胰腺膿腫
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胰腺膿腫是重症急性胰腺炎的嚴重併發症，明確診斷後應立即手術治療，術中儘可能清除壞死組織並根據具體情況決定引流管的大小、數量及放置部位，保持充分有效的引流至關重要。
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流行病學
在胰腺膿腫中，約48%膿腫累及胰腺頭部，28%累及體尾部，24%累及全胰。約於33%～40%的病例膿腫侵及小網膜囊，累及腸系膜根部以下的後腹膜腔和結腸旁溝內者佔35%～43%。膿腫約發生於2%～9%的急性胰腺炎病例，其次是膽道手術、胃和胰手術、脾切除、腎上腺切除，在上述手術中，如損傷胰管系統或十二指腸或十二指腸壺腹，則可發生手術後胰腺炎和胰腺膿腫。手術後胰腺膿腫合併下膿腫有34%。
病因
胰腺膿腫是壞死性胰腺炎或胰腺周圍脂肪發生局灶性壞死、液化，繼發感染而形成，因為壞死是細菌生長的理想場所，是膿液在胰腺內或胰腺周圍的積存，內含少量或不含胰腺壞死組織，外有纖維壁包裹。
臨床表現
感染徵象是常見的臨床表現，急性胰腺炎病人如出現敗血症一樣表現，而無其他原因可尋，高度提示胰膿腫。胰膿腫可呈隱匿性或暴發性經過。此時病人原先的症状和體徵發生改變和加劇，表現為持續性心動過速、呼吸加快、腸麻痹、腹痛加劇，伴腰背部疼痛，外周血白細胞升高、病人呈中毒現象、體溫逐步上升、偶有胃腸道的症状(如噁心、嘔吐及食欲不振)。少數病人出現糖尿病症状。
體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛，可觸及包塊。但在少數病人可無發熱，僅表現為持續性心動過速，輕度食慾減退，肺不張和輕度的肝功能異常。
併發症
1.橫結腸穿孔並下消化道出血 是胰腺膿腫的嚴重併發症之一，多發生於本病的急性期，其發展過程先是胰腺膿腫或假性胰腺囊腫繼發感染並發出血，最終導致結腸壞死、穿孔。其病死率在60%以上，穿孔者85%發生在橫結腸或結腸脾曲，其原因為：
- 胰腺壞死、感染致結腸系膜血管血栓形成。
- 胰酶消化作用。
- 胰腺或膿腫壁的血管壞死出血致膿腫腔內壓劇增，壓迫結腸壁及炎症浸潤破壞。
- 結腸脾曲血供自然較差，加之該段結腸毗鄰發病的胰腺。臨床上是先發生胰腺膿腫致結腸內瘺後並發出血、便血。臨床表現為高熱、腹痛加重、腹部包塊與便血。若出血較多，應及時行結腸造口，暫時轉流，引流膿腫。小的結腸瘺無出血者可經禁食、抗感染治癒。
2.腹腔內大出血 由膿腫侵蝕血管，如脾動脈、胃左動脈或胃十二指腸動脈，腸系膜上靜脈等所致。
3.腹腔多發性膿腫 由於胰腺膿腫沿腹膜後擴散至兩側，向上可至膈下，仍至縱隔，向下順結腸旁溝或腰大肌下至腹股溝。
5.其他 胃排空延遲；糖尿病。
實驗室檢查
白細胞計數顯著增高，常達(20～50)×109/L，血培養可有細菌生長，血清及尿澱粉酶呈持續升高，可持續1周以上。
其他輔助檢查：
- CT檢查 CT片中顯示液體的積聚，特別是積聚液體中存在氣體是膿腫形成的病理特徵，膿腫中存在氣體是主要的標誌。
- B型超聲檢查 B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數目和位置，但對嚴重急性胰腺炎有一定的限制。
- X線胸透 可見左側膈肌升高，左下肺不張，部分可有明顯的胸腔積液。
- 腹部平片 胰腺區內發現多數小氣泡影，即小氣泡征或氣液腔(膿腫內產氣菌感染所致)。另外，可見橫結腸麻痹，胃腸道積氣呈類似「皂泡」樣透亮區。
- 胃腸鋇餐檢查 可見胰腺區增大徵象，十二指腸環增寬，根據膿腫的不同部位和大小，胃和橫結腸有不同程度和不同方向的移位。
- 磁共振成像(MRI) 可顯示胰腺增大和胰腺膿腫區血管稀疏徵象，但費用昂貴。
診斷
凡是在急性胰腺炎的病程中，出現高熱、外周血白細胞明顯升高和左移，腹痛加劇，腹部包塊和全身毒性症状時，均應懷疑胰腺膿腫的可能。血清澱粉酶在l/3～2/3的病例升高。可有肝功能損害，表現為血清轉氨酶和鹼性磷酸酶升高，約見於40%的生存病例和60%死於胰膿腫的病例。40%～48%的病例可出現腎功能損害，血清尿素酶及肌酐增高。35%病人胸片檢查可示肺炎、肺不張、胸膜反應及胸膜炎或橫膈抬高等，腹部X線平片可顯示局限性胃後氣泡征、胃和橫結腸之間氣泡征、胃腸管外氣體伴胃向前移位，以及小網膜囊內氣液平面等改變。
