酒精性肝病

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酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是由於長期大量飲酒所致的慢性肝病。初期通常表現為脂肪肝,進而可發展成酒精性肝炎酒精性肝纖維化酒精性肝硬化。本病在歐美國家多見,近年中國的發病率也有上升。據一些地區流行病學調查發現,中國成人的酒精性肝病患病率為4%-6%。

目錄

病因

飲酒是酒精肝的主要原因

酗酒者中約10%~20%有不同程度的酒精性肝病。90%以上乙醇在肝內進行氧化代謝生成乙醛和乙酸。乙醇在乙醇脫氫酶和微粒體酶氧化過程中,以及乙醛氧化為乙酸鹽乙醯輔酶A時,均可致NAD+還原為NADH,致使細胞內環境處於還原狀態,從而干擾了糖、脂類和一些中間代謝環節。糖原異生減少、脂肪酸及甘油三酯合成增加、草醯乙酸還原生成蘋果酸使羧循環活性減弱等可出現低血糖高甘油三酯血症、肝內脂肪堆積並干擾能量代謝丙酮酸還原為乳酸,可促進高尿酸血症酸中毒的發生。乙醇和乙醛對肝臟有直接毒害作用。長期酗酒可增加常用藥物、某些維生素、環境中肝毒性物質及致癌物的肝毒性作用。 

增加酒精性肝病發生的危險因素有:①飲酒量及時間:一般而言,短期反覆大量飲酒可發生酒精性肝炎,平均每日飲含乙醇80g的酒達10年以上可發展為酒精性肝硬化。②遺傳易感因素:被認為與酒精性肝病的發生密切相關,但具體的遺傳標記尚未確定。③性別:同樣的酒攝入量女性比男性易患酒精性肝病,與女性體內乙醇脫氫酶(ADH)含量較低有關。④其他肝病:如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病發生的危險性,並可使酒精性肝損害加重。⑤繼發性營養不良。 

發病機制

肝是酒精代謝、降解的主要場所。酒精是以乙醇對肝直接毒性作用為基礎。

1.NADH/NAD+比值增高 乙醇氧化脫氫過程留下過多的還原型輔酶Ⅰ(NADH),使得NADH/NAD+比值增高,進而引起脂肪酸的氧化能力降低和甘油三脂合成上升。

2.乙醛和自由基的損害作用 乙醛是乙醇的中間代謝產物,具有強烈的脂質過氧化反應和毒性作用。自由基是酒精在肝細胞微粒體氧化系統的作用下產生的。二者均可損傷肝細胞的膜系統,影響肝細胞的功能。

酒精性肝病


3.刺激貯脂細胞產生膠原 此為酒精性肝硬化的重要機制。

4.乙醇的肝損害作用 乙醇可直接損害肝細胞內微管粒線體的功能和膜的流動性,影響蛋白質輸出和脂肪代謝等,為肝細胞脂肪變性和壞死的重要基礎。  

病理改變

酒精性肝病的演變


酒精性肝病在病理上表現為三部曲:脂肪肝酒精性肝炎肝硬化,且三者常有重疊存在。酒精性肝炎的組織學特點為急性或慢性肝臟炎性病變,有肝細胞空泡樣變性、壞死、乙醇性透明小體(Mallory小體)、小葉內中性粒細胞淋巴細胞浸潤纖維組織增生膽汁淤積。終末肝微靜脈周圍纖維化或硬化性玻璃樣壞死可發生在肝硬化之前導致門脈高壓。Mallory小全是酒精性膽炎的特異性病變,但也見於某些原發性膽汁性肝硬化肝豆狀核變性、印度兒童性肝硬化、小腸旁路術後的肝硬化和肝細胞癌等。小體是由於胞漿內纖維蛋白沉積所致,表現為肝細胞附近出現形狀、大小不一的高密度嗜酸性物質,可含有少量的脂肪。Mallory小體直徑為2~3mμ,呈絲狀、不規則狀環繞或馬蹄形分布於肝細胞核周圍。電鏡下小體由無數不規則中間纖維組成。  

