機械性腸梗阻
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由機械性阻塞導致內容物通過完全受阻或嚴重障礙.
為了臨床需要,機械性梗阻被分為小腸梗阻(包括十二指腸)和大腸梗阻.單純型梗阻的血供未受影響,壞疽型梗阻的腸段動脈和靜脈血流被阻斷.
機械性梗阻的常見原因是粘連,疝,腫瘤,異物(包括膽結石),炎症性腸病(克羅恩病),巨結腸病,糞便嵌塞及腸扭轉.
小腸梗阻 小腸(空迴腸)梗阻的常見原因是疝的箝閉或粘連,其他少見的是腫瘤(原發性或轉移性),異物堵塞,Meckel憩室或克羅恩病.在美國,蛔蟲侵染是罕見的,但在某些熱帶國家中可見.中腸的扭轉是極少見的.在青少年和成人中,腸套疊常由於腫瘤所致.嬰兒小腸梗阻常由於胎糞堵塞,旋轉不良腸段的扭轉,閉鎖和腸套疊引起.
十二指腸梗阻 十二指腸梗阻常是由於原發在十二指腸或胰頭的癌腫所引起.在新生兒十二指腸阻塞最常見的原因是閉鎖,扭轉,環,先天性蹼及環狀胰腺.在罕見的情況下,先天性蹼能持續到成人,且可導致畸形(例如所謂的與梗阻有關的腔內憩室).
大腸梗阻 大腸梗阻常由腫瘤,憩室炎,扭轉和糞便嵌塞所致.腫瘤包括引起腸腔阻塞的癌腫和罕見的可引起腸套疊的良性病變(例如脂肪瘤和大的息肉).梗阻性癌腫最常見於脾曲和乙狀結腸曲,憩室炎常引起乙狀結腸梗阻,扭轉最多見於乙狀結腸或盲腸.
單純性機械性梗阻的血管或神經無損害.如果是完全性梗阻,則攝取的液體和食物,消化液及氣體大量積聚,近端腸管擴張,遠端腸段萎陷.粘膜的正常分泌和吸收功能受抑制,腸壁水腫和充血,嚴重的腸擴張為自身延續和進行性的,並加重腸蠕動和分泌紊亂,從而增加脫水,缺血,壞死,穿孔,腹膜炎和死亡的危險性.
在絞窄性腸梗阻中,腸梗塞常伴有疝,腸扭轉,腸套疊和血管阻塞.絞窄常首先發生靜脈阻塞,後者常伴發動脈阻塞,從而導致腸壁的急性缺血,發生腸水腫和壞死,引起壞疽和穿孔.
小腸梗阻 單純性腸梗阻的診斷主要依靠三聯征：(1)腹痛集中於臍周或上腹部,若疼痛嚴重而固定,則可能已發生絞窄；(2)在小腸梗阻時嘔吐發生較早,大腸梗阻時則較晚；(3)在完全性腸梗阻可發生便秘,但部分梗阻時可發生腹瀉.約25%的小腸梗阻患者可發生絞窄性梗阻,並在6小時內發展為壞疽,它突出表現是腹痛開始或數小時內進展成為嚴重的固定疼痛.
無絞窄時,腹部是無壓痛的.典型的是在痙攣疼痛發作同時有高音調的,反應強烈的蠕動.在絞窄性腸梗阻中,腹脹明顯加重,腹部可有壓痛,聽診發現腸鳴音消失或微弱.有時可捫及腫塊.然而絞窄性腸梗阻只能通過剖腹術才被確診.休克和少尿是嚴重的體征,提示絞窄性或晚期單純性腸梗阻,必須迅速治療.若不清楚梗阻的部位,有時結腸鏡能作為直腸和盆腔檢查的補充.
仰臥位和直立位的X線檢查能確定診斷.典型的小腸梗阻是小腸腸袢呈階梯狀改變,但也可見於右半結腸的梗阻病變.在立位平面上可見到腸腔的液平面.上段空腸梗阻時可能無擴張的腸袢.在閉袢型絞窄性腸梗阻(可能發生於腸扭轉時)中,放射科醫師可能未見擴張的腸袢而有一個提示腸梗阻的腫塊.鋇劑灌腸能排除結腸病變.在疑似小腸梗阻的患者中,可給予口服鋇劑；然而若認為梗阻位於結腸,則禁忌從口腔給予鋇劑.
