喉返神經損傷
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喉返神經損傷(injury of recurrent nerve)均有聲帶不同位置的癱瘓。多由於頸部外傷及手術誤傷所致，如甲狀腺手術，特別是再次手術，引起喉返神經損傷者較為多見。其他如頸部外傷、槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經受傷。
目錄 |
喉返神經損傷的病因
(一)發病原因
2.手術誤傷 如甲狀腺手術，特別是再次手術。 其誤傷因素有：
(1)手術操作直接損傷：手術時出血慌張處理，由於喉返神經與血管伴行，在止血時，神經可能與血管一同被夾住，此為損傷神經的最主要原因。
(2)對頸部解剖不夠熟悉或神經位置異常不易掌握：喉返神經有時緊貼於甲狀腺體後膜上或部分為腺體組織所包圍。當附近有炎性瘢痕組織時，分離、止血、縫合易誤傷神經。
(3)手術時沒有常規探查喉返神經的習慣，有時遇到可疑組織，未作追查，因此易誤傷神經。
(4)神經被過度牽拉，或神經暴露後供血不足。
(5)術後水腫或血腫壓迫喉返神經，或術後瘢痕組織收縮壓迫喉返神經。
(6)再次甲狀腺手術的患者，由於瘢痕組織收縮，解剖標誌不清，分離困難，神經損傷的可能性更大。
喉返神經損傷的症状
喉返神經損傷(injury of recurrent nerve)均有聲帶不同位置的癱瘓。多由於頸部外傷及手術誤傷所致，如甲狀腺手術，特別是再次手術，引起喉返神經損傷者較為多見。其他如頸部外傷、槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經受傷。
1.喉返神經的解剖 迷走神經進入胸腔後發出喉返神經，兩側行走途徑不同。右側在鎖骨下動脈之前離開迷走神經，繞動脈的前、下、後再折向上行，沿氣管食管溝的前方上升，在環狀軟骨後方進入喉內。左側行走途徑較長，在迷走神經過主動脈弓時離開迷走神經，繞主動脈弓部之前、下、後，然後沿氣管食管溝上行,在環甲關節後方進入喉內。根據國內孟昭輝等對喉返神經解剖的觀察結果，左側喉返神經行走於氣管食管溝內者佔83.3%，右側喉返神經大部分沿氣管食管溝的外側上行，走行於溝內者佔22.9%，因此，兩側喉返神經與氣管食管的關係，有明顯差別。
喉返神經一般在環狀軟骨下緣、甲狀軟骨下角的內面或後面進入喉內，即在環狀軟骨後方進入喉內。關於喉返神經在喉外的分支問題，據文獻記載，喉返神經在喉外分支者各有所不同，一般為11.6%～78%。
喉返神經大多數分為前後兩支，前支支配內收肌(環杓側肌、甲杓肌及會厭肌)，後支支配外展肌(環杓後肌、杓間肌)。
喉返神經損傷的診斷
喉返神經損傷的檢查化驗
喉鏡及纖維喉鏡檢查。單側損傷時可見患側聲帶處於旁中位，位於較低的平面，杓狀軟骨向前傾，並位於健側之前。深吸氣時患側聲帶固定不動;雙側損傷時，聲帶呈旁中線位，杓狀會厭襞鬆弛，兩側杓狀軟骨前傾，甲杓肌呈鬆弛狀，深吸氣及發聲時，兩側聲帶停滯不動。
喉返神經損傷的併發症
雙側喉返神經損傷時可並發呼吸困難。
喉返神經損傷的預防和治療方法
1.常規暴露喉返神經 可減少喉返神經的損傷率。Lahey描述了暴露喉返神經的正規方法：喉返神經可在甲狀腺下動脈的下面，分支中間或內側，有時靠外側再向上行走(右側喉返神經靠外側的多一些)，如果把甲狀腺向外牽拉時，甲狀腺下動脈處於緊張狀態，此時可見神經跨過動脈。如果靠近動脈的內側，牽拉甲狀腺時，神經不受影響。分離甲狀腺下動脈時，可見到神經，應予保護。
2.避免大束結紮甲狀腺 結紮甲狀腺上下及時，應盡量靠近腺體，避免大束結紮。一葉切除較大部分，切除後容易止血。對易出血的，寧可作全葉切除。對甲亢應作次全切除時，最好不作兩側對稱大部分切除，而將一葉全切，另一側大部分或半切除。
3.甲狀腺下動脈是暴露神經的重要標誌 首先從此動脈稍下開始向上解剖，至看清神經入喉處，再分離環狀軟骨外側部的腺體組織。神經進入喉部的位置是最容易受損傷的部位，也是最容易出血的地方，在這個部位止血時須特別注意。
