大腸梗阻

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大腸梗阻是自回盲部到肛門部的梗阻。產生梗阻的原因甚多Michle胃結腸癌結腸扭轉結腸憩室炎結腸盆腔腫瘤4種病因占結腸梗阻的95%,前兩者為完全性結腸梗阻最常見的原因。  

目錄

病因

大腸梗阻病因主要有以下幾種:

(一)性梗阻

為結腸梗阻的首要原因。Buechtor報告結腸癌梗阻占結腸梗阻的78%,文獻報告脾曲以下癌性梗阻為72%~88%。腫瘤位置:以左半結腸較多見佔39%,此外依次為橫結腸27%,右半結腸19%,直腸15%。結腸梗阻的常見部位依次為:乙狀結腸38%,脾曲14%,降結腸10%,橫結腸9%,直腸9%,盲腸6%,升結腸5%,肛曲3%。

(二)結腸扭轉

為第二位常見的病因,可發生在盲腸,橫結腸和乙狀結腸,但以乙狀結腸最常見。據美國和西歐統計:1%~7%結腸梗阻由結腸扭轉引起,其中乙狀結腸佔65%~80%,右半結腸佔15%~30%,橫結腸和脾曲少見。

乙狀結腸發生扭轉常具備以下3個條件。①乙狀結腸冗長;②乙狀結腸系膜基底部收縮;③腸段內的重量增加(如大便秘結,暴食)和外力的推動(強烈的腸蠕動)。

(三)結腸血吸蟲病

在我國血吸蟲病流行區,血吸蟲肉芽腫或伴髮結腸癌仍時有所見;由於大量血吸蟲卵沉積在腸壁,反覆炎症,破壞和修復,使腸壁組織增生變厚,形成息肉,致腸腔狹窄而梗阻。

(四)急性假性結腸梗阻(Ogilvie症候群

此病由Ogilvie於1948年在英國提出,以後有許多報導,近年來報告本病有增多趨勢。本病的確切病因不明,據1948~1980年文獻統計,88%為結腸以外原因引起,如手術、創傷心衰尿毒症糖尿病缺血性腸炎轉移性腫瘤缺氧低血壓等,12%原因不明。無穿孔者病死率為25%~31%,有穿孔者為43%~46%。Fariano認為本病與骶部副交感神經功能紊亂有關。Matsui報導部分神經傳導功能障礙導致此病,且在顯微鏡下見腸壁內神經節細胞數減少,神經細胞有退行性變。Bode報告22例發病原因以手術為主。

(五)盆腔術後粘連致結腸梗阻

本病特點是:①多發生在中年婦女盆腔手術後;②有間歇性腹脹,慢性腹痛便秘;③鋇灌腸無特殊病變;④纖維結腸鏡檢查可見乙狀結腸呈角,亦有狹窄,阻止結腸鏡進入。

(六)結腸外腫瘤壓迫或侵犯所致梗阻

胰腺癌胃癌侵及橫結腸而引起梗阻;女性盆腔腫瘤,特別是卵巢腫瘤壓迫乙狀結腸引起梗阻並不少見。

(七)膽石梗阻

占所有腸梗阻1%~3%,術前確診率僅15%(13%~48%),膽石進入消化道途徑:①膽囊-十二腸瘺(多見);②膽囊-結腸瘺;③膽囊-胃瘺;④膽總管十二指腸瘺。個別情況下,膽石可通過擴張的壺腹直接進入十二指腸。  

病理

結腸梗阻時,由於回盲瓣關閉,腸內容物只能進不能出,形成閉襻型腸梗阻,由於結腸血供不如小腸豐富,加之壁薄,即使是單純性梗阻也容易發生局部壞死穿孔。結腸內細菌含量高,梗阻後細菌繁殖加快,易招致全身感染。Deitch研究表明:腸梗阻後6h,細菌進入腸系膜淋巴結24h後進入肝、脾及血流中,梗阻後期腸壁血流有增加趨勢,這使大量細菌及毒素被吸進血循環而加重全身中毒症状,甚至產生中毒性休克

癌性梗阻的嚴重性取決於腫瘤侵犯的程度,腸腔不完全梗阻時,其臨床表現及病理生理改變並不嚴重,完全梗阻時,則有嚴重的腸脹氣,過度的腸膨脹使腸壁變薄,血供減少,因此極易壞死穿孔。

腸扭轉形成的腸梗阻,也有完全與不完全之分。不完全時,腸襻內積氣和積液同時存在;完全梗阻時多為急性扭轉,梗阻屬閉襻性。由於吞氣的來路已被截斷,腸襻內積液積氣為多,該段腸管高度擴張,遠較梗阻以上的腸管為粗大,此段腸腔的過度膨脹,可以造成腸壁的張力性損害,再加上腸系膜血管本已發生血運障礙,結果腸襻出血、壞死、滲液,甚至穿孔。

