眼底檢查

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眼底檢查(fundus examination),利用帶有照明和放大裝置的特殊儀器(檢眼鏡),檢查玻璃體視網膜脈絡膜視神經眼球後部的方法。
  視網膜動脈和靜脈是人體唯一能在活體上直接觀察的血管,視神經是腦的延長部分。眼底檢查不僅對眼部疾病的診斷與治療十分重要,也是某些全身疾病如高血壓糖尿病顱內壓增高所致的視乳頭水腫等的檢查手段,有助於估計預後和評價療效。
  眼底檢查應盡量散瞳在暗室內進行。成年人散瞳前應排除青光眼的可能,如前房是否偏淺,眼壓是否偏高。直、間接檢眼鏡或接觸鏡等均為用於眼底檢查的儀器。其中以直接檢眼鏡應用最廣泛,而間接檢眼鏡和三面鏡對視網膜疾病的診斷與治療非常重要。

目錄

直接檢眼鏡檢查法

1851年H.(L.F.)赫爾姆霍茲首創此法,第一次在活體上看到眼底結構。其原理沿用至今,即將光經一小鏡反射入被檢查之眼中,再從眼底反射出來,經眼底鏡上的小孔回至檢查者的眼中。直接檢眼鏡的構造,包括照明系統和觀察系統,燈光經稜鏡折射入被檢眼中,檢查者通過裝有可以調節屈光不正的系列鏡盤檢查眼底。被檢者坐或臥位,檢查右眼時,檢查者位於其右側,右手持鏡,以右眼觀察;查左眼時,則位於其左側左手持鏡,以左眼觀察。握鏡時以拇指控制開關,食指貼著轉盤的邊緣,撥動轉盤選擇所需要的鏡片,以便看清眼底被檢查的部位。檢查時先用十號鏡(從+20D~4D)將眼前部放大,首先看到角膜虹膜晶狀體。然後逐漸減少十號鏡的度數,將焦點逐漸移後,經玻璃體直至視網膜。觀察視盤後,沿血管方向依次檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下 4個象限內的血管和視網膜。檢查極周邊部時,可囑被查者向相應方向轉動眼球。檢查黃斑時,可將光源自視盤向顳側移動約二個半視盤直徑距離,或囑被查眼注視光源。此鏡檢查距離近,看的範圍小,但可看到一個放大14.66倍的正位虛像。

間接檢眼鏡檢查法

1959年C.I.謝彭斯設計出雙目立體間接檢眼鏡。所見眼底範圍大,立體感強,景深寬,可同時看到眼底不在同一平面的病變,利用鞏膜壓迫器,還可檢查極周邊的眼底。所用照明強,輕度屈光混濁與高度近視眼也能適用,此外,其工作距離遠,便於戴上此鏡在直視下做手術。在鏡兩側還有示教鏡,目前,雙目間接檢眼鏡不僅是眼底檢查的重要工具,同時成為視網膜脫離手術、玻璃體切割手術必備的器械之一。工作原理與低倍顯微鏡的工作原理相同。間接檢眼鏡內裝有強光源及聚光調節系統,使投射出來的光線能靠近檢查者的左右眼視線。檢查者的雙眼視線與照明光線都需通過同一被查眼的瞳孔,才能得到良好的立體觀察。間接檢眼鏡的組成包括:頭帽,為帶螺旋的額帶與頂箍,便於固定及分散負重;平行視軸的反射鏡,內裝有稜鏡;外接光源,照明亮燈裝於頭帶前額部;非球面透鏡;鞏膜壓迫器。
  操作方法:被檢者平臥或取坐位,需充分散瞳用快速睫狀肌麻痹劑,便於看到周邊部眼底並減少畏光。檢查者戴上頭帽後,在1/3m距離分別用左右眼看清自己的指甲,然後調節瞳孔距離使雙眼看成立體,並將光源調至視野的上半部。檢查距離為50cm左右,以非主手的拇、食兩指握或持+13D、+20D或+28D(通常用+20D)非球面透鏡,以無名指小指靠在被檢者額部作為固定,穩定鏡與眼的距離;中指提起上瞼,也可作為支持,便於透鏡旋轉及改變方向。透鏡在被檢者眼前4~9cm範圍內移動,直至見到眼底的影像為止,但需隨時保持檢查者眼、目鏡光軸、聚光透鏡、被查者瞳孔及眼底被查部位在一條直線。先將光線照進眼底,病人適應後再拿起透鏡,先看上方(因閉眼時眼球習慣於上轉,稱貝爾氏現象)。然後系統檢查周邊、赤道部、眼底後極部。此鏡檢查距離遠,所見範圍大,可見放大約4.5倍的倒位立體實像。

