膽汁酸
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膽汁酸主要存在於腸肝循環系統並通過再循環起一定的保護作用。只有一少部分膽汁酸進入外圍循環。促進膽汁酸腸肝循環的動力是肝細胞的轉運系統---吸收膽汁酸並將其分泌入膽汁、縮膽囊素誘導的膽囊收縮、小腸的推進蠕動，迴腸黏膜的主動運輸及血液向門靜脈的流入。
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肝膽汁酸的分泌與膽汁形成
新合成及再循環的膽汁酸被分泌至膽管以防止肝內高濃度梯度的膽汁鬱積。膽汁酸的主動運輸是調節膽汁酸形成及流動的一個重要因素。膽汁酸的分泌也高度影響著膽固醇、磷脂、膽紅素分泌入膽汁。膽汁酸主動運輸所產生的滲透壓導致水和電解質分泌入膽管增加，從而使膽汁流過膽管的量增加。
膽汁酸在膽囊中的生理作用
膽汁酸在膽囊中儲存濃縮5-10倍。進餐後，膽囊在胰酶分泌素作用下發生收縮。在收縮過程中，膽囊的作用像馬達，驅動腸肝循環。通常情況下，在進餐消化後30分鐘內，十二指腸中的膽汁酸濃度急劇升高。
腸道內膽汁酸的生理作用
在腸道中，各種形式的膽汁酸充分發揮各自的生理功能，並在次決定了自身的命運。腸道上段膽汁酸與脂類的消化吸收有關。腸道下段(即迴腸及近側結腸)膽汁酸自身發生變化：在腸內細菌作用下發生轉化，並在腸黏膜中大部分以原來的或轉化的形式按主動運輸或被動運輸機理被重新吸收。只有一小部分隨食物殘渣排出體外。
膽汁酸通過腸道時的吸收和排出與兩個特性有關：溶解性和極性。在末端迴腸PH條件下，六種主要膽汁酸鹽都是可溶的，因此均為游離態酸。當與吸收表面接觸時，這些複合物全部被吸收。但是，石膽酸及其複合物可溶性差，極不容易被吸收。極性主要由兩個因素決定，一個是核的羥基數目，另一個是酸根的離子化程度。牛磺酸結合物的離子化程度較高，甘氨酸結合物離子化程度中等，而自由酸較低。膽汁酸鹽極性越差，越容易與未吸收的纖維素或細菌結合，也越容易通過被動擴散被吸收。
膽汁酸在腸中通過兩種機理被肌體重新吸收
1、主動運輸：主要發生在迴腸遠端。在迴腸遠端，所有類型的膽汁酸都通過這一機理進行運輸，但速率不同，主要取決於羥基的數目，以及膽汁酸分子是結合態還是自由態。
2、被動運輸：主要發生在小腸和結腸。這種被動的、選擇性的重吸收速率取決於膽汁酸的離子化程度及極性。未結合的膽汁酸和二羥基膽汁酸的甘氨酸結合物(以非離子化的形式存在)，也過簡單擴散的方式被重吸收。這種通過小腸膜的非離子化擴散可在小腸的任何部位及結腸發生。
膽汁酸的門靜脈運輸及肝吸收
腸道中吸收的膽汁酸通過門靜脈血運回到肝臟中。在肝臟中，大部分膽汁酸被吸收。門靜脈血通過肝臟時，大約80％～90％的膽汁酸可被一次性吸收。肝臟對膽汁酸的這種高效清除作用使膽汁酸的濃度得以維持在較低水平。門靜脈血中的膽汁酸濃度升高時，膽汁酸向體循環的排出量增加。進餐消化後1～2小時內的血清膽汁酸水平比空腹時大約高出兩倍左右。
膽汁酸在腸肝循環中的定量特徵
健康成人膽汁酸儲存量大約為3～4克。膽汁酸貯存庫每天大約循環8～12次，主要發生在進餐後。人體每天膽汁酸合成量大約為0.4～0.6克，用於補償膽汁酸隨糞便排出而造成的損失。這個合成過程由處於初級膽汁酸合成途徑第一步驟的7a－羥化酶反應的負反饋作用機制進行調控，還有可能通過膽固醇合成的速率進行調節。
腸肝循環的中斷通常回引起膽汁酸合成明顯增加，儘管肝臟對膽汁酸損失的補償能力非常有限。
膽汁酸的生理功能
膽汁酸的生理功能可概括如下： 對膽汁分泌的影響； 對脂類吸收的作用； 對結腸功能的影響
膽汁酸對膽汁分泌的影響