超和CT檢查是確定診斷的主要手段。B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數目和位置。CT引導下經皮穿刺抽吸胰腺膿液不僅可以證實診斷，而且抽吸的膿液作革蘭染色和培養，感染的細菌常為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希桿菌、假單胞菌、克雷白桿菌和變形桿菌。某些陽性細菌可能存在，如金黃色葡萄球菌和某些厭養菌，也可以幾種細菌混雜感染。二者的結合可導致一個精確的診斷，診斷的正確率達90%～95%。因此，有膿液存在，含少量或不含胰腺壞死組織，細菌或真菌培養陽性是診斷胰腺膿腫的要點，可區別於感染性胰腺壞死
鑒別診斷
1.胰腺假性囊腫 凡急性胰腺炎、複發性胰腺炎或上腹部外傷後數天至數月，上腹部出現逐漸增大的無痛性或鈍痛性腫物，腫塊邊界多清楚，無發熱，無膿毒血症，血象多無變化，B超和CT檢查為邊界清楚的囊性腫塊。
2.慢性胰腺炎腫塊 為急性胰腺炎後期或慢性胰腺炎的併發症，上腹部輕微疼痛及低熱，無膿毒血症，上腹部可觸及邊界不清的腫塊，B超和CT檢查為實性腫塊，經保守治療愈。
治療
近年來對胰腺膿腫的治療有很多的討論，其結果有很大的差異，就其原因是將感染性胰腺壞死包括在胰腺膿腫內討論，以至於影響了治療的評價。治療方法必然是外科手術或引流，單用內科支持和抗生素治療是不夠的，因為可能導致膿腫潰破及敗血症。
1.內科治療 內科治療是胰腺膿腫治療的基礎，積極的抗感染治療可預防菌血症和膿腫併發症的發生，當外科手術後及經皮穿刺引流亦需要積極的抗感染治療，根據病原菌體外培養，針對感染的細菌，合理選擇有效抗生素。根據藥代動力學研究，應用能夠透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類藥物或三代先鋒黴素。如不能確定感染菌，一般是多種抗生素的聯合應用。其次應用強效胰抑制劑，儘可能給予全身支持治療，補充蛋白、脂肪、糖、維生素、電解質等。
2.經皮穿刺引流 在超聲或CT引導下經皮穿刺膿腫，再放置導管引流，可作為胰膿腫的初期或單個膿腫積聚的治療，但經皮放置的導管較細，很難將壞死物碎屑和稠厚的膿液引流出來，常常需要放置多根引流導管，引流成功率9%～15%，故不能代替手術引流。
3.手術治療 胰腺膿腫治療愈早，效果愈好。查出所有膿腫並進行徹底引流，是治療成功的先決條件。術後膿腫持續存在和複發的主要原因往往是引流不暢。通常採用手術是清創術，手術時應充分暴露整個胰腺、十二指腸和結腸後區，有時尚需檢查小腸系膜根部和後腹膜。手術方法主要為清除壞死組織，清創應徹底，儘可能將灰色的、褐色的、黑色的壞死胰腺組織予以清除，清創術後沖洗局部，在小網膜囊及清創部位放置雪茄或引流管作外引流，常常需要安置多根引流管加持續灌洗，將管縫合固定於腹壁，每天以生理鹽水和稀釋的抗生素溶液沖洗腹腔，往往需要數千毫升腹腔沖洗液，一直到灌洗液塗片細菌陰性，並做護理和監護工作，使膿腔早日閉合。必須強調充分暴露腹腔，包括游離結腸、十二指腸、胰頭和胰尾。
預後
與手術的早晚和引流是否徹底有關。若膿腫腐蝕鄰近臟器，可引起腸瘺和出血。胰膿腫病情兇險，病死率極高，如不手術，幾乎全部死亡。匯總近來國外12個作者報告的共451例胰腺膿腫患者，其中未手術治療者病死率為96.8%，而手術治療者病死率為32%。手術治療的效果在很大程度上取決於診斷是否及時，如果診斷延遲，病死率往往明顯增加。死亡原因常常是壞死部分引起的膿毒血症，其次，尚取決於病因和合併疾病。但是成功的手術，必要時可再次手術，術後引流加灌洗，積極的抗感染和支持治療，一定能治癒胰腺膿腫。
預防
本病是由急性胰腺炎壞死組織或胰腺假性囊腫繼發感染的結果，是急性胰腺炎的嚴重併發症。因此應及時確診和有效地治療急性胰腺炎，預防胰腺膿腫發生。
參看
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