胡桃夾食管
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胡桃夾食管(nutcracker esophagus，NE)是非心源性胸痛(non-cardiac chest pain)中最常見的食管壓力異常性疾患，中心位於食管下段的食管劇烈蠕動性收縮和(或)收縮時間延長，引起心絞痛樣胸痛發作為特點。也稱高壓性食管蠕動(hypertensive peristalsis of esophagus)、超擠壓(supersqueezer)食管及高振幅蠕動食管(high amplitude peristaltic esophagus)等。1977年Brand等首先報導了在非心源性胸痛病人中，41%有高振幅食管蠕動收縮。1979年Benjami等首次使用「胡桃夾食管」一詞來描述食管收縮壓超過400mmHg的非心源性胸痛病人。
目錄 |
胡桃夾食管的病因
(一)發病原因
胡桃夾食管病因不明，多認為是原發性食管運動障礙疾病發展過程中的一部分，很可能是瀰漫性食管痙攣的先兆。
(二)發病機制
本病的發病機制不明。研究發現大部分這類病人，對滴酸試驗和乙醯膽鹼藥物誘發試驗呈陽性反應，提示對酸的高敏感性和進行性的食管去神經機制，可能在發病機制中有一定作用。但迄今尚無充分證據證明本病是神經源性食管運動障礙。Stein等(1993)報導一組按標準食管測壓診斷的胡桃夾食管，其症状及24h食管測壓的壓力特徵與瀰漫性食管痙攣的表現並無不同。Narducci等(1985)報導1例胡桃夾食管病人，在1年的隨訪中轉變成典型的瀰漫性食管痙攣。Cole等(1986)對13例胡桃夾食管病人進行基礎測壓後，給予標準酸灌注試驗，有8例(52%)在酸灌注時誘發胸痛，但無明顯動力異常。緊接著對12例病人靜脈注射氨基甲醯甲基膽鹼(bethanechol)0.08mg/kg，6例(50%)誘發胸痛，其中7例(55%)病人的食管運動圖分析呈瀰漫性食管痙攣的改變。
Blackwell(1984)推測本病最終將發展為賁門失弛緩症，認為其發病與對酸反流的反應有關，還與精神心理因素及痛閾降低有關，精神和心理因素可誘發本病胸痛症状發作。病人常伴有抑鬱、焦慮等表現。同時，食管動力學的變化也與精神受刺激有一定關係。但未發現明確的病理學改變。胡桃夾食管與瀰漫性食管痙攣、賁門失弛緩症及胃食管反流的關係值得進一步研究。Blackwell(1984)認為其相互之間可能存在以下轉化關係(圖1)。
胡桃夾食管的症状
胡桃夾食管以心絞痛樣胸痛發作和吞咽困難為特徵，其臨床表現與瀰漫性食管痙攣相似，疼痛強度、發作頻率和部位因人而異。
1.胸痛 是胡桃夾食管的主要臨床症状。約90%的病人有胸痛症状，常與勞累有關。典型表現為胸痛慢性、複發性或間斷髮作，常位於胸骨後或劍突下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或抑鬱、焦慮、情緒激動等精神或心理因素均可誘發胸痛。亦可伴有後背部放射痛。胸痛的性質類似心絞痛，但病人的冠狀動脈造影檢查多無異常發現。
胸痛是由於食管蠕動性收縮的振幅增加和(或)收縮時間延長所致，發生率高於瀰漫性食管痙攣或賁門失弛緩症。Stein等(1993)報導33例胡桃夾食管病人，胸痛發生率為22例(67%)，非梗阻性吞咽困難10例(30%)，胃灼熱1例(3%)。
2.吞咽困難 約見於70%的胡桃夾食管病人。吞咽困難常與胸痛發作有關，用硝酸甘油(nitroglycerin)製劑、鈣離子通道阻斷藥可使其緩解。
3.胃灼熱 與胃食管反流及食管黏膜敏感性增加有關。胃酸反流在症状產生中可能起到重要作用。
胡桃夾食管引起的胸痛症状類似於心絞痛，而且治療心絞痛的藥物能有效緩解之，使得其診斷不易作出。有作者報導臨床上診斷為心絞痛的病人儘管作了冠狀動脈搭橋術而胸痛依舊持續存在。後經24h食管內pH監測及食管測壓檢查才得以明確診斷。具備下列條件者可考慮胡桃夾食管：
1.慢性、反覆性或間斷髮作性劇烈胸痛，常規心血管檢查和冠狀動脈造影，排除心源性胸痛。
2.伴有或不伴有吞咽困難。
3.食管測壓顯示食管高振幅蠕動收縮和持續時限延長。
4.食管內鏡和影像學檢查未見食管結構異常。
5.酸灌注或騰喜龍激發試驗陽性。
胡桃夾食管的診斷
胡桃夾食管的檢查化驗
1.食管測壓 胡桃夾食管的食管壓力測定特點為高振幅蠕動收縮並伴有收縮時間延長。如胸痛發作，食管蠕動性收縮存在，但下段1/3平均收縮振幅超過16kPa(120mmHg)，或峰值超過26.7kPa(200mmHg)，或時間超過7s，即可確診。胡桃夾食管在無症状期間食管測壓記錄可正常。這些病人可用騰喜龍激惹試驗來判斷其胸痛是否與食管異常收縮有關。
