膽囊結石
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膽囊結石主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石，膽囊結石主要見於成年人，女性常見，尤以經產婦和服用避孕藥者常見。主要表現為膽絞痛，有治療指正的患者首選腹腔鏡膽囊切除。無症状的患者觀察和隨診，暫不需治療。
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病因
膽囊結石的成因非常複雜，與多種因素有關。任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素都能導致結石形成。如某些地區和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃腸吻合術後、迴腸末端疾病、肝硬化、溶血性貧血等，在中國經濟發達的城市及西北地區的膽囊結石發病率相對較高，可能與飲食習慣有關。
臨床表現
大多數病人可無症状，稱為無症状膽囊結石。都是在體檢的時候才發現，很多人有膽囊結石，但是沒有症状，所以不重視。隨著健康檢查的普及，無症状膽囊結石的發現明顯增多。膽囊結石的典型症状為膽絞痛，只有少數病人才會出現，這點值得注意。其他常表現為急性膽囊炎或慢性膽囊炎的症状。主要臨床表現包括：
- 膽絞痛：典型的表現為病人常在飽餐、進食油膩食物後或睡眠中體位改變時，由於膽囊收縮或結石移位加上迷走神經興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位於右上腹或上腹部，呈陣發性，或者持續疼痛陣發性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴噁心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現後，約70%的病人一年內會複發，隨後發作頻率會增加。
- 上腹隱痛：多數病人僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為「胃病」，在診斷的時候必須進行鑒別診斷。
- 膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合併感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。
- 其他：
- Mirizzi症候群：Mirizzi症候群是特殊類型的膽囊結石，由於膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續嵌頓於膽囊頸部的和較大的膽囊管結石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，反覆的炎症發作更導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現為反覆發作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊或增大、肝總管擴張、膽總管正常。
診斷
臨床典型的絞痛病史是重要診斷依據，影像學檢查可確診。首選B超檢查，其診斷膽囊結石的準確率接近100%。超聲檢查可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其後有聲影即可確診為膽囊結石。僅有10%～15%的膽囊結石含有鈣，腹部X線能看到，側位照片可與右腎結石區別。CT、MRI也可顯示膽囊結石。但不作為常規檢查。
診斷鑒別
有急性發作史的膽囊結石，一般根據臨床表現不難作出診斷。但如無急性發作史，診斷則主要依靠輔助檢查如B超檢查可顯示膽囊內光團及其後方的聲影，診斷正確率可達95%以上。
治療預防
手術治療
對於有症状和（或）併發症的膽囊結石，首選手術切除膽囊，目前最好的方式是腹腔鏡膽囊切除治療，與開腹切除膽囊相比同樣有效，而且恢復快、損傷小、疼痛輕、瘢痕不容易發現等優點。由於有同時存在繼發性膽管結石的可能，因此有下列指征時應在術中探查膽總管。
（1）絕對探查指征：①膽總管內捫及結石；②手術時有膽管炎和黃疸表現。③術中膽管造影顯示有膽管結石；膽總管擴張，直徑超過12mm，但有少見病人膽管有擴張而無結石存在。此點在膽總管探查時的陽性率僅35%左右。
（2）此外，還有一些相對探查指征：①過去有黃疸病史；②膽囊內為小結石；③膽囊呈慢性萎縮性改變；④有慢性複發性胰腺炎病史。
溶石治療
形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發現予口服鵝去氧膽酸後，膽汁酸池便能擴大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態，膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應，如谷丙轉氨酶有升高等，並可刺激結腸引起腹瀉。目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應證：①膽囊結石直徑在2cm以下；②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石；③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日mg/g，療程為6～24個月。溶解結石的有效率一般為30～70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次，以了解結石的溶解情況。由於此種溶石治療的藥物價值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應，又必須終生服藥，如停藥後3個月，膽汁中膽固醇又將重新變為過飽和狀態，結石便將複發，據統計3年複發率可達25%，目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯合應用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應用經皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內溶石，取得一定的療效。