4.避免雙側喉返神經損傷 Kratz為了避免雙側喉返神經損傷，在切除雙側甲狀腺時，先暴露一側的喉返神經，切除一側甲狀腺後，用喉鏡及電刺激儀觀察聲帶的運動，如果聲帶一側無運動，則不可切除對側的甲狀腺。
5.監護喉返神經 Folisherg及Linhalm對15個甲狀腺手術的患者採用肌電圖檢查，將電極插入環甲膜，尖端位於喉肌，以監護喉返神經。
6.用手術顯微鏡觀察甲狀腺下動脈，該動脈有分支供給甲狀腺下極血液循環，從結締組織中可見到動脈的搏動，喉返神經靠近動脈的內側、外側或穿過動脈分支之間。藉此可將接近神經的小血管進行結紮。由於喉返神經很細，Kratz用3V面神經刺激儀，在手術顯微放大鏡及懸弔喉鏡下來識別喉返神經。這種方法比較優越，可保護喉返神經不受損傷。
喉返神經損傷的西醫治療
(一)治療
1.單側喉返神經損傷
(1)非手術療法：採用針灸，大量維生素(維生素B1及B12)及理療。其次是發聲治療，多數患者由於健側聲帶的代償，聲嘶逐步好轉。國內文獻分析1000例甲狀腺手術的病例，其中單側喉返神經損傷者20例，14例採用非手術療法，隨訪結果，聲嘶均有顯著改善。
(2)手術療法：
①神經松解吻合術：神經被切斷者比較少見，大多數是由於止血結紮或術後血腫、傷口感染、組織水腫壓迫或瘢痕牽引所致。近幾年來，一組對6例單側喉返神經損傷進行的探查，探查時間在手術後2天～2個月，發現神經被切斷者2例，甲狀腺殘部瘢痕牽引神經者4例。因此採取對端吻合術及拆除甲狀腺殘部縫線松解神經。術後隨訪6例，患側聲帶運動基本恢復正常，發聲良好。因此認為一旦甲狀腺手術後出現單側喉返神經損傷，必須爭取早日探查，採取神經松解術(松解瘢痕、拆除縫線)，對切斷的神經進行對端吻合術等，損傷的神經一般都可恢復功能。
②聚四氟乙烯混懸液聲帶內注射治療：聲帶內注射聚四氟乙烯是一種供選擇的方法，如單側喉返神經損傷經保守療法及探查後6個月，患側聲帶運動未見恢復，健側聲帶亦無代償現象者，可於患側聲帶內注射聚四氟乙烯，使聲帶內移，可以改善發聲。現已少用。
③近年來國內外採用甲狀軟骨成形術：I型治療單側聲帶癱瘓獲得良好的發聲效果，有應用前景。
2.雙側喉返神經損傷
(2)神經松解術：如果甲狀腺手術後立即出現雙側喉返神經損傷者，應爭取在最短時間內作探查術。據分析1000例甲狀腺手術的患者，其中3例並發雙側喉返神經損傷，且有程度不同的呼吸困難，2例做了氣管切開術，3例都在甲狀腺手術後1周內進行探查術。術中發現1例甲狀腺上極有多個縫扎線，大量瘢痕粘連，不易暴露神經，只得拆除縫線;1例甲狀腺上極、甲狀軟骨及氣管旁組織縫合過深，粘連過緊，拆除縫線後，仍未看清神經;另1例左側喉返神經在環甲膜平面處被結紮，拆線後見神經完好。右側喉返神經在環甲膜平面分為3支，一支被切斷，拆除縫線。3例經探查處理後，隨訪結果，雙側聲帶運動恢復正常。因此對於甲狀腺手術後有雙側喉返神經損傷者，在短期內進行探查，可以獲得良好的效果。
(3)聲帶外展術：許多學者認為修復損傷的喉返神經後，不能保持足夠的呼吸量，特別是雙側喉返神經損傷後，認為修復神經的結果往往是過強的內收肌控制了外展肌的收縮，其結果不能令人滿意。因此，聲帶外展術是治療雙側喉返神經損傷的一種有效措施。手術的方法很多，其目的是將一側聲帶外移，以能獲得足夠的呼吸功能，一般保持聲門裂在4mm的距離為最好，同時將外移的聲帶低於健側，術後效果滿意。聲帶外展術的徑路一般分為兩種：
①喉外途徑：將一側杓狀軟骨摘除及聲帶外移，其中以Woodman方法的效果較好，已被廣泛採用。
②喉內途徑：通過內鏡切除一側杓狀軟骨，Thornell採用內鏡做了300例杓狀軟骨切除術，其中89%是由於甲狀腺手術所致。近年來Kratx按照Thornell的喉內法，採用手術顯微放大鏡及懸吊式直接喉鏡，在杓狀軟骨部位作一切口，於黏膜下游離杓狀軟骨後切除，將聲帶外移縫合，可獲得滿意效果。
(二)預後
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