幼淋巴細胞白血病
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幼淋巴細胞白血病(prolymphocytic leukemia，PLL)是一種較為少見的特殊類型淋巴細胞白血病。發病以中老年為主，一般在50歲以上，多見於男性，屬於一種起源於B或T細胞的外周淋巴細胞腫瘤。
目錄 |
幼淋巴細胞白血病的病因
(一)發病原因
雖有幾種相關因素，但病因不明。本病有性別易感性。
(二)發病機制
細胞遺傳學, 約60%的患者有14 q 異常，12號染色體三體異常發現率低於CLL患者(有該異常的患者可能由CLL發展而來)。6q-和累及1、12號染色體的重排偶爾可見;t(6：12)(q15;q14)異常亦見報導。t(2;13)(q35;q14)是一種兒童橫紋肌肉瘤較常見的染色體改變，在B-PLL中亦可見到。
細胞基因學,80%的PLL為惡性B細胞起源，這些細胞常有單克隆免疫球蛋白基因重排，表達同CLL細胞類似的B細胞表面抗原。同B-CLL不同，PLL常表達較高濃度的表面免疫球蛋白，多為IgM(有或無IgD);不能與鼠的紅細胞形成玫瑰花環。半數PLL患者的B細胞表達CD5表面抗原。單株抗體SN8可把PLL的B細胞與CLL或HCL的B細胞區分開。20%的PLL為惡性T細胞，常表達CD2抗原;可與羊紅細胞形成玫瑰花環。這些病例中75%的患者表達CD4，20%表達CD8抗原;約15%的病例白血病細胞同時表達CD4和CD8，說明細胞起源於較原始的T細胞。T-PLL常表達CD7抗原，而不表達CD1、HLA-DR或TdT。T-PLL細胞α非特異性酯酶為陽性，酶型為大顆粒型。
幼淋巴細胞白血病的症状
本病病程可以表現為急性、亞急性和慢性，以慢性居多。始發症状包括疲乏、虛弱、體重下降、納差，常有低熱及複發性口腔潰瘍，少數患者有骨痛及獲得性出血傾向。脾臟腫大是本病的特徵，可有巨脾，肝臟呈輕到中度腫大，B-PLL很少或沒有淋巴結腫大，而T-PLL淋巴結腫大常見。T-PLL患者尚可有軀干、面部、手臂皮膚受累的相關表現，通常在早期即已出現，常表現為面部及耳周瀰漫性浸潤性紅斑，無脫屑、非癢性紅皮病;某些病例皮膚浸潤酷似蜂窩織炎，對抗生素治療無效。極少的病例可有中樞神經系統白血病、白血病性胸腔積液或腹水。一些病人可有心肺併發症。
綜合國內、外文獻，PLL的診斷標準如下。
1.多見於50歲以上患者，脾大明顯，病程呈進展性。
2.外周血白細胞明顯升高，幼淋巴細胞>55%。
3.幼淋巴細胞特徵為胞體較大、質呈嗜鹼性、核染色質濃密，核仁清晰、核質比例低。
4.免疫表型 B-PLL：SIg高表達，CD19、CD79b、CD7、CD22陽性，CD5、CD23陰性。T-PLL：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7陽性。
5.能排除CLL。
診斷評析：老年人脾明顯腫大、病程呈進展性、血白細胞數及淋巴細胞明顯升高，且有核仁，即可基本診斷為PLL。如核仁不典型者，可行Fulgen染色證實。因此，臨床表現及血液形態學檢查為診斷的基本依據。為了區分B-PLL和T-PLL，臨床表現可提供線索，確定需依賴於免疫表型檢測。
幼淋巴細胞白血病的診斷
幼淋巴細胞白血病的檢查化驗