臨床表現

由於酒精性肝炎是組織病理學診斷,因此臨床表現輕重不一,可無症状、或黃疸,也可死於併發症。常由脂肪肝發展而來,也可與肝硬化重疊。

患者常於近期內有大量飲酒史,可有食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛和體重減輕,並可有發熱。症状的輕重常與肝臟組織學改變的程度一致,但有些患者可無任何症有關方面。有文獻報導89例經肝組織活檢證實為酒精性肝炎的患者,血清總膽紅素≤85.5μmol/L者,51%的患者無與肝臟相關的症状。

本病以黃疸、肝臟腫大和壓痛力為其特點。80%~100%的患者有肝腫大。10%~70%表現為腹水發熱脾臟腫大、蜘蛛痣神經精神症状。部分患者雙側腮腺呈中等度腫大。  

併發症

1、肝功能衰竭 發病後病情急劇惡化,臨床表現與重症肝炎相似,常並發肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭繼發感染而死亡。

2、肝內膽汁瘀積 黃疸顏色較深,肝明顯腫大,腹痛發熱,膽紅素和血清磷酸酶明顯增高,穀草轉氨酶輕或中度增高。

3、酒精中毒高脂血症溶血症候群 即黃疸、高血脂溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型,停止飲酒後,症状可消失。

4、酒精性低血糖 大量酗酒後出現血糖過低,病人表現為心悸、出汗、神志喪失等,注射葡萄糖後可緩解。 

輔助檢查

AST/ALT>1,多在2-5之間AKP、GGT增高,血清血蛋白降低,球蛋白升高,凝血酶原時間延長且維生素K不能糾正。脂肪肝階段血內甘油三脂,前β脂蛋白膽固醇輕至中度增高,酒精性肝硬變期膽固醇正常,但膽固醇酯和總膽固醇比值下降。

影像學檢查 B型超聲波、CT出現脂肪肝或肝硬變的相變表現。  

診斷

血液化驗


酒精性肝病缺乏特異性臨床表現,因此診斷的目的:1.確定是否酒精性肝病;2.酒精性肝病在臨床病理處於哪個階段;3.與其他肝病的鑒別。診斷過程中應詳細訊問病史,特別是飲酒史。包括飲酒的種類、量、時間、方式和進食的情況、注意了解有否貧血,周圍神經炎等症状。

體驗發現程度不同的貧血貌,偶有黃疸,肝腫大,酒精性肝硬變失代償期有脾大,蜘蛛痣,腹水等同其他肝硬變

治療措施

戒酒、補充多種維生素如維生B、C、K等。供給足夠的熱量、蛋白質。腎上腺皮質激素對重症酒精性肝炎有改善急性期及腦症状作用,但應注意並發感染,常用強的松龍30-40μg/d,口服,4-8周,丙基硫氧嘧啶,對輕、中度酒精性可能增加臨床康復,300mg/d,口服4周,秋水仙鹼1mg/d,每周口服5日,連續服藥30d以上,能減輕纖維化及改善症状。

酒精性肝硬化有併發症者收入院。  

營養療法

本病患者應攝取高維生素、高蛋白和富含熱量及鎂和鋅的營養膳食。由於酒精性肝病患者肝糖原貯備降低,進食減少可導致蛋白質分解代謝增強。但病情嚴重者、食慾減退、甚至噁心嘔吐限制了熱量的攝入,因此,可通過腸道外途徑靜脈滴注含有支鏈胺基酸復方胺基酸、糖和少量脂類的溶液。可以改善營養狀況、減輕負氮平衡。有報導可提升血漿白蛋白、降低血清膽紅素,降低病死率。  

皮質類固醇

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近年來根據免疫機制研究認為,皮質類固醇可通過調節細胞因子,特別是白細胞介素Ⅱ和腫瘤壞死因子的生成和釋放,改善酒精性肝炎的炎症反應。對重症患者有肯定療效,對並發有肝性腦病患者可顯著降低病死率,但對輕症患者效果不明顯。以膽汁淤積為主的酒精性肝炎的女性患者,每日mg強的松應用一個月後則有益處。但由於皮質類固醇可誘發上消化道出血和感染,因此,有敗血症糖尿病和活動性上消化道出血者應慎用。  

