十二指腸瘺
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十二指腸瘺是一種嚴重併發症，它引起一系列全身和局部病理生理紊亂，處理上十分棘手。至今病死率仍高達25%以上 。
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十二指腸瘺的病因
一、病因：
引起腸瘺最常見原因，醫源性約佔80%，其次是創傷，包括開放性 和閉合性損傷約佔10%，再者腫瘤、結核、Crohn病及放射性等病理因素約低於10% 。十二指腸瘺分內瘺和外瘺，外瘺又可分為殘端瘺和側壁瘺，臨床上常見的B-Ⅱ式胃切除術後十二指腸殘端瘺尤為重要。
致病的有關因素有 :①十二指腸嚴重瘢痕使殘端閉合不完善。②十二指腸殘端游離過長或縫合過密或結紮過緊而導致組織壞死。③十二指腸床周圍積留血凝塊或炎性滲出物可誘發感染 而影響癒合。④輸入袢急性梗阻引起十二指腸端爆裂。 ⑤營養不良，低蛋白血症同樣是影響殘端癒合的重要因素。
二、發病機制：
異常通道底部為膽囊黏膜，頸部為十二指腸腺體上方0.5cm可見膽囊腺體與十二指腸腺體相移行證實為先天性異常。王元和譚衛林(1988)報導2例手術證實的先天性十二指腸結腸瘺均為成年女性。內瘺瘺管都發生在十二指腸第三部與橫結腸之間。鑒於消化系統發生的胚胎學研究，十二指腸後1/3與橫結腸前2/3同屬中腸演化而來。因此從胚胎髮生學的角度來分析，如果中腸在胚胎髮育過程中發生異常，則形成這類疾病是完全有可能的。
十二指腸瘺的症状
十二指腸瘺發生以後，病人是否出現症状，應視與十二指腸相通的不同的空腔臟器而異。與十二指腸相交通的器官不同，內瘺給機體帶來的後果亦不同，由此產生的症状常因被損害的器官的不同而差異較大，如十二指腸膽道瘺是以膽道感染為主要病變，故臨床以肝臟損害症状為主;而十二指腸結腸瘺則以腹瀉、嘔吐、營養不良等消化道症状為主。
十二指腸內瘺是指在十二指腸與腹腔內的其他空腔臟器之間形成的病理性通道，開口分別位於十二指腸及相應空腔臟器。
1.胃十二指腸瘺 對機體的生理功能干擾不大，一般多無明顯症状，絕大部分病人都因長期嚴重的潰瘍症状而掩蓋了瘺的臨床表現;少數病人偶爾發生胃輸出道梗阻。
2.十二指腸膽囊瘺 症状頗似膽囊炎，如噯氣、噁心嘔吐、厭食油類、消化不良，有時有寒戰高熱、腹痛，出現黃疸而酷似膽管炎、膽石症的表現。有時表現為十二指腸梗阻，也有因膽石下行到腸腔狹窄的末端迴腸或回盲瓣處而發生梗阻，表現為急性機械性腸梗阻症状，如為癌症引起，則多屬晚期，其症状較重，且很快出現惡病質。
3.十二指腸膽總管瘺 通常只出現潰瘍病的症状，有少數可發生急性化膿性膽管炎而急診入院。
4.十二指腸胰腺瘺 十二指腸胰腺瘺發生之前常先有胰腺膿腫或胰腺囊腫的症状，故可能追問出有上腹部腫塊的病史。其次，多數有嚴重的消化道出血症状。
5.十二指腸結腸瘺 良性十二指腸結腸瘺常有上腹部疼痛、體重減輕、乏力、胃納增大，大便含有未消化的食物或嚴重的水瀉。有的病人伴有嘔吐，可聞到嘔吐物中的糞臭。結合既往病史有診斷意義。內瘺發生的時間，據統計從1周到32周不等，多數(70%以上)病人至少在內瘺發生3個月才被確診而手術。內瘺存在時間愈長，症状就愈突然，後果也愈嚴重。
6.十二指腸腎盂(輸尿管)瘺 臨床上可先發現有腎周圍膿腫，即病側腰痛，局部有腫塊。疼痛向大腿或睾丸放射，腰大肌刺激征陽性。以後尿液可有氣泡，或者尿液混濁，或有食物殘渣，以及尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。