1.血象 幾乎所有患者均有正細胞正色素性貧血，半數以上的患者有血小板減少;白細胞多明顯增高，常大於100×109/L，幼淋巴細胞比例大於50%。與成熟淋巴細胞相比其形態特點為：胞體稍大，胞質豐富，核/漿比例稍低，核染色質濃集呈塊狀或粗細不等，排列不勻，沿核膜周邊較密集，核質與核仁發育不同步，即核仁明顯而核質較成熟。T-PLL患者的幼淋巴細胞核/漿比例高，胞質強嗜鹼性，無顆粒，常有突起;核橢圓形或不規則，可有摺疊、扭曲，核染色質較緻密，核仁明顯，通常為一個。約19%的T-PLL胞體小，光鏡下核仁不明顯，電鏡下則可見核仁，這組病例為小細胞變異型T-PLL。
2.骨髓象 增生明顯活躍，以淋巴細胞為主，幼淋巴細胞形態特點與外周血一致。骨髓干抽現象少見，活檢示白血病細胞呈瀰漫性或混合性浸潤。
相差顯微鏡：幼淋巴細胞核仁1～2個，部分細胞胞質中有粗顆粒，有時聚集在胞質一側，部分細胞胞質可見突起的小絨毛。
超微結構：幼淋巴細胞有絨毛狀小突起，0.07～2.5μm長。多數細胞有大的核仁，核圓形，胞質豐富，高爾基體不發達。
細胞化學：80%的患者PAS呈不同程度陽性，ACP陽性，TRAP、POX、SB均陰性，非特異酯酶在T-PLL患者呈陽性。
3.細胞遺傳學 60%的B-PLL有14q ，76%的T-PLL有14號染色體斷裂，斷裂點為q11和q32，inv(14)(q11;q32)是常見的核型。53%的T-PLL有8號染色體三體。
4.免疫表型 T-PLL：CDla- ，YdT- ，CD2 ，CD3 ，CD5 ，CD7 ，CD25-/ ，CD38 /- ;CD4 、CD8-者佔65%，CD4 、CD8 者佔2l%，CD4- ，CD8- 者佔13%。
B-PLL：CD5-/ ，CDl0-/ ，CD11c-，CD25- ，CD23-/ ，CD24 ，B-1y7- ，FMC7 ，slg (μ或δ+μ)。
根據臨床表現、症状體征，選擇X線、CT、MRI、B超、心電圖等檢查。
幼淋巴細胞白血病的鑒別診斷
主要應和其他淋巴細胞增生性疾病鑒別。
1.CLL 兩者均以老年人居多，都有脾大及外周血淋巴細胞明顯增高。主要鑒別點：①CLL大多病情進展緩慢，病程可長達數年，甚至10餘年以上，而PLL病情呈進展性，治療反應差，生存期僅1年左右。②PLL的血白細胞增高幅度遠高於CLL，3/4的PLL白細胞>100×109/L。③PLL的淋巴細胞帶清晰的核仁，而CLL的淋巴細胞為成熟的小淋巴細胞，無核仁。④免疫表型不同。T-PLL是否需和佔CLL中1%以下的T-CLL鑒別尚有爭議。多數作者認為T-CLL實際上為T-PLL的變異型，故無鑒別價值。
此外，10%的B-CLL的白血病細胞呈混合性，即以小淋巴細胞為主，但尚有10%左右的淋巴細胞為幼稚型，可有核仁，有時可高達50%，稱為CLL/PLL。80%的CLL/PLL，其幼稚淋巴細胞比例穩定，臨床表現、免疫表型、病程及生存期和典型的CLL無區別，有人稱為CLL的變異型。此外，20%的CLL/PLL在病程中可轉化為典型的PLL，轉化後平均壽命僅9個月。屬CLL變異型的CLL/PLL，根據臨床表現及免疫表型，可和PLL區分。轉化型CLL/PLL，根據轉化前存在典型的CLL臨床及免疫表型特點，也不難和PLL鑒別。
2.毛細胞白血病(HCL) HCL具脾大、外周血淋巴細胞增多的特點，故也需和PLL鑒別：①HCL患者外周血以全血細胞減少居多，而PLL者血白細胞必明顯增多。②HCL的淋巴細胞為毛細胞(HC)，PLL的淋巴細胞大多有核仁，形態上兩者明顯不同。③HCL的HC耐酒石酸酸性磷酸酶染色(TRAP)陽性，而PLL為陰性。④免疫表型不同。⑤電鏡：HCL可見顯著的毛狀凸起及板層,核糖體複合物，PLL則有明顯的核仁。