急性假性結腸梗阻,結腸脹氣明顯,發生壞死穿孔的並不少見,但多數可經非手術治癒。  

診斷

結腸梗阻可發生在結腸的任何部位,但以左半結腸為多。癌性梗阻常有典型的慢性結腸梗阻表現,如便秘、腹瀉、膿血便、大便習慣和形狀改變等病史;右半結腸梗阻的腹痛在右側和中上腹部,左側梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐漸或突然發展為急性梗阻。Beal提出:老年人有進行性腹脹和便秘是典型的結腸癌梗阻。正常人有10%~20%回盲瓣功能不全,部分結腸內容物可返流入迴腸致小腸擴張、積氣、結液,易誤診為低位小腸梗阻。若回盲瓣功能良好,回盲部與梗阻部位之間形成閉襻腸段;此時,迴腸內氣、液不斷進入結腸,使結腸膨脹,腹脹明顯,完全停止排氣及排便,但仍可無嘔吐。檢查時除腹脹外,可見腸型或捫及腫塊,應行直腸指診及X線檢查。在腹部透視或腹部平片可見梗阻近端腸襻有明顯擴張,遠端腸襻則無氣體,立位可見結腸內有液平。鋇灌腸有助於鑒別,同時能確立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter報告腹部X線平片和鋇灌腸的診斷率分別為97%和94%。

乙狀結腸扭轉常有便秘史或以往有多次腹痛發作,經排便、排氣後症状緩解。臨床表現除腹部絞痛外,有明顯腹脹,而嘔吐一般不明顯。腹部X線平片可見「異常脹氣的雙襻腸曲,呈馬蹄狀,幾乎佔滿整個腹腔」。有疑問時,可作鋇灌腸,在梗阻部位呈「鳥嘴狀」。

膽石梗阻的診斷:①多見於老年肥胖女性;②在膽囊炎膽石症基礎上發病;③有腸梗阻症状;④X線平片表現:a.機械性腸梗阻;b.異位結石(腸內有迷走鈣化結石);c.膽道內有氣體。

對結腸梗阻診斷及治療有困難時,Stewest主張用水溶性對照劑Diodone灌腸,他分析117例大腸梗阻,第一組腹部X線平片診斷為機械性大腸梗阻99例,但經Diodone灌腸明確為大腸梗阻者只有52例;第二組診斷為假性結腸梗阻18例,經Diodone灌腸證實15例,另2例為結腸癌,1例檢查失敗。因此,他認為Diodone灌腸對急性大腸梗阻的診斷和治療有幫助,因可證實有無機械性腸梗阻,並可避免急性假性結腸梗阻手術。  

檢查

1、X線平片:大腸脹氣胃泡影增大而較少液平面腸曲呈連續性排列腹膜外脂肪線消失

2、血液檢查:血常規和血液生化檢查以幫助了解是否為絞窄性梗阻和水與電解質紊亂  

治療

結腸癌發生梗阻,手術治療目的是解除梗阻和根治癌腫。對於右半結腸癌梗阻,多數外科醫生同意行一期次全切除吻合術。對左半結腸癌梗阻,越來越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術。Matsui總結153例左半結腸癌梗阻行一期次全切除吻合術,認為本手術可一期處理梗阻與腫瘤,術後恢復快,死亡率低(10.45%),併發症少(25.6)和無後遺症等優點。

為了提高手術成功率,許多作者加強了術前術中的腸道清潔工作。Terasaka報告5例用長的氣囊管(240cm)治療結腸癌引起的梗阻,將氣囊管送至梗阻部位,5例術前減壓效果均好,減壓後腹脹明顯好轉,通過術前、術中減壓和沖洗,可大大提高手術成功率和減少術後併發症。他認為長管的作用有以下幾點:①術前、術中均可行腸道沖洗和減壓;②變急診手術為擇期手術;③可行術前抗生素腸道準備;④通過治療使部分切除替代全切除;⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子進入肝曲時間長是其缺點。有報導,左半結腸癌梗阻在術中應用順行的結腸灌洗解除梗阻,變急診為擇期手術,效果良好。即從闌尾根部插入-Foley氣囊導管至盲腸內,氣囊充氣,闌尾則與導管紮緊,然後經導管注入生理鹽水3000ml,最後1000ml中還可加入卡那黴素1g和0.5%甲硝唑200ml,使近端結腸腔清洗乾淨,腸腔內灌洗液全部排空,去除Foley導管,切除闌尾。通過以上處理,不但保證了一期切除的順利進行,並可避免術中污染和術後感染的發生。國內一組報告45例直腸癌並發急性梗阻中,僅14例可行切除手術,無手術死亡。14例切除中4例為急診一期切除,2例為分期切除,8例為非急症手術。一期切除4例中3例生存5年以上,分期切除2例均在5年內死亡,非急症手術8例中,4例生存5年。總之,不論急症或非急症,應盡量爭取一期切除腫瘤,但對危重患者來說,癌性梗阻的有效治療仍是近端結腸造口術。對那些不能手術切除或複發的結直腸癌引起的梗阻,為了減輕患者痛苦,有人報導用Nd-YAG雷射行腫瘤局部切除,有短期療效。對由膽石引起的結腸梗阻可經結腸鏡取石,一般不需手術。

