食管憩室

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疾病別名

Zenker』s 憩室,oesophageal diverticulum　　

疾病概述

食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋。有3個好發部位：①咽食管憩室；發生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；②支氣管旁憩室；發生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽出型憩室；③膈上憩室；發生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見。食管憩室是否產生昨夜症状與憩室的大小、開口的部位、是否存留食物及分泌物等有關，大多數症状輕微且不典型。　　

病因病理

咽食管室的解剖學基礎是在咽部下縮肌斜形纖維與環咽肌橫纖維之間的後方中央的一個缺損在稍偏左側更明顯，因此憩室多發生在左側。

咽食管憩室常不是單一因素造成的，多由於環咽肌和食管肌肉運動失調、失弛緩或其他運動異常，在上述解剖基礎上造成粘膜膨出而形成憩室。

咽食管憩室常見於50歲以上的成年人，男性多於女性。

極少數咽食管憩室發生癌變，可能是由於長期食物及分泌物刺激所致，患者習慣性地壓迫憩室以利於憩室排空，也可能是癌變的一個原因。在服鋇造影時如發現憩室內壁不規則，應高度懷疑憩室癌變，需進一步檢查。

膈上憩室亦為膨出型憩室，憩室壁只有粘膜層和粘膜下層，很少有肌纖維。多數文獻報導，大部分膈上憩室伴有食管運動功能失調、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痙攣，使食管腔內壓力增高而造成膨出型憩室。

食管中段憩室可以是膨出型或牽出型，多數是牽出型憩室，食管中段膨出型憩室與膈上憩室的病因和表現完全相似，而牽出型憩室是由於支氣管旁淋巴結炎症或結核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括粘膜、粘膜下層和肌肉層，頸寬底窄形似帳篷。牽出型憩室多發生在氣管分叉部的食管前壁和右側壁。有些作者認為一部分與食管運動異常無關的食管中段憩室是先天性的腸源性囊腫或食管重複。

假性食管憩室很少見，病因尚不明確。

病理改變是由於食管粘膜下腺體管擴張，病變局限於粘膜下層並不累及食管肌層。擴張的腺本管呈囊狀，周圍有慢性炎症，並可能有小膿腫形成。腺華表管的炎性改變及鱗狀上皮化生可以使管腔狹窄或完全阻塞，導致近端擴張形成假性憩室。由於慢性炎症，食管粘膜下層纖維化造成食管壁增厚，僵硬，管腔狹窄。假性憩室可累及食管全長，但更常見於食管上段，這是與食管粘膜下腺體分布情況相一致的。很多假性憩室患者同是圾糖尿病。　　

臨床表現

咽食管憩室的臨床表現：早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，開口較大，且與咽食管腔直角相通，食物不易殘留，可以沒有症状或症状輕微，只偶爾在食物粘在憩室壁上是圾喉部發癢的刺激症状，當咳嗽或飲水食物殘渣脫落後，症状消失。

如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔內，偶爾造成誤吸。在此期間，患者可聽見在咽部有由於空氣、食物進出憩室而發現響聲。

由於食物的積存，憩室會繼續增大、並逐漸下墜，不利於憩室內積存物的排出，致使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發生返流，此時出現吞咽困難，並呈進行性加重，部分患者還有口臭、噁心、食欲不振等症状。有的因進食困難而營養不良和體重下降。

如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合併症。出血、穿孔折合並症較少見。

膈上憩室的臨床表現：多數小膈上憩室患者可以沒有任何症状或症状輕微，圈套並伴有運動功能失調的憩室可以有不同的症状，如輕度消化不良、胸骨後疼痛、上腹部不適和疼痛、口臭、反胃、胸內常有咕咕響聲等，巨大膈上憩室壓迫食管可以引起吞咽困難，返流引起誤吸。

食管中段憩室的臨床表現：多數牽出型憩室較小且頸寬底窄，利於引流，不易出現食物殘留，因此一般沒有症状，常在健康體檢或無間中發現，長年沒有改變。只在食管被牽拉變位或引起狹窄，以及憩室發生炎症是才出現吞咽困難及疼痛。如果憩室炎症、潰瘍、壞死穿孔，可引起出血、縱隔膿腫、支氣管瘺等合併症及相應的症状和體征。