體外震波碎石
膽囊結石用碎石方式比較少，大多數都是選擇手術切除。1984年Lauerbwch首先採用體外衝擊波治療膽石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy，簡稱ESWL）。常用的震波碎石機為EDAP LT-01型，該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區，聲壓為9×107PZ。一般採用1.25～2.5次/sec的衝擊頻率，100%的治療功率，歷時60～75分鐘，膽囊內結石便可粉碎。此外，還採用B型超聲實時成象，對結石定位，並監控碎石的過程。
用震波碎石方法治療膽囊結石的主要適應證為膽囊內膽固醇結石，口服膽囊造影顯示為陰性結石，結石直徑在12～15mm者不超過3枚，直徑在15～20mm者僅1枚，並要求有一個正常的膽囊收縮功能。上海醫科大學附屬中山醫院自1988年1月起已應用EDAP-LT 01型震波碎石機治療687例膽囊結石病例，結石粉碎率為98%。一震波治療後1、2、3、4和6個月膽囊結石的消失率分別為27%、33%、40%、45%和50%。治療後的副作用輕微，如右上腹隱痛不適（45%）、膽絞痛（16%）和乏力等，未發現肝、膽、胰和胃腸道等臟器損害的併發症。
為提高結石粉碎後的消失率，在震波前後服用熊去氧膽酸（UDCA）8mg/kg/d，以達到碎石和溶石的協同作用。結石消失後為鞏固療效，可繼續服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結石複發率，治療費用昂貴，治療適應範圍嚴格，均屬不足之處。
非手術療法
(1)口服溶石療法。現在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(VDCA)。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。
(2)灌注溶石法。早在上個世紀末已有人研究膽總管探查術後殘留結石的溶解問題，以後有不少學者做了大量的研究，發現了一些具有溶石作用的藥物，將溶石藥物注入到膽囊，取得了較好的療效，但其溶石的確切效果尚待大量臨床實踐來證明。直到目前為止，尚未發現一種既能有效地溶解結石而又較為安全、副作用小的藥物。
(3)體外震波碎石(ESWL)。1983年布倫德爾(Brendel)和恩德斯(Enders)經動物實驗體外震波對膽囊結石碎石成功，證實無嚴重副作用，並提出ESWL輔以溶石治療，可以使膽囊結石病人免行膽囊切除手術。1985年索爾布奇(Sauer Bruch)等首先將ESWL應用於臨床，8例膽囊結石和1例膽總管結石經治療後都獲得了滿意的效果。近幾年來國內亦有一些醫院對此開展了研究和應用，並迅速積累了相當數量的病例和經驗。當然，ESWL不是對每一個膽囊結石病人都能適用，它具有一定的適應症。
(4)經皮膽囊鏡超聲波碎石術。在超聲波引導下先作經皮膽囊穿刺，然後再擴大穿刺針道並插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超聲波將結石粉碎，並將粉碎的結石吸出。術後膽囊內置入氣囊引流管。因本方法在臨床應用時間較短，其確切效果尚待進一步觀察。
(5)經皮經肝膽道鏡膽囊取石。本方法是先在超聲波引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，待1～2周後開始擴張至膽囊的肝內竇道，並逐步增粗引流導管至4～5mm，約3～5周後，堅實的竇道已經形成。此時經過該竇道可行膽囊膽道鏡檢查，並可用膽道鏡將膽囊結石取出。
飲食注意
1、禁酒及含酒精類飲料
2、飲食要規律、早餐要吃好
3、低膽固醇飲食。膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負擔，並引起多餘的膽固醇在膽囊壁結晶、積聚和沉澱，從而形成結石，所以，應降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等食品。
其它飲食注意事項：
1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。
2、宜多食干豆類及其製品。
3、宜選用植物油，不用動物油。
4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品
5、宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、炖的烹調方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調方法。
6、山楂10克，杭菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。
7、平時喝水時，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍草放入水杯中當茶飲用。
是否癌變
膽囊結石並發膽囊癌的幾率約為0.5%～1%，隨著年齡增長，患膽結石病人的膽囊癌發病率很高。膽囊結石大於1厘米者，引起癌變增多，一般主張膽囊結石直徑大於3厘米的結石比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10倍。
約40％～80％的膽囊癌伴有膽結石，然而各家報導的數字相差較大，歐美國家偏高，我國則偏低，一般認為膽囊癌與長期患膽囊結石有關，膽囊癌與膽結石並存的病人，多數的膽石發生在癌腫之前，約有6％～9％的病例因急性膽囊炎於膽囊造口術後發現膽囊癌，這些病例均已排除了手術時漏診的可能性。
參看
參考文獻
第8版外科學教材.人民衛生出版社
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