闌尾切除術
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急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術是最為普通、常行的手術之一，很多人認為闌尾切除術是一簡單手術，其實不然，越是年紀老的醫生則越慎重對待每一台手術，包括闌尾切除術。
目錄 |
適應證
術前準備
- 對病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應補充液體，糾正水和電解質平衡紊亂。
- 有腹脹的行胃腸減壓。
- 感染較重的病人，術前常規使用抗生素。
- 對妊娠期闌尾炎適當使用鎮靜劑和黃體酮等安胎藥物。
- 闌尾炎並發穿孔者，術前不能灌腸。
麻醉
以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳，也可採用局部浸潤麻醉。若行局麻，為獲得較好效果，應注意以下三點：①將腹壁肌層內的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經進行阻滯；②切開腹膜前、後應將切口兩旁的腹膜浸潤；③進入腹腔後，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短並有高度炎症水腫，不便封閉時，可行回盲部系膜封閉以增強麻醉效果。小兒病雖應用全身麻醉。
手術步驟
體位
仰臥位。
切口
需視病情而選擇，常用的切口有：
- 右下腹斜切口（Mc Burney）：此切口肌肉交叉，癒合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便於尋找。切口一般長5～7cm。對診斷有把握的病人多採用此切口。
- 右下腹經腹直肌切口：此切口便於延長擴大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計粘連較重不易操作時，常用此切口。但一旦感染後易形成切口疝。
- 妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側偏移，故切口也需相應向上外偏移。
尋找闌尾
切開腹膜後，若有滲出物或膿液溢出時，需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結腸帶，兩側有脂肪垂。尋到盲腸後，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結腸帶可找到闌尾。有時需將其前方的小腸或大網膜推開，方能找到盲腸和闌尾。若闌尾周圍無粘連，可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴散；可用特製闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時病員由於系膜的牽引，常感上腹不適、噁心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。
處理系膜
切除闌尾的操作應盡量在腹壁外進行；如有困難而需在腹腔內施行時，則應用紗布墊妥善保護好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結紮並切除。如系膜較薄，炎症不重，解剖關係清晰時，可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿一孔，拉過兩根4號絲線，在上下相距0.5cm左右處各扎一道後切斷系膜。近端再結紮或縫扎一道。也可直接並排夾兩把止血鉗後切斷，然後再作結紮加縫扎。若闌尾系膜的急性炎症較重，呈明顯縮短或水腫者，宜採用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達闌尾的根部，然後用4號絲線貫穿縫合結紮系膜。約半數病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸後動脈的闌尾副動脈，應注意予以結紮。
保護闌尾及盲腸
用一塊小的干紗布包纏闌尾，並用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術中污染。
荷包縫合
提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應深及肌層，但勿穿入腸腔內。
結紮闌尾根部
用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用後棄去此污染的直鉗），防止結紮時縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結紮，用止血鉗靠闌尾夾住結紮線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結紮線遠端0.4cm處夾緊闌尾。
切斷闌尾
在刀刃上塗純石炭酸後，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一併棄去。
闌尾殘端處理
用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面塗擦，然後棄去保護盲腸的鹽水紗布。
包埋闌尾殘端
助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側的盲腸壁，右手持夾住線結的止血鉗，將闌尾殘端推進盲腸腔內，同時術者上提並收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結紮後剪斷線頭。
覆蓋系膜
加固縫合：用1-0號絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，並將闌尾系膜殘端或脂肪垂結腸固定，使局部表面光滑，防止術後粘連。
關腹
關腹前應以卵圓鉗夾一塊小紗布團，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結紮點出血，如有應加以處理，再縫合腹壁各層。
急性闌尾炎穿孔並發局限性或瀰漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時；闌尾殘留處理不滿意，有可能發生殘端裂開時；腹膜後軟組織在操作中被污染時；闌尾周圍膿腫切開後，均須引流腹腔。最常用的香煙引流，置於右側髂窩或盆腔內，在切口外側另戳小切口引出。術後2～3日拔除。
切口污染較重的，腹膜外間隙應置香煙引流或膠管引流，腹壁各層只作疏鬆縫合，以利引流。
術後處理
病情較輕者勿需特殊處理，術後當日即可坐起，次日可進食，5～6日後即可拆線。病情較重者，酌情補液，禁食，半坐位，使用抗生素等。
常見術後併發症及處理
- 腹膜炎及腹腔膿腫 術後體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應考慮有腹膜炎的存在。除繼續胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質平衡失調外，應給大劑量抗生素及中藥。如術後5～6日感染症状仍未控制，即可能發生腹腔內膿腫，最常見於盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應即引流。
- 切口感染 術後3～4日體溫升高，切口脹痛，可能發生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時，即應拆除1～2針縫線，擴開切口，去除線結，充分引流。個別體弱病人術後可能發生切口裂開，應重新縫合併加減張縫合。長期不愈的竇道，應手術切除。
- 腹腔內出血 術後1～2日內，病人突然出現蒼白，脈快，呼吸急促，出冷汗，個別病人大量便血，血紅蛋白下降，並有腹脹，應認為有腹腔內出血。試驗穿刺證實腹內有出血後，應再次手術，清除積血，尋找出血點，縫扎處理。
- 腸梗阻 多為麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓，輸液外，還可用中草藥治療，經上述積極處理較久不愈者，可能系機械性腸梗阻，必要時需再次手術。
- 腸瘺 多為在原切口處發生的外瘺，來自盲腸，闌尾殘端，常在術後2周左右自行癒合，僅少數病例需行腸瘺閉合術。
- 腹壁瘺管或竇道 較為常見，發生的原因常見者有：①回盲部病變，如局限性腸炎，結核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端癒合不良；②闌尾未完全切除，仍有部分留於腹腔內；③切口感染，引流不暢，或切口內有線結。慢性瘺管或竇道形成後，需將管道及其周圍的疤痕組織一併切除，清除線結等異物。若管道通腹腔，應事先行瘺管X線造影了解管道走徑，作好術前準備。
參看
《實用普通外科手術學》沈魁主編
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