傳染病學/非傷寒沙門氏菌感染

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傳染病學

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非傷寒沙門氏菌感染（nontyphoidal salmonellosis）是指傷寒、副傷寒以外的各種沙門菌所引起的急性傳染病。其臨床表現複雜，可分為胃腸炎型、類傷寒型、敗血症型、局部化膿感染型，亦可表現為無症状感染。

病原學

沙門氏菌屬於腸桿菌科沙門菌族。菌型繁多，迄今世界已發現2000個以上的血清型。

沙門氏菌為革蘭陰性桿菌，無芽胞，無莢膜，具有鞭毛，能運動。在普通培養基中易生長繁殖。對外界的抵抗力較強，在水、乳類及肉類食物中能生存數月。加熱60℃30分鐘可滅活，5%石炭酸或1：500升汞於5分鐘內即可將其殺滅。

沙門氏菌有菌體抗原「O」和鞭毛抗原「H」。根據菌體抗原結構分為A、B、C、D、E……等34個組，再根據鞭毛抗原的不同鑒別組內的各菌種或血清型。在沙門氏菌中，有些僅對人類有致病性，如傷寒桿菌、副傷寒桿菌（甲和丙）等；有些是動物和人類的共同致病菌，如副傷寒乙沙門氏菌、鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌、豬霍亂桿菌等；有些僅對動物有致病性如雞痢沙門氏菌、雞傷寒沙門氏菌等。引起人類疾病的沙門氏菌主要屬於A、B、C、D、E5組，其中除傷寒和副傷寒沙門氏菌外，以B組的鼠傷寒沙門氏菌、C組的豬霍亂沙門氏菌、D組的腸炎沙門氏菌及E組的鴨沙門氏菌等10多個型最為常見。

流行病學

（一）傳染源沙門氏菌主要以動物為其儲存宿主，家禽如雞、鴨、鵝，家畜如豬、牛、羊、馬等；野生動物如鼠類、獸類均可帶菌。感染動物的肉、血、內臟可含有大量沙門氏菌。也存在於蛋類（雞蛋、鴨蛋等）和其它食物（腌肉、臘肉、火腿、香腸等）中。因此，本病的主要傳染源是家畜、家畜及鼠類。病人及無症状帶菌者亦可作為傳染源。

（二）傳播途徑

1．食物傳播為引起人類沙門氏菌感染的主要途徑。沙門氏菌在食物內可以大量繁殖，因此進食被病菌污染而未煮透的食品如肉類、內臟、蛋類等即可引起感染；牛奶、羊奶也可被沙門氏菌污染，故食用未消毒的牛、羊奶亦可感染。

2．水源傳播沙門氏菌通過動物和人的糞便污染水源，飲用此種污水可發生感染。供水系統被污染，亦可引起流行。

3．直接接觸或通過污染用具傳播沙門氏菌可因與病人直接接觸或通過染菌用具傳播。此種傳播方式可見於醫院中，以嬰兒室、兒科病房較為常見。感染可通過醫務人員的手帶菌或污染的醫療用具傳播，也可以由老鼠、螳螂等通過偷吃食品污染環境造成感染。

（三）人群易感性人群對沙門氏菌普遍易感，感染後結果與菌種毒力及宿主免疫狀態有關。一般幼兒和老年以及慢性疾病患者，感染嚴重，尤其一歲以內嬰幼兒由於免疫功能尚未成熟，所以易於感染。而老年人和慢性消耗性疾病患者如系統性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤、肝硬化等，發病率高，症状嚴重。

（四）流行特徵本病呈全球性分布，近年來發病率明顯上升，加之沙門氏菌特別是鼠傷寒桿菌，可通過質體介導而對多種抗生素耐藥，已成為流行病學中一個值得重視的問題。本病全年均可發病，但多發生於夏秋季，有起病急、潛伏期短、集體發病等流行特徵。病後免疫力不強，可反覆感染。

發病原理和病理變化

沙門氏菌侵入機體後發病與否取決於細菌的型別、數量、毒力及機體的免疫狀態。各型沙門氏菌的致病力差別明顯，如鴨沙門氏菌常引起無症状感染，豬霍亂沙門氏菌常引起敗血症和遷徙性病灶，鼠傷寒沙門氏菌多引起胃腸炎，亦可進入血循環引起敗血症。此外機體的免疫狀態也有重要作用。有人發現，攝入大量的沙門氏菌（10⁵～10⁶）才能引起健康人胃腸炎，而嬰幼兒、年老體弱、慢性疾病患者則少量沙門氏菌即可致病。胃酸減少，胃排空增快，腸蠕動變慢、腸道菌群失調等，可增加薩門氏菌的感染機會。

沙門氏菌經口腔進入人體內，克服了共生細菌的抑制和小腸粘膜吞噬細胞的作用，得以在腸道大量繁殖，從而引起局部微絨毛變性、粘膜固有層充血、水腫和點狀出血等炎症反應，分泌物增加，並使腸蠕動增快，產生嘔吐、腹瀉等胃腸炎症状。如沙門氏菌直接侵犯腸內集合淋巴結和孤立淋巴濾泡，經淋巴管可達腸膜淋巴結及其淋巴組織，並大量繁殖，可發生類傷寒型。細菌偶可進入血循環引起菌血症、敗血症及局部化膿性感染灶。