裂隙燈顯微鏡檢查

裂隙燈顯微鏡下聯合附加鏡頭,可見放大的立體眼底,觀察病人需採用坐位,頭部固定在頜把支架上。①前置鏡,又稱赫魯比氏鏡,為-58.6D 的平凹透鏡,使用時將前置鏡置於被查者近角膜表面處,檢查者通過雙目顯微鏡可看清被查眼30°範圍內玻璃體後部及眼底。②眼底檢查接觸鏡,呈截頭圓錐形,與角膜接觸的凹面弧的屈率半徑為7.4mm,使用前應先滴用表面麻醉藥,將接觸鏡放在角膜上,鏡與角膜間需用 1%甲基纖維素生理鹽水作填充。用接觸鏡所看到的玻璃體後部和眼底的範圍要比前置鏡大而清晰。③三面鏡,又名三面接觸鏡,有三個反射面。鏡的中央部分可供檢查黃斑部周圍30°以內的眼底。三個反射鏡面的傾斜度不同,鏡面(a)與前方平面成75°傾角,可供檢查30°至赤道部的眼底,鏡面(b)成67°傾角,可供檢查赤道至周邊部的眼底,鏡面(c)成59°傾角,可供檢查前房角鋸齒緣,放置方法同眼底檢查接觸鏡。三面鏡中看到的眼底是代表對側的部位,若鏡面在上方,看到的是下方眼底,但左右的關係不變,若鏡面在右側,看到的是左側眼底,其上下關係不變。若將三面鏡順序逆轉,則可看到眼底全部。④壓陷接觸鏡,是由三面鏡和鋸齒緣部鞏膜壓迫器聯合構成,主要使用59°的鏡面,利用壓迫器在鋸齒緣附近向眼球中心壓迫,使眼球壁向內突起,可以在瞳孔極度擴大的情況下檢查鋸齒緣附近的視網膜、睫狀體和玻璃體的基底部。
  用白熾燈光作光源檢查眼底時,正常眼底呈均勻橘紅色,近視眼或老年人視網膜色素上皮稀薄,透見脈絡膜血管及其間色素而呈豹紋狀。視神經進入眼球的部位為視盤(視乳頭),其直徑平均為1.5mm。視盤近橢圓形,淡紅色,邊界清楚。中央稍偏顳側有一色澤較淡白的凹陷稱為生理凹陷(杯),正常凹陷與視盤直徑之比(杯盤比)多在 0.3以內。視盤顳側緣有時可看到弧形色素斑。在高度近視眼,視盤周圍的脈絡膜可發生弧行萎縮斑。呈現脈絡膜和(或)鞏膜弧。視網膜血管在視盤上多分為上下兩支,動脈靜脈相伴行,二者間無吻合支,屬於終末型血管。視網膜中央動脈的管徑約為0.15mm,組織學上屬於小動脈。由於血管壁薄,眼底鏡下所見到的血管實際上是其中的血柱。動脈較細,色鮮紅,靜脈較粗,色暗紅,動脈與靜脈管徑之比約為2:3,沿血管中軸可見線狀白色光反射,正常人視盤上有時見到視網膜中央靜脈呈起伏狀搏動,但動脈搏動只有當眼內壓超過動脈的舒張壓水平時才會出現。視盤四周隱約可見輻射狀排列的視神經纖維,視盤顳側約二個視盤直徑處有一顏色稍深的橫卵圓形無血管區,稱為黃斑。其中心凹處有一明亮的反射點,稱中心凹反光。

眼底熒光素血管造影

簡稱熒光造影,是20世紀60年代發展起來的一種眼科檢查技術,靜脈快速注射熒光素鈉,在眼內血液循環時發出熒光,利用裝有特殊濾光片組合的眼底照相機,真實地記錄下視網膜,脈絡膜血管解剖生理的狀態。由於染料隨血液運行時可動態地勾劃出血管的形態,加上熒光現象,提高了血管的對比度和可見性,使一些細微的血管變化得以辨認。當視網膜手細血管與色素上皮屏障功能受損時,可發生染料滲漏而顯示出用眼底鏡發現不了的情況,有助於診斷、預後的判斷、治療的選擇、療效的觀察和發病機理的研究等。隨著技術的改進和發展,也用於研究眼前部病變,如觀察結膜循環,虹膜血管、房水靜脈等的變化。眼底照相機包括電動卷片、同步曝光、自動計時器、計數器、激發濾光片和屏障濾光片。每秒可拍2~4張照片。注射用熒光素鈉是強染色劑,無毒,不參與機體代謝,大部分經過肝、腎、小量由膽道於24~36小時內排出。在嚴重腎病患者體內存留時間較長。少數病人在靜脈注射熒光素鈉後20~30秒內,可有一過性噁心眩暈、偶有嘔吐,很快即消失。個別病人出現過敏反應,如蕁麻疹瘙癢血管性水腫,乃至休克。故造影前應作常規藥敏試驗併除外心、肝、腎疾病。造影時,於肘前靜脈快速注射10~20%熒光素鈉,15~20mg/kg,注射開始與完畢時各拍一張片,要求4~6秒注射完畢,於8~10秒後系列拍照。熒光素鈉在注射後隨血液到達眼底,這段時間稱臂-視網膜循環時間,約為10~15秒。正常眼底表現為在視網膜中央動脈充盈前0.5~1秒出現脈絡膜熒光,呈分區狀並與視盤的扇形分區充盈相對應。視網膜中央動脈系統約於1~2秒內完全充盈。視網膜動脈開始充盈時為視網膜動脈期,靜脈開始出現層流為視網膜動靜脈期。視網膜靜脈完全充盈為視網膜靜脈期。晚期:15分鐘後,熒光素從視網膜血管消退。異常眼底表現為熒光增強,當視網膜色素上皮脫失時可透見其後熒光,稱為窗樣透見,見於視網膜色素上皮或血管屏障功能障礙。若熒光素直接進入視網膜造成滲漏或血管外熒光,則可隨著漏出的液體積存於組織間隙,稱為積存。亦可在視網膜色素上皮下、神經上皮下,形成局限性色素上皮脫離和(或)神經上皮脫離。染料進入視網膜組織,使其帶有熒光,稱為著色。其形態和範圍在造影過程中不斷改變,與透見熒光可互相區別;熒光減弱或低熒光,屈光間質混濁,視網膜出血,色素遮蔽,使熒光減弱,滲出團斑,早期遮熒光,由於血管滲漏,後期出現熒光增強。血管阻塞充盈遲緩、缺損甚至無灌注區。各種視網膜病變,在不同時期有各自的熒光特點,結合眼底所見有助於診斷和估計預後。

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