膽顥酸向膽汁的主動運輸可促進水分和溶質的排出。膽固醇和卵磷脂的分泌在汁大程度上依賴於膽簋酸的分泌。膽汁酸和卵磷脂對維持膽汁中的膽固醇水平具有重要作用。
腸肝循環的中斷可能會引起膽汁中膽汁酸/膽固醇及卵磷脂/膽固醇比率的下降。這時的膽汁呈膽固醇過飽和狀態。膽固醇溶解度及膽固醇膽石的形成與循環膽汁酸庫的大小密切相關。
膽汁酸對脂類吸收及代謝的作用
膽汁酸有助於脂肪的乳化，增強胰腺的脂解作用，並通過形成混合膠粒提高脂類的溶解度，促進腸道對脂類物質的吸收。膽汁酸對脂肪吸收的重要作用由脂肪痢以及引起腸道膽汁鹽濃度降低的症状如膽汁陰塞、肝硬化以及服用膽汁酸結合藥物等得以證實。
膽汁酸與膽固醇之間的密切關係
1．膽汁酸為膽固醇代謝提供了一條重要的排泄途徑。三分的膽固醇的分解代謝是通過膽汁酸合成實現的。
2．吸收的膽汁酸對膽汁酸自身合成起負反饋調節作用，因而也對膽固醇的分解起負反饋調節作用。
3．膽汁酸可促進膽汁中膽固醇的分泌，對保持膽固醇的溶解性具有重要作用。
4．膽汁酸可為腸道膽固醇的吸收所必須。
5．肝臟中膽固醇合成的調節與膽汁酸的腸肝循環密切相關。
6．膽汁酸可調節腸道膽固醇的合成。
膽汁酸的功能
1． 促進脂類的消化吸收
膽汁酸分子內既含親水性的羥基和羧基，又含疏水性的甲基及烴核。同時羥基、羧基的空間配位又全屬α型，故膽汁酸的主要構型具有親水和疏水兩個側面，使分子具有界面活性分子的特徵，能降低油和水兩相之間的表面張力，促進脂類乳化。
2．抑制膽固醇在膽汁中析出沉澱（結石）
此外，膽汁酸還具有防止膽石生成作用。膽固醇難溶於水，隨膽汁排入膽囊貯存時，膽汁在膽囊中被濃縮，膽固醇易沉澱，但因膽汁中含膽汁酸鹽與卵磷脂，可使膽固醇分散形成可溶性微團而不易沉澱形成結石。
膽汁酸測定對於下列疾病具有重要臨床意義
1．肝膽疾病
2．胃腸疾病
3．引起膽汁酸代謝發生改變的其它疾病
在研究各種疾病對膽汁酸代謝的干擾作用時，經常對生物標本進行嚴格的分級分離，並運用層析技術對各個膽汁酸組分進行詳盡的研究。但是，在臨床實踐中，大多數情況下，如對肝病的篩選，只需對總膽汁酸水平進行簡單的酶學測定。本章將集中計論血清總膽汁酸對肝系統疾病的影響，並對臨床觀察到的大便、膽汁、腸道抽取物等標本中的總膽汁酸病理水平進行簡單的討論。
一、肝膽疾病中的血清膽汁酸
1．急性肝炎
發生急性肝炎時，血清膽汁酸濃度急劇升高。通常情況下，發病初期迅速升高並達到峰值的膽汁酸幾科與ASAT同時恢復於正常水平。但與其他臨床檢驗指標相比，膽汁酸水平恢復至正常進程比較緩慢，呈漸進狀態。
幾項研究已經證實，血清總膽汁酸對於跟蹤檢測病毒肝炎病情汁有價值。在急性病毒性肝炎康復期，餐後血清總膽汁酸水平是一個最靈敏的檢測指標。如果餐後血清總膽汁酸濃度持續升高，說明病毒性肝炎正在向慢性肝炎轉化。對處於急性肝炎康復期的患者，血清膽汁酸水平長期升高，則表明患者有可能發生了嚴重的肝損傷，需要對患者進行仔細的跟蹤監視，並可能需要做肝臟活檢。
2．慢性肝炎
由於常規肝臟檢查對慢性肝炎論斷的相對不敏感性，要評價慢性肝臟疾病(慢性持續肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化)嚴重程度，就必須進行組織學檢測分析。但是，近幾十年來的臨床研究結果表明，血清膽汁本能水平可作為檢測慢性肝炎中肝損傷的一個敏感指標。研究證實血清總膽汁酸濃度數值可以用來區分活動性與非活動性肝炎。血清膽汁酸測定還有助於對慢性肝炎的治療監控，並可以替代需要反覆肝臟活檢實驗。
3．肝硬化