臨床表現

潛伏期因臨床類型而異，胃腸炎型者短至數小時，而類傷寒型或敗血症型可長達1～2周。

（一）胃腸炎型是最常見的臨床類型，約佔75％，多由鼠傷寒、豬霍亂及腸炎沙門氏菌引起。多數起病急驟，畏寒發熱，體溫一般38～39℃，伴有噁心、嘔吐，腹痛，腹瀉，大便每日～5次至數十次不等，大便常為水樣，量多，很少或沒有糞質，可有少量粘液，有惡臭、偶可呈粘液膿血便。其起病緩急及病情輕重差異很大，輕者無發熱，僅有輕度腹瀉，重者可呈暴髮型引起嚴重脫水、電解質紊亂以至循環衰竭，偶有類似於「中毒性菌痢」樣表現者。本型病程一般2～4天，偶有長達1～2周。

（二）類傷寒型多由豬霍亂及鼠傷寒沙門氏菌所引起。潛伏期平均3～10天，臨床症状與傷寒相似，但病情和經過均較傷寒為輕。熱型呈弛張熱或稽留熱，亦可有相對緩脈，但皮疹少見，腹瀉較多，由於腸道病變較輕，形成潰瘍較少，故很少發生腸出血和腸穿孔。本型偶可以胃腸炎型表現開始，繼而出現傷寒的臨床症状。病程一般1～3周。

（三）敗血症型常見的致病菌為豬霍亂或鼠傷寒沙門氏菌。多見於嬰幼兒、兒童及兼有慢性疾病的成人。起病多急驟，有畏寒、發熱、出汗及輕重不等的胃腸道症状。發熱可持續1～3周，如並發局部化膿病灶，則發熱可遷延數月，或有反覆急性發作，熱型不規則。雖血培養可查到病原菌。但大便培養多為陰性。

（四）局部化膿感染型多見於C組沙門氏菌感染。一般多見於發熱階段或熱退後出現一處或幾處局部化膿病灶。以支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、心內膜炎、肋軟骨局部膿腫及肋骨骨髓炎等較為多見，亦可發生腦膜炎、脾膿腫及膽囊炎等化膿性病灶。

以上幾種臨床類型不易明確劃分，常互相重疊，如胃腸炎可伴發或繼發敗血症，敗血症每並發局部化膿灶，局部化膿灶亦可繼發敗血症。

診斷

（一）流行病學有與傳染源（家庭或病房）接觸史或進食可疑污染食物史；

（二）臨床表現進食可疑食物後1～2天內突然發生急性胃腸炎症状。此外亦可表現為類似傷寒、敗血症或局部化膿性感染的徵象；

（三）實驗室檢查

1．血常規白細胞數多在正常範圍內，但敗血症型及局部化膿感染型，白細胞總數升高，中性粒細胞也增多。

2．病原學檢查具有確診價值。取患者嘔吐物、糞便、血液或局部病灶的膿液進行培養，可發現病原菌。在應用抗生素前或病程早期培養，其陽性率高。

3．血清學檢查　患者血清對病原菌或密切相關菌種的菌體抗原（「O」抗原）的凝集效價增高，如大於或等於1：160，或雙份血清效價增高達4倍以上者有診斷意義。但由於臨床實驗室沙門氏菌抗原種類有限，故實用價值受限。

鑒別診斷

胃腸炎型沙門氏菌感染應與急性細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、葡萄球菌性食物中毒、變形桿菌食物中毒、嗜鹽桿菌食物中毒等相鑒別；類傷寒型、敗血症型應與傷寒、副傷寒和其它細菌引起的敗血症相鑒別；沙門氏菌引起的局部化膿感染型與其它細菌所致者，臨床上很難區別，須通過局部病灶膿液培養來鑒別。

治療

（一）一般治療臥床休息，床邊隔離。早期給予易消化的流質或半流質飲食，等病情好轉後才逐漸恢復正常飲食。

（二）對症治療嘔吐、腹痛明顯者可給予阿托品0.5mg皮下注射或口服普魯辛15～30mg。劇烈嘔吐不能進食或腹瀉頻繁者，應靜脈滴注生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水。有酸中毒和休克表現者，應給予補鹼及抗休克治療。對重症患者、嬰幼兒、營養不良及年老體弱者要加強支持療法，必要時輸血、血漿或胺基酸。

（三）病原治療單純胃腸炎型一般不需應用抗生素治療。因為應用抗菌藥物不能改變病程，反而易促使腸道耐藥菌株產生，使排菌時間延長。重症患者、老人、嬰幼兒、營養不良患者或類傷寒型、敗血症型、局部化膿感染型或伴有併發症者，則必須應用抗生素治療。由於沙門氏菌特別是鼠傷寒沙門氏菌多重耐藥者較多，故最好參考藥敏結果來選擇有效的抗菌藥物。

一般可選用氟喹諾酮類（氟哌酸、氟啶酸、環丙氟哌酸等）、氯黴素、氨苄青黴素、復方新諾明等，對嬰兒、免疫缺陷者及院內感染者，可用第三代頭孢菌素（如頭孢三嗪、頭孢噻肟）或環丙氟哌酸治療，療程2周。對骨髓炎、膿胸、關節炎等局部感染，除應用抗菌藥外，應同時行外科引流治療。