Benjamin等(1979)提出的診斷標準為：
(1)食管下段高振幅收縮(10次吞咽)，收縮波幅平均超過或等於16kPa(120mmHg)。
(2)高峰收縮至少有1次(10次吞咽)，其波幅超過26.6kPa(200mmHg)。
(3)收縮波持續時間大多數延長。
(4)吞咽後均為傳導性蠕動。
2.食管X線鋇劑造影 胡桃夾食管的食管X線鋇劑造影可以正常或提示有非特異性食管運動功能障礙，對診斷胡桃夾食管缺乏特異性，但對除外食管器質性和其他功能性的異常病理改變有重要意義。Ott(1986)對20例胡桃夾食管病人進行X線食管造影發現8例有中等到重度第3收縮波，食管平均厚度2.64mm(1.5～4.0mm，對照組為2.55mm，2～3.5mm);16例食管蠕動正常。Chobanian等(1986)對22例胡桃夾食管進行電視食管X線造影攝片，僅發現8例(36%)食管運動異常，表現為彌慢性食管痙攣或第3收縮波，12例(55%)圖像正常。
3.騰喜龍(Tensilon)激惹試驗 給病人靜脈注射騰喜龍後，誘發胸痛和食管壓力異常為陽性。
4.標準酸灌注試驗 對病人進行食管標準酸灌注，病人出現胸痛發作或食管壓力異常為陽性。Cole等(1986)報導標準酸灌注試驗，62%病人誘發胸痛，但食管動力無明顯異常。
胡桃夾食管的鑒別診斷
應與賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣、胃食管反流疾病及食管神經症相鑒別。鑒別主要依據食管測壓檢查。
1.瀰漫性食管痙攣 胡桃夾食管與瀰漫性食管痙攣同屬於原發性食管運動障礙性疾病，並有報導認為本病是瀰漫性食管痙攣的先兆，鑒別有一定難度。Benjamin等(1979)研究發現本病高振幅收縮多在食管下段，同時伴有正常的原發性食管蠕動。瀰漫性食管痙攣與胡桃夾食管的主要鑒別點見表1。
2.胃食管反流 胃食管反流病人有時也可有食管動力異常，表現為假性胡桃夾食管樣表現。Achen等(1993)報導從402例非心源性胸痛病人中查出40例(10%)胡桃夾食管病人，胃鏡證實40例胡桃夾食管病人中有糜爛性食管炎1例(2.5%);對其中20例進行24h食管pH監測，有13例(65%)有異常量的酸反流。測壓檢查12例(30%)胡桃夾食管病人的胃食管反流。對這12例病人進行大劑量雷尼替丁(ranitidine)或奧美拉唑(omeprazole)積極抗酸治療8周後，7例(64%)病人的胡桃夾食管診斷特徵消失，2例(33%)食管動力正常。故認為這些病人中所見食管動力異常歸因於胃食管反流。主張在用解痙劑治療非心源性胸痛之前，應首先排除胃食管反流病。
胡桃夾食管的預防和治療方法
(一)治療
目前對胡桃夾食管的治療沒有特異的方法。
1.內科治療 針對胸痛症状可採用藥物治療以降低高振幅的食管收縮，達到減緩胸痛和吞咽困難的目的。臨床常用的藥物包括長效亞硝酸鹽、抗膽鹼藥物或鈣離子通道阻斷藥(Nelson，1988)，但無一種藥物是持續有效的。此外，這些藥物在降低食管下端括約肌壓力的同時也延緩了食管對酸的清除，因而加重了胃食管反流(Phaosawasdi，1981;A11en，1987)。
抗分泌藥也可能改善症状，Achen研究證明對有酸反流的病人進行抗酸治療較使用平滑肌鬆弛劑更有效。
有精神或心理因素病人可適當給予鎮靜劑或抗焦慮藥，如西地泮(diazepam)、阿普唑倫(alprazolam)等。對胡桃夾食管病人進行心理治療可能有效。有些臨床研究證實，若醫生向病人說明其胸痛同食管有關而非心臟所致，可以減少疼痛發作頻率。
2.外科治療 Winters等(1984)報導擴張療法對胡桃夾食管有一定療效。
外科手術僅限於經過長期正規治療後臨床症状不緩解的病人，術前要進行食管功能檢查以證實為食管功能異常，並進行心理評估以除外心理因素。手術可採用食管肌層切開術，肌層切開範圍包括食管下端括約肌，以達到食管無張力，收縮振幅和收縮時間明顯下降的目的。為預防術後胃食管反流，常同時行抗反流手術。Tummala等(1985)報導食管長肌層切開(從主動脈弓水平向下切至下食管括約肌部位)，並加較鬆弛的Belsey胃底摺疊術治療胡桃夾食管取得成功。
(二)預後
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