假性食管憩室的臨床表現：患者常主訴輕度吞咽困難，症状呈間歇性發作或緩慢進展。食管假性憩室多見於五、六十歲年齡組患者，男性多於女性。　　

疾病診斷

咽食管憩室的診斷及診斷標準：臨床物理檢查陽性體征不多，部分患者在吞咽幾口空氣後，反覆壓迫環咽肌水平胸鎖乳突肌前緣，可聽到響聲。

診斷的主要手段是X線檢查，平片上偶見液平面，服鋇可見食管後方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見到鋇劑進入憩室後，再有一條鋇劑影自憩室開口流向下方食管。造影時反覆變動體位，有利於憩室的充盈和排空，便於發現小憩室及觀察憩室內粘膜是否光滑，除外早期惡變。

內窺鏡檢查有一定危險性，不作為常規檢查，只在懷疑惡變或合併其他畸形，如食管蹼或食管狹窄時進行。內窺鏡檢查前，囑患者吞下一根黑絲線作為內窺鏡的導引線，可增加檢查的安全性，檢查時鏡端見不到絲線或見到成團絲線均說明鏡端已進入憩室。

膈上憩室的診斷及診斷標準：膈上憩室常由胸部X線檢查確診。胸部平片有時可看到含液平面的憩室腔，服鋇造影在膈上幾厘米處見到憩室，常突向右側，亦可突向左側或前方。膈下腹段食管出現憩室的情況極為罕見。憩室可以同時合併裂孔疝，造影時需多方位觀察，以免漏診或誤診。

內窺鏡檢查有一定危險，只在懷疑惡變和有合併畸形時進行。

食管中段憩室也同樣依靠X線確診，服鋇造影時要採用臥位或頭低腳高位，並左右轉動體位，才能清晰地顯示憩室的輪廓，因為食管中段憩室的開口都比較大，造影劑很容易從憩室內流出，不易在內存留。

內窺鏡檢查對淺小的食管中段憩室幫助不大，只在懷疑憩室惡變時進行。

假性食管憩室的診斷及診斷標準：X線檢查時不能發現假性憩室，服鋇造影可發現食管腔內有多發的長頸燒瓶狀或小紐扣狀小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明顯狹窄處，假性憩室亦較多，故認為食管狹窄與假性憩室周圍炎症有關。

內窺鏡檢查食管呈慢性炎症改變，僅在極少數患者中見到假性憩開口，活檢亦不易確診。

很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是繼發的，尤其是糖尿病患者。　　

治療措施

咽食管憩室的病情多為進行性的，非手術的保守療法均無效，因此診斷明確後應在出現合併症前儘快擇期手術。

1.術前準備一般不需要特殊術前準備，極少數患者需要靜脈補液糾正營養不良，有合併症要積極治療，病情得到控制後便可手術，不必久等，手術根除了發生合併症的病因，合併症才能徹底治癒。

術前48h內進流食，儘可能變動體位排空憩室內的殘留物，術前如能在透視下將鼻胃管送入憩室，並反覆沖洗吸淨存留物，有利於防止麻醉誘導時的誤吸。保留在憩室內的胃管有利於術中尋找及解剖憩室，便於手術操作。

2.麻醉氣管內插管全身麻醉，可控制呼吸防止誤吸，便於手術操作。

3.手術方法咽食管憩室多位於中線後方偏左側，手術常採用左頸入路，但必須根據術前造影決定，如憩室偏向右側應選用右頸入路。

仰臥位，頭轉向分健側，取胸鎖乳突肌前緣切口，自舌骨水平至鎖骨上1cm處，切斷頸闊肌，在氣管前將胸鎖乳突肌及周圍組織、肌肉分開並向側方牽引，顯露肩胛舌骨肌，切除或牽開，切除更有利於憩室的顯露。向側方牽開，切除更有利於憩室的顯露。向側方牽開頸動脈，切斷甲狀腺下動脈及甲狀腺中靜脈，將甲狀腺牽向中線，注意保護氣管食管溝內的喉返神經，仔細辨認憩室壁，可用手觸摸憩室內的胃管，也可請麻醉師經胃管向憩室內緩慢注氣使憩室膨出，便於辨認。用鼠齒鉗鉗夾提起憩室囊，沿囊壁解剖憩室頸。憩室頸下方為環咽肌上緣，上方為咽縮肌下緣，沿正中線自上而下切斷環咽肌橫行纖維及食管肌層約3cm，並將憩室頸部的食管粘膜層和肌層向左右分開達食管周徑的一半，使粘膜膨出，不必再處理。如憩室很大，應予切除，將原在憩室內的胃管送入食管腔內，用血管鉗平等於食管縱軸鉗夾憩室頸部，切除憩室壁，縫合食管粘膜，線結打在腔內，注意切除不可過多，以免造成食管狹窄。置引流條引流，逐層縫合頸部切口。