3.急性淋巴細胞白血病(ALL) ALL患者血及骨髓有大量幼稚淋巴細胞，有時脾也明顯腫大，也需和PLL鑒別：①ALL以兒童及青少年多見，PLL則主要見於老年人。②ALL常伴淺表淋巴結腫大，而PLL少見，僅見於部分T-PLL。③形態學上ALL的原始、幼稚淋巴細胞染色質較PLL細，核仁不如PLL清晰。④免疫表型，B-ALL表達較早期抗原，如CD20、CDl9、CD10，而B-PLL則表達較成熟抗原，如SIg等。
幼淋巴細胞白血病的併發症
與其他白血病的相同，可以合併感染，發熱、出血、貧血、肝脾淋巴結腫大、皮膚損害、肝腎功能損害、心肺功能損害、中樞神經系統白血病等併發症，嚴重者可危及生命。
幼淋巴細胞白血病的西醫治療
(一)治療
本病目前尚缺乏有效的治療方法。
1.B-PLL的治療 B-PLL就診時，病人通常已是進展期，大多數病人有明顯脾大，白細胞增多，診斷後不久病情發展迅速。治療主要為烷化劑，如氧芬胂(苯丙酸氮芥)或環磷醯胺聯合應用和(或)長春新鹼治療，但有效率低於20%。用大劑量糖皮質激素治療B-PLL的療效明顯低於CLL。約半數病人接受強化聯合化療方案,如CHOF,可獲部分或完全緩解，但是緩解持續時間短，長期生存率仍很低。
在結構上與去氧腺苷類似的一些藥物對B-PLL有效。氟達拉濱0.1mg/(kg.d)，注射7天，28～35天為一療程，可使50% B-PLL病人達到完全和部分緩解。同樣，氟達拉濱30mg/m2，5天，每4周重複1次，可使40%的病人達到完全或部分緩解。另一研究發現，用氟達拉濱治療B-PLL與B-CLL療效相似。但應用氟達拉濱時可能並發腫瘤溶解症候群，在治療過程中應予注意。
噴司他丁也有效，但療效明顯低於氟達拉濱。B-PLL患者，用噴司他丁4mg/m2，靜脈給藥，每周1次，共3周，然後，每隔l周1次。雖然45%病人可達到部分緩解，但是沒有病人達到完全緩解， 緩解的中位時間為9個月。噴司他丁對T-TLL也有一定療效，但低於B-PLL。該藥有引起血小板減少的副作用。
脾切除可減輕症状，但僅是暫時的。脾區放療可能有效，尤其適用於不能選用化療和脾切除的患者。有學者採用脾區照射治療12例PLL，7例有效，3例療效顯著。但有學者建議將脾區照射作為治療PLL的首選。有報告提示IFN-α對B-PLL有效，可使白血病細胞減少。脾放療後用IFN-α治療完全緩解的病人，生存期達5年。然而一般來說，IFN-α的療效明顯低於化療。且目前尚缺乏大宗病例的報導。
2.T-PLL的治療 T-PLL應用傳統的烷化劑治療療效不佳，中位生存期約為7.5個月。用脫氧腺苷類似物治療有效率高，是否能提高生存率尚不清楚。噴司他丁4mg/m2，靜脈給藥，每周1次，共4周，然後再每2周給藥1次，直到完全緩解或部分緩解。此方案可使50%病人緩解。皮膚受累及患者，局部可用皮質類固醇，氮芥，卡莫司汀(卡氮芥)，紫外線B、PUVA或全身TSEB治療。但T-PLL以全身治療為主，通常不做局部治療。
一項研究顯示，15例T-PLL患者應用抗CD52特異性單株抗體CAMPATH-IH治療，13例(73%)獲得不同程度緩解，而噴司他丁的患者緩解率為40%，完全緩解率為12%，用CAMPATH-IH治療使其中9例(60%)患者達完全緩解，用噴司他丁+CAMPATH-IH療法對伴有巨大局部腫塊及高白細胞計數的T-PLL患者亦有效。大劑量化療及同種異基因幹細胞移植治療T-PLL已初步獲得成功。
(二)預後
本病預後差，B-PLL的中位生存期為1～2年，T-PLL的中位生存期為7.5個月，性別、脾大、皮損、淋巴細胞數等對預後均無影響。淋巴結腫大，年齡小於50歲，無肝脾腫大者預後較好。
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