肝硬化患者由於膽汁酸貯存量減少，血清膽汁酸濃度升高，尿中硫酸化膽汁酸的排出量出隨之升高。嚴重肝硬化患者，由於功能性肝細胞數量減少，使膽汁酸合成能力受到抑制。但是，中等程度肝硬化患者膽汁酸貯存量的減少，則可能是由於膽汁酸合成調控發生缺陷引起的。肝硬化時，儘管膽汁酸合成總量有所下降，但是血清膽汁酸水平仍然升高，這可能與肝細胞受損、肝實質細胞數量減少以及門靜脈系統分流等因素有關。
肝硬化各個不同時期血清膽汁酸濃度均有所升高，但以肝硬化後期最為明顯。
有些肝硬化病人，儘管膽紅素、轉氨酸、鹼性磷酸酶水平保持正常，但血清膽汁酸水平明顯升高。
當肝硬化活動性減至最低，且其他常規肝功能恢復正常時，血清膽汁酸濃度常常仍然保持升高狀態，因而可將血清膽汁酸水平用於低活性期肝硬化患者的臨床檢測。
4．酒精性肝臟疾病
通常情況下，酒精性肝臟疾病患者的血清膽汁酸濃度明顯升高。與形態學損傷較輕的中度酒精性肝臟疾病患者相比，發生嚴重肝臟損傷的患者，如酒精性肝炎患者、血清膽汁酸濃度升高更為明顯。
最新的研究結果表明，與其他常規肝功能檢測方法如酶檢測、並乳糖減少試驗、BSP檢測法相比，血清膽糖酸測定所得到的關於酒精性肝臟疾病患者肝損傷程度方面的信息更為靈敏和可靠。血清膽汁酸與β-已糖胺酶組合測定，現以被建議作為有價值的評價酒精性肝疾病的檢測方法。
5．膽汁鬱積
已經發現，血清膽汁酸的定量測定可作為檢測膽汁鬱積的一種靈敏、特異的方法。在發生肝外膽汁陰塞時，血清膽汁酸濃度顯著升高。大多數肝內膽汁鬱積患者，如急性肝炎、初級膽汁肝硬化、嬰兒膽汁鬱積、妊娠性膽汁鬱積、肝癌、良性複發性肝內膽汁鬱積患者，血清膽汁酸濃度均明顯升高。
發生膽汁阻塞時，膽汁分泌下降，並迅速改變膽汁酸貯存量的分布，使得血清和尿液中的膽汁酸濃度顯著升高。
現已發現，大多數膽汁鬱積患者血清中的鹼性磷酸酶、5i-核苷酸酶和γ-谷氨醯轉移酶的活性也明顯升高。膽汁阻塞時上述酶活性升高的機理目前尚不清楚。最可能的機理是:膽汁鬱積發生時，肝臟中的這類膜結合酶產生誘導作用，隨後在膽汁酸的作用下濾過微管膜。
血清膽汁酸水平在發生膽汁阻塞後迅速達到峰值，並在此後長期的阻塞過程中基本保持不變。與此相反，膽紅素水平則在膽汁阻塞過程中緩慢升高。血清鹼性磷酸酶活性升高則呈不規則性，個體間差異性較大。
通過引流法解除肝外膽汁酸阻塞後，血清膽汁酸水平迅速降低。而血清膽紅素、鹼性磷酸酶和γ-谷氨醯轉移酶等的活性則在外部引流過程中慢慢恢復至正常。
但是，血清總膽汁酸測定似乎在監別診斷肝內膽汁鬱積和肝外膽汁鬱積方面作用不大。
6．初期膽汁肝硬化
初期膽汁肝硬化是一種膽汁鬱積性疾病，這時的肝實質損傷可能是最小的，常規肝功能檢測僅能發現輕微的改變。對於大多數初期膽汁酸肝硬化患者來說，血清膽汁酸水平明顯升高，因此可將其用作評價此症的一項有價值的診斷指標。初期膽汁酸肝硬化早期階段，儘管空腹血清膽汁酸可能仍保持在正常範圍內，但餐後膽汁酸水平卻異常升高，說明膽汁肝硬化確已發生。
7．妊娠性膽汁鬱積
無併發症妊娠時，血清總膽汁酸水平始終維持在正常範圍內，儘管隨著孕期的推移，經常會發生CDCA水平升高的現象。
但發生妊娠性膽汁鬱積時，血清膽汁酸水平明顯升高。因此，膽汁酸的測定有助於鑒別診斷膽汁鬱積性瘙癢和非膽汁鬱積性瘙癢。
其他一些檢測指標，如γ-GT、膽經素、鹼性磷酸酶等，在正常妊娠過程中經常呈波動狀態，因此在這些情況下，血清膽汁酸具有重要的診斷價值。
8．兒科肝臟疾病
由於未成熟膽汁酸的代謝，新生兒血清膽汁酸水平明顯高於成人。發生新生兒肝炎及各種兒科膽汁鬱積症時，患者空腹膽汁酸水平均急劇升高。但是，測定血清總膽汁酸似科並不足以鑒別診斷各種新生兒肝膽疾病。各個膽汁酸組分的測定，則不僅可為新生兒肝炎及其它各種不同類型的兒科膽汁鬱積症提供病因學指征，而且政治家 助於對此類病症病情進展、病理活性、治療反應跟蹤監測。