4.術後處理術後第2天可經口進食，術後48～72h引流不多時拔除引流條。

手術合併症主要為喉返神經損傷，多數能自行恢復。其次是修補處滲漏或瘺管形成，局部換藥，多能自愈。若發生食管狹窄，可行食管擴張術。

膈上憩室的治療：有症状的大憩室或在隨訪中逐漸增大的憩室以及有滯留徵象，或合併其他畸形如食管裂孔疝、賁門失弛緩症等的憩室均應手術治療。手術應特別注意同時糾正合併畸形，否則易出現併發症或複發。

1.術前準備基本同咽食管憩室，但術前應行胃腸道準備：口服甲硝唑0.4g，每日3次，連服3日。術前晚洗胃後口服鏈黴素1g並灌腸，這些措施均有利於預防食管瘺的發生。

2.麻醉同咽食管憩室的手術，採用氣管內插管全身麻醉。

3.手術方法膈上憩室多採用左側第7肋床進胸，儘管有時憩室位於右側，也是左胸入路便於手術操作。

開胸後將肺牽向前方，剪開縱隔胸膜顯露食管，注意保留迷走神經叢。觸摸憩室內胃管或請麻醉師經胃管注氣，有助於辨認憩室，如憩室位於食管右側，可游離並旋轉食管便於顯露憩室。憩室常是從食管肌層的一個縫隙中疝出。辨認出食管環行肌與食管粘膜的界面後，將肌層向食管遠端切開約3cm，向近端切開約2cm，即可充分顯露憩室頸。若憩室巨大可將憩室切除，分粘膜層和肌層兩層切開，近端達下肺靜脈水平，遠端達胃壁1cm處。賁門肌層切開的部位應在憩室頸縫合修補處的側方，以減少瘺的發生。常規行胸腔閉式引流。

4.術後處理術後常規禁食，胃腸減壓靜脈補液，腸鳴音恢復後停止胃腸減壓，次日經口進食。肺膨脹良好無胸腔引流後，拔除胸腔引流管。

食管中段憩室的治療：無症状的牽出型食管憩室不需村治療，症状輕微的也可以長年觀察，只在症状逐漸加重憩室逐漸增大或出現併發症如炎症、異物穿孔、出血等時才需要手術治療。

手術時應去除引起牽出型憩室的病因，並將可能合併存在的食管運動失調或梗阻，如賁門失弛緩症、膈疝、裂孔疝等一起糾正，以免複發或出現併發症。

術前準備及麻醉均同膈上憩室手術。

手術一般採用右胸入路，在肺門後方剪開縱隔胸膜，確認食管。憩室周圍常有腫大的淋巴結和緊密粘連的纖維組織，游離憩室有一定困難，要仔細耐心切除腫大淋巴結，切開憩室時注意不要損傷食管，分粘膜及肌肉兩層縫合。合併有膿腫、瘺管的要一併切除修補、胸膜、肋間肌、心包均可作為加；固組織使用。

假性食管憩室的治療：治療的目的是減輕症状及處理伴發病損。一般不需手術，食管擴張術可以減輕吞咽困難，抗酸治療可以減輕食管炎症状。但假性憩室的X線表現多無改變，偶爾也有自行消失的。　　

併發症

由於食物的積存，憩室會繼續增大、並逐漸下墜，不利於憩室內積存物的排出，致使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發生返流，此時出現吞咽困難，並呈進行性加重，部分患者還有口臭、噁心、食欲不振等症状。有的因進食困難而營養不良和體重下降。在未採取治療的情況下，如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔內，偶爾造成誤吸。誤吸的結果將會導致肺炎、肺不張或肺膿腫等合併症。出血、穿孔折合並症較少見。　　

預防