗
1. 臨床分期
慢淋分期的目的是為了指導臨床治療和估計預後。
目前通用的國際臨床分期標準如下：
A期：血液中淋巴細胞≥15×109/L，骨髓中淋巴細胞≥40％。無貧血或血小板減少。淋巴結腫大小於3個區域(頸、腋下、腹腔的淋巴結不論一側或兩側，肝、脾各為一個區域)。
B期：血液和骨髓同上。淋巴結腫大累及3個或更多區域。
C期：血液和骨髓中淋巴細胞同上，但有貧血(血紅蛋白，男性＜110g/L，女性＜100g/L)或血小板減少(＜100×109/L)。淋巴結累及範圍不計。
2. 鑒別診斷
鑒別診斷應與結核性淋巴結炎、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多症、毛細胞白血病、幼淋巴細胞白血病等鑒別。
〖治療〗
A期病人不需要治療，但應定期觀察病情是否有進展。B期和C期病人均需治療。
1. 化學治療
CLB(苯丁酸氮芥)應用最廣，用法為①0.1～0.2mg/kg.d，口服，連用6～12天，2周後減至2～4mg/d，長期維持。②間歇療法，0.2mg/kg.d，口服，連用10～14天，休息2周重複給藥。亦可用聯合化療，用CLB十PDN(潑尼松)，CLB0.1～0.2mg/kg．d與PDN10～20mg/d，連用4天，每3周一次。亦可用M12方案，即BCUN(卡氮芥)0.5～1mg/kg，靜注，第1天；CYX(環磷醯胺)10mg/kg靜注，第2天；L～PAM(苯丙氨酸氮芥)0.25mg/kg.d，口服，第1～14天；VCR(長春新鹼)0.03mg/kg靜注，第21天；PDN1mg/kg.d，口服，第1～14天。停藥4周後可重複。
晚期病例用VCR+CTX+CLB+PDN聯合治療，病人經化療後大多能達到症状減輕，淋巴結和脾臟縮小，白細胞計數下降。但即使白細胞計數正常，血液和骨髓中淋巴細胞百分數仍增高，血清球蛋白減少，淋巴結和脾輕度腫大常持續存在。停藥後數周內即複發的病人需連續不斷地治療。
2. 放射治療
主要用於淺表或深部淋巴結腫大或脾大經上述化療而療效不顯著。如有壓迫或阻塞症状，亦需採用局部放射治療，效果較好。用60Co作全身照射也能使部分病人緩解，不過現在臨床上很少應用。
3. 其他治療
如並發自身免疫性貧血或血小板減少，應採用糖皮質激素治療，療效尚佳。或經脾區放療無效時可考慮脾切除術，術後淋巴細胞變化不大，但血紅蛋白和血小板計數常能上升。如有反覆感染或嚴重感染，可應用抗生素。低丙種球蛋白血症者可定期給予丙種球蛋白。另外，中成藥六神丸也有一定療效。再有，F1udarabin是一種新的臨床試用的製劑，對其他製劑耐藥物病例可試用本品。
〖預後〗
病程長短很不一致，從1～2年至10餘年不等，乎均約3～4年(從診斷成立時算起)。其主要死亡原因為骨髓功能衰竭引起的嚴重貧血、出血或感染，以肺部感染最為多見。
〖臨床表現〗
慢性淋巴細胞性白血病是一種中年以上人的疾病，約90％的患者年齡超過50歲，平均年齡為65歲。許多病人是偶然發現淋巴細胞增多。最早出現的症状常常是乏力、疲倦、體力活動時氣促。淺表淋巴結特別是頸部淋巴結腫大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直徑可達2～3cm，無壓痛、質硬、可移動。腸系膜或腹膜後淋巴結可引起腹部或泌尿系統症状。脾輕至中度腫大，肝亦可腫大，但不如慢粒顯著。稍晚出現食慾減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血等症状。約10％或以上病人可發生自體免疫性溶血性貧血，此時貧血常較嚴重，並可出現黃疸。晚期可有皮膚紫癜和出血傾向，易感染，尤其是呼吸道感染。這與正常免疫球蛋白的產生減少有關，可能成為死亡的直接原因。另外胃腸道、骨骼系統可出現不同程度的損害。有些病人有皮膚瘙癢。偶見白血病性皮膚浸潤，表現為紫紅色或棕紅色結節或皮膚增厚。全身皮膚對以發紅、扁桃體、唾液腺或淚腺也可腫大。
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