早期乙狀結腸扭轉的非手術治療;自1947年Bruusguard首先介紹經乙狀結腸鏡插肛管進行乙狀結腸扭轉複位,成功率86%,死亡率14.2%,從而為本病開闢了一條治療途徑。非手術複位不但可以減少手術死亡率,並為擇期手術準備了時間,對年老體弱者尤其適宜。但由於顧慮引起腸穿孔或擔心延誤手術時期致腸壞死,直到60年代本法才廣為採用,收到引人注目的效果。目前仍認為,在無腸狹窄者均應經乙狀結腸鏡插入肛管,肛管通過扭曲部即可迅速排出大量積氣和糞水,扭轉即可自行複位,病人症状可迅速解除,收到立竿見影的效果。肛管宜留置2~3d,以防早期複發。扭轉解除10d後應行一期乙狀結腸切除吻合術。近年來用纖維結腸鏡行乙狀結腸扭轉複位較其他非手術複位成功率高,盲目性小,安全度大。它與經乙狀結腸鏡插管相比具有以下優點:①鏡管細,病人易耐受;②鏡身軟,不易損傷腸壁;③光源強,視野清晰,可觀察粘膜水腫程度;④複位成功率高,乙狀結腸鏡複位失敗者用纖維結腸鏡複位可獲成功;⑤可將近側結腸內氣體完全吸淨,減壓徹底,一般不需留置肛管。

手術治療:剖腹探查指征:①經非手術複位失敗;②有腸壞死或腹膜炎徵象者;③插鏡時見腸腔內有血性糞水,或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。若扭轉合併壞死時,必須行腸切除術,以作Hartmann手術為安全,因併發症少,死亡率低,且能充分切除已壞死的腸段。一期切除端端吻合,只適用於扭轉結腸水腫腸擴張不顯著的病例。如病人全身情況尚好,無嚴重的腹膜炎,在血供良好的腸管上行切除吻合是安全的。

Ballantyne總結2228例乙狀結腸扭轉的病死率,腸管有生機者12.4%,絞窄者52.8%。因此,乙狀結腸扭轉要儘早處理,以免發生腸壞死。

膽石梗阻:<2.5cm結石常可由腸道自行排出,3cm直徑結石可產生腸梗阻,有人報告24例膽石梗阻(結石直徑2~4cm),23例行手術治療,其中19例腸切開取結石13例剖腹探查,結石在結腸內,1例行小腸切除。只1例自行排出。

對急性假性結腸梗阻,過去多用保守治療,如胃腸減壓,糾正水電解質失衡,抗感染及肛管排氣等,必要時行盲腸造術。近年來國內外許多作者報導用纖維結腸鏡治療此病獲得成功。還有人認為,結腸未行腸道準備也可行纖維結腸鏡檢查,只需在檢查前1h用1L水灌腸,衝出糞渣即可,檢查時盡量少充氣,不要盲目插管。如檢查中發現腸粘膜缺血或出血應停止檢查改作手術,以免發生穿孔。Gosche總結了9組共169例,行結腸鏡減壓共209次,其首次減壓成功率平均為85%,複發率25%,病死率2%,需要進行手術減壓者佔13%。急性假性結腸梗阻手術適應證:①腸壁壞死及腹膜炎體征;②盲腸直徑>9cm或12cm者,因易穿孔;③保守治療失敗;④嚴重呼吸困難;⑤診斷有疑問者。盲腸直徑和結腸減壓的時機與死亡有直接關係。有一組資料表明,當盲腸直徑>14cm時,其死亡、穿孔發生率達23%,死亡率為14%;而直徑<14cm時,其壞死、穿孔和死亡率均為7%。發病後7d以上方進行結腸減者,其死亡率比發病後4d內手術者高出5倍。當結腸壞死或穿孔而行急症手術時,死亡率高達10%~50%。因此,早期診斷,及時減壓,可降低死亡率。

總之,結腸梗阻的治療方法多種多樣,選用何種方式應根據患者全身及局部情況而定,沒有固定不變的術式,每個人處理患者的經驗和方法也不相同。因此,要結合自身條件,綜合考慮,以求最佳療效。創造條件爭取一期切除吻合是當今治療結腸癌性梗阻的趨勢。  

臨床表現

結腸梗阻的臨床表現與一般小腸梗阻基本相似,臨床表現具有下列特點:

①所有患者都有腹痛,右半結腸梗阻多位於右上腹,左半多位於左下腹,慢性梗阻腹痛輕微,急性梗阻腹痛嚴重,但不如腸扭轉、腸套疊那樣劇烈;

噁心、嘔吐出現較晚,甚至缺如。後期嘔吐物呈黃色糞樣內容物,有惡臭味;

③腹脹較小腸梗阻明顯,兩側腹部突出,有時呈馬蹄形;

④肛門停止排便及排氣,但大部分患者梗阻早期仍可有少量氣體排出;

⑤體檢見腹脹明顯,可顯馬蹄形,叩診呈鼓音,聽診可聞氣過水聲。X線平片檢查可見結腸明顯積液、積氣、並有液平面。總之,結腸梗阻除結腸扭轉外,其臨床表現沒有小腸梗阻典型、嚴重。

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