十二指腸外瘺(external duodenal fistula)是一種十分常見的腸外瘺，也是上腹部手術和腹部外傷後較為嚴重的併發症。
②有明確的腹腔或腹膜後感染症状，如腹痛、腹部壓痛與反跳痛和發熱與白細胞升高。
③有時可出現腹腔內出血。
④腹腔穿刺抽出黃色或草綠色的腸液。
二、檢查：
十二指腸內瘺診斷的確定常需要藉助影像學檢查，如X線檢查、彩超或B超、CT、MRI、ERCP等，能提供直接的或間接的影像學診斷依據，或內鏡檢查發現胃腸道異常通道的開口等即可明確診斷。
十二指腸瘺的診斷
十二指腸瘺的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
其它輔助檢查：
(1)腹部透視和腹部平片：有時可見膽囊內積氣健康搜索，是診斷十二指腸內瘺的間接依據但要與產氣桿菌引起的氣性膽囊炎相鑒別。十二指腸腎盂(輸尿管)瘺時，腹部平片可見腎區有空氣陰影和不透X線的結石(佔25%～50%)。
(2)消化道鋇劑造影：消化道鋇劑造影能提供內瘺存在的直接依據，可顯示十二指腸內瘺瘺管的大小、走行方向、有無岔道及多發瘺。
①上消化道鋇劑造影：可見影像有：A.胃十二指腸瘺，胃幽門管畸形及與其平行的幽門管瘺管。B.十二指腸膽囊瘺，膽囊或膽道有鋇劑和(或)氣體，瘺管口有黏膜徵象。以前者更具診斷意義此外，膽囊造瘺時不顯影也為間接證據之一。C.十二指腸結腸瘺，結腸有鋇劑充盈。D.十二指腸胰腺瘺，鋇劑進入胰腺區域。
②下消化道鋇劑灌腸：可發現鋇劑自結腸直接進入十二指腸或膽道系統，對十二指腸結腸瘺健康搜索的正確診斷率可達90%以上做結腸氣鋇雙重造影，可清楚地顯示瘺管的位置，結合觀察顯示的黏膜紋，有助於鑒別十二指腸結腸瘺、空腸結腸瘺、結腸胰腺瘺和結腸腎盂瘺。
(3)靜脈腎盂造影：十二指腸腎盂(輸尿管)瘺病人行此檢查時，因病腎的功能遭到破壞，常不能顯示瘺的位置，但從病腎的病變可提供瘺的診斷線索;並且治療也需要通過造影來了解健腎的功能，所以仍有造影的意義。
2.超聲、CT、MRI檢查 可從不同角度不同部位顯示肝內外膽管結石及消化道病變的部位、範圍及膽管的形態學變化，而對十二指腸內瘺的診斷只能提供間接的診斷依據。如膽道積氣、結腸瘺浸潤十二指腸等
3.ERCP檢查 內鏡可直接觀察到十二指腸內瘺的瘺口，同時注入造影劑，可顯示瘺管的走行大小等全貌，確診率可達100%，是十二指腸內瘺最可靠的診斷方法。
十二指腸瘺的併發症
可發生以下併發症：
2、合併水電解質紊亂。
十二指腸瘺的預防和治療方法
十二指腸瘺治療十分困難，如何預防其發生就顯得更為重要。如對擇期手術病人，術前手術方案的周密設計，良好的術前準備和細緻的手術操作等均不容忽視。
十二指腸瘺的西醫治療
十二指腸外瘺的治療原則是：
①儘快控制腹腔內感染，有效引流，防止殘餘膿腫形成;②糾正脫水，補充電解質，維護機體內環境穩定;③按不同階段選擇最佳補充營養途徑;④注意瘺口處理，使之成為能被控制的瘺，促進自愈;⑤注意對重要臟器的監測並維護其功能;⑥對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時機施行手術治療。
十二指腸內瘺的治療分為手術治療和非手術治療。
1.非手術治療 包括糾正水電解質紊亂、選用有效足量的抗生素控制感染、積極的靜脈營養支持，必要時可加用生長激素。嚴密觀察生命體征及腹部情況，如臨床表現不好轉，應轉手術治療。
2.手術治療 在輸液(建立兩條輸液通道)、輸血、抗感染等積極抗休克與監護下施行剖腹探查術。
參看
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