9．中毒性肝臟疾病
現已證實，經常接觸肝細胞毒性物質可造成急性或慢性肝損傷。某些工業用有機溶劑，如四氯化碳、四氯乙烷等對肝細胞均有嚴重的損害作用。
由於環境中潛在的肝細胞毒性物質種類正在不斷增加，因此，臨床檢驗界迫切需要靈敏的篩選方法，對職業性和非職業性臟臟疾病進行早期檢測。
大多數常規肝功能檢測指標，如轉氨酶、γ-谷氨醯轉移酶等，對中毒性肝臟疾病早期診斷極不敏感。但是，血清膽汁酸的測定對於肝細胞毒性物質引起的輕度肝臟疾病的檢測篩選頗有價值。
最近的一項研究表明，在受檢的23名職業性接觸聚笨乙烯的工人中，11名工人的血清膽汁酸水平明顯升高，僅3名工人的肝臟酶指標升高比較明顯。對接觸氯乙烯的職業工人的檢測結果出表明，空腹血清膽汁酸水平可作為早期肝損傷的一項敏感的檢測指標。
血清膽汁酸的測定，對於檢測肝細胞毒性藥物急性中毒患者的肝損傷，以及跟蹤檢測此類患者的肝功能均具有重要價值。在檢測肝細胞毒性藥物的治療劑量效應方面，血清總膽汁酸水平也是一項重要的檢測指標。
膽汁酸在胃腸疾病診斷中的作用
1．胃潰瘍
現已發現，膽汁酸由十二指腸迴流至胃，在胃貴瘍發病機理中具重要作用。已經證實，膽汁酸可引起胃黏膜損傷，而膽汁酸迴流則促使胃發生癌變作用。
正常情況下，胃液中不含膽汁酸，胃酸也不會使膽汁酸發生改變。因此，胃抽取物中總膽汁酸水平的測定可作為診斷十二指腸-胃膽汁迴流的一項頗有價值的診斷指標，並可在胃外科手術患者的臨床檢測過程中提供重要信息。
2．小腸污濁症候群
小腸污濁症候群的主要特徵是小腸細菌過度繁殖引起的腹瀉、脂肪痢、維生素B12吸收障礙。
小腸細菌過度繁殖者，膽汁酸代謝發生顯著變化。膽汁酸的降解率明顯升高，導致小腸抽取物及血清中的非結合膽汁酸水平急劇升高。
3．小腸炎疾病(節段性迴腸炎)
節段性迴腸炎患者未斷迴腸炎症損傷，膽汁酸代謝隨之發生改變。節段性迴腸炎導致迴腸黏膜功能喪失，引起膽汁酸吸收障礙及腹瀉，結果使患者大便膽汁酸排出量升高，體內膽汁酸總貯存量減少。
通過測定血清膽汁酸濃度對進餐刺激的反應，人們對節段性迴腸炎患者的迴腸功能進行了研究。結果表明，餐後血甭膽汁酸水平可作為診斷節段性迴腸炎的一項重要指標。
節段性迴腸炎患者空腹膽汁酸水平往往保持正常或降至某一水平，但進餐後膽汁酸水平則明顯降低，說明小腸吸收功能下降。
由於節段性迴腸炎與肝臟疾病密切相關，因此，如果節段性迴腸炎患者血清膽汁酸水平升高，則說明患者可能發生了肝功能損傷。
4．結腸疾病(包括潰瘍性結腸炎、腺瘤性息肉、家族性息肉病、結腸癌等)
研究表明
對結腸癌發病為危險性不同的人群所做的流行病學比較研究表明，結腸疾病與飲食習慣及地理位置密切相關，已經注意到，飲食富含動物脂肪和蛋白質而纖維素含量較低的人群，大腸癌的發病率大為提高。
1969年，ARIES等人推測，結腸癌是由於結腸細菌菌叢分解某些良性底物所產生的代謝產物而引起的。根據這一假設，人們認為膽汁酸與腸道癌變作用相關。
統計數據表明，潰瘍性結腸炎、腺瘤性息肉、家族性息肉病患者，發生結腸癌的危險性明顯增加，因此，數十年來，上述疾病患者的膽汁酸代謝已日益引起人們的興趣。與正常人相比，良性腺瘤患者大便膽汁酸水平明顯升高，膽汁酸代謝總量及結腸對脫氧膽酸的吸收能力也大大提高。
許多研究已經證實，大便膽汁酸水平與結腸癌發病率存在顯著的相關性。但要闡明膽汁酸在大腸癌變過程中的作用，以及大便膽汁酸水平升高與結腸癌發生危險性之間的關係，尚需作進一步的研究。
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