大腸梗阻 症状的出現較小腸梗阻更為緩慢.逐漸加重的便秘可引起頑固性便秘和腹脹.如果回盲瓣功能完整,可無嘔吐；若回盲瓣允許結腸內容物反流到迴腸,則可發生嘔吐(通常在症状開始幾小時以後出現).腹部痙攣性疼痛位於下腹部,排便時可無糞便.
體格檢查的典型表現為腹部膨脹,伴有響亮的腸鳴,腹部無壓痛,直腸空虛,可能觸及與腫瘤阻塞部位一致的腫塊.與小腸梗阻不同,粘連極少引起結腸梗阻.絞窄性梗阻(除扭轉)是極少發生.然而,梗阻可導致腹部的明顯膨隆和盲腸破裂.由腫瘤或憩室炎引起的穿孔也可發生在梗阻部位.大腸梗阻引起的全身症状遠不如小腸梗阻嚴重；液體和電解質缺乏少見.
如果梗阻病變是癌腫或憩室炎,則腹部平片可顯示病灶近端的結腸擴張.若盲腸擴張直徑達13cm,發生破裂的危險性高,應立即手術.為確定梗阻的部位應進行內鏡或鋇劑灌腸檢查.若採用,內鏡檢查應先於鋇劑灌腸.
腸扭轉常突然發作,可發生潛在絞窄和壞疽.盲腸扭轉可通過腹部平片予以診斷,其表現為在腹部中央或左上腹部有一個大的氣泡.乙狀結腸扭轉常見於老年人.若同時發生乙狀結腸和盲腸扭轉,鋇劑灌腸可顯示梗阻的部位,其特點是在扭曲處有一種典型的鳥嘴樣畸形.
治療
凡疑有腸梗阻的患者都應住院治療,急性腸梗阻的治療和診斷必須同時進行.治療應根據這樣一個事實：手術對明確絞窄性梗阻的診斷是必需的.
小腸梗阻 插入鼻導管,並進行吸引.在小腸梗阻中,採用一根長的腸管而不是手術,進行單純插管抽吸可試用於治療早期術後梗阻或因粘連引起的反覆梗阻而無腹部症状者.儘管要耗費2或3小時以改善情況極差的脫水患者的狀況和獲得一定的排尿量,但絕大多數外科醫師傾向於早期進行剖腹.
膀胱內留置導尿管以監測排尿量.開始就應靜脈給予液體(以乳酸鹽林格液為宜)和電解質.若反覆嘔吐,血清鈉和鉀可能減少,應補充,必須持續維持液體平衡,每天應至少測定一次血清電解質.對脫水患者,中心靜脈壓的測定可有幫助.如有可能,則設法去除原發病灶.應採取措施防止複發,包括疝的修補,去除異物和完全松解粘連.
梗阻性膽囊結石可通過結石切除術予以去除,也可同時或以後進行膽囊切除術(參見第48節膽石症).胃石是引起梗阻的另一原因,可通過內鏡予以去除(參見第24節).更常見的方法是剖腹術中通過腸道切除予以去除.累及小腸的瀰漫性腹膜內癌腫是成人因小腸梗阻死亡的主要原因.任何使梗阻短路的努力似乎只有短暫的幫助.
成人十二指腸梗阻的治療包括切除或在病灶不能被切除時採用姑息性胃空腸吻合術(有關兒童患者的治療可參見第201節胃腸缺陷).
大腸梗阻 大腸梗阻的治療基本上與小腸梗阻相似.在緊急手術前需進行鼻胃吸引,靜脈給予液體和電解質以及留置導尿管.
通常可採用Ⅰ期切除術和吻合術治療結腸的梗阻性癌腫.其他選擇包括轉流性結腸造口術和吻合術,偶爾需要先作造口術,再作延期切除.當憩室炎造成梗阻時,可能伴有穿孔.若發生穿孔和瀰漫性腹膜炎,雖很難將受累區域切除,但有指征進行手術,即切除術和結腸造口術後,吻合術應被推遲.糞便嵌塞常發生於直腸,可用手指將糞便清除.然而,單純糞石或其與鋇劑或抗酸劑的混合物可引起完全性梗阻(常在乙狀結腸),需要剖腹手術.
盲腸扭轉的治療包括受累腸段的切除術和吻合術或採用盲腸造口術將盲腸固定在正常位置上.在乙狀結腸扭轉中,腹部X線平片可見乙狀結腸的擴張腸袢,內鏡或長的直腸管常可用於腸袢減壓,手術切除術和吻合術可被推遲數天進行,若不作切除術,複發幾乎是不可避免的.
參考
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