丙基硫氧嘧啶

有研究報導乙醇代謝期間肝臟氧耗量增加。甲狀腺切除和丙基硫氧嘧啶可以減輕缺氧中央靜脈周圍的損傷。酒精性肝炎應用PTU可提高近期及遠期生存率,但也有研究表明PTU並不能降低病死率,並且可致甲狀腺機能減退症。因此,此療法在廣泛應用前尚需進一步研究加以證實。  

預後

通常認為酒精性脂肪肝為良性病變,儘管急性脂肪肝可導致門脈高壓,但戒酒後其病變可逆轉。如果酒精性脂肪肝患者繼續飲酒,連續肝活檢證實可發生更嚴重的肝損傷。目前認為,酒精性肝炎具有較高的獨立死亡危險因素,較非活動性肝硬化更易導致死亡。根據肝活檢組織學,一組調查研究了酒精性肝病的自然史,發現脂肪肝患者的預後最好,4~5年的生存率是70%~80%;酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的預後最差,4~5年的生存率是30%~50%;而酒精性肝炎或肝硬化患者的預後介於兩者之間,4~5年的生存率是50%~75%。將所有酒精性肝病患者合併統計,其1年和5年的平均生存率分別是80%和50%。

除飲酒是影響酒精性肝病預後的重要因素外,性別對酒精性肝病的預後也有影響,女性較男性對酒精敏感,即使初期肝損害輕微且戒酒,但發生肝硬化總難免除。在預後判斷中,還必須考慮到合併乙型和C型肝炎病毒或其他病毒感染的問題。酒精中毒者免疫功能減低,對感染的抵抗力可能降低。在蘇格蘭的一組報導中,25%的酒精性肝病患者抗HBs陽性;在伴有門脈高壓的酒精性肝病患者中, 抗HBs陽性率更高達52%。在中國B型肝炎病毒感染率甚高,因此對酒精性肝病的影響可能更為顯著。

應用特殊的營養或藥物治療能否改變酒精性肝病的自然史,尚不清楚。這些藥物看來可改善短期生存率和實驗室參數,而對遠期預後,包括生存率﹑肝硬化發生率的影響,尚待進一步研究。  

預防

1、戒酒

飲酒可導致多種疾病的發生,而尤其以傷害肝臟為甚,是酒精性肝病的根本原因,故而在疾病的治療過程中及疾病康復後,必須絕對禁止飲酒。在臨床上,因不能戒酒使疾病複發以及病情惡化的情況,也不少見,應引以為戒。若能徹底戒酒,消除病因,則可提高治療效果,促進疾病康復,防止疾病的複發、惡化或它變。

2、飲食

肝病患者的飲食,應多食素食、宜清淡,忌油膩,富營養,易消化為原則,少食多餐,禁忌生冷、甜膩、辛熱及生痰助濕之品。食鹽有凝滯助水之弊,因而對酒膨者,應給與低鹽、少鹽飲食。有出血傾向者,更應忌酒、煙及辛熱炙搏之品;濕濁之徵明顯者,肥甘油膩尤當所忌;若出現精神障礙,神識不清者,應嚴格控制肉食,供應新鮮流質食物。

健康飲食

3、情志

肝膽之病,易於郁滯,應以疏泄條暢為佳。若情戀不暢,精神抑鬱,則使氣機逆亂,陰陽失調.誘發或加重疾病症狀。應幫助病人克服和消除惱怒,憂鬱、疑慮、悲傷、恐懼等不良情緒,樹立與疾病治療的信心,促進疾病的康復。

4、休息

酒精性肝病的患者要注意休息,做到起居有節,勞逸適量。根據病情的不同階段掌握動靜結合的關係,急性期應採取「以靜為主,靜中有動」的原則,以休息為主,限制過多的活動。穩定期應採取「動靜結合,動靜適度」的原則,做到生活自理,適當休息。恢復期應採用「以動為主,動中有靜」的原則,活動量循序漸進,以無疲乏感為度,避免勞累過度,耗傷氣血。

5、鍛煉

平時鍛煉身體,能夠增強體質,減少或防止疾病的發生。在疾病過程中,應根據病情的緩急輕重以及體質強弱不同,選擇適當的鍛煉方法。

參考

參考文獻

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