下消化道出血

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下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)的患病率雖不及上消化道出血高,但臨床亦常發生。其中,小腸出血大腸出血少見,但診斷較為困難。近年來由於檢查手段增多及治療技術的提高,下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高,急性大出血病死率亦有所下降。

下消化道出血

目錄

原因

    1. 中等量以上便血多見於腸系膜門靜脈血栓形成急性出血性壞死性腸炎迴腸結腸憩室缺血性結腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血,在診斷時加以區別。
  1. 血與糞便相混雜,伴有粘液者,應考慮結腸癌結腸息肉病慢性潰瘍性結腸炎
  2. 糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應考慮菌痢、結腸血吸蟲病慢性結腸炎、結腸結核等;
  3. 便血伴有劇烈腹痛,甚至出現休克現象,應考慮腸系膜血管栓塞出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等;
  4. 便血伴有腹部腫塊者,應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血徵象者,要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病尿毒症維生素C缺乏症等情況。  

檢查

但在實際工作中,常遇到臨床診斷困難,需作下列一些檢查:  

胃管吸引

如抽出的胃液內無血液而又有膽汁,則可肯定出血來自下消化道。  

硬管乙狀結腸鏡檢查

可直接窺視直腸乙狀結腸病變,Hunt統計55%結腸癌和4.7~9.7%腺瘤息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發現。

下消化道出血

  

纖維結腸鏡檢查

內窺鏡檢查目前已廣泛應用於腸道出血的診斷,具有直視的優點,並能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療,也可發現輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查,但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定後再進行。內窺鏡檢查發生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫科大學華山醫院放射科曾對115例便血病例進行內窺鏡、結腸雙對比造影與手術和病理檢查的比較,內窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93.9%和86.1%,但對結腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9%和93.2%,結腸雙對比檢查漏診的病例大多數為淺表的粘膜和粘膜下病變,說明內窺鏡檢對淺表的炎症病變的診斷要優於雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查,特別是結腸雙對比檢查,因為內窺鏡檢也有其受限的方面,如結腸鏡有時不能完全抵達回盲部,觀察時也存有盲區,在腫瘤、炎症引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過,國外文獻報導腸鏡不能抵達回盲部可達20%左右。因此,內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。  

鋇灌腸和結腸雙對比造影

鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶,如在注入鋇劑後,自肛管通過氣囊注氣1,000ml左右,在透視下觀察腸曲擴張滿意後即可拔除肛管,讓病人作數次360°翻轉,使結腸形成良好的雙對比顯影,採用分段攝片的方法,包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片,一般攝片10~15張,除能顯示病變輪廓外,還能觀察結腸的功能改變,後者是內窺鏡檢無法觀察到的。  

選擇性血管造影

近年來已廣泛應用於消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實:腸道出血速度達0.5ml/min時通過選擇性腸系膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現象,1989年上海醫科大學華山醫院放射科在22條家犬實驗中,表明來自動脈的出血待其速率達1ml?min時才能見到造影劑的外溢現象;在27例下消化道出血病人,24例選擇性血管造影見有異常發現,其中15例顯示出血部位造影劑外溢,9例顯示異常血管改變,餘3例為假陰性,診斷符合率達88.9%。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作,屬於損傷性檢查,是其缺點。

對於急性下消化道出血的診斷,應先作纖維結腸鏡檢查,鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用於出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下,特別是在腸腔內大量積血時,內窺鏡檢查常受到一定限制,且腸鏡也難到達小腸,無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高,但其特異性太差,其顯示的出血部位常不確定,故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時,尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發育不良等病例,選擇性動脈造影有其指征,且在某些病例還可進行介入放射學治療。     

診斷

下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致,少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象,故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說,出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現為鮮血。這當然還取決於出血的速度和數量,如出血速度快和出血數量大,血液在消化道內停留的時間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體征,對判斷出血的原因很有幫助,如鮮血在排便後滴下,且與糞便不相混雜者多見於內痔、肛裂或直腸息肉;中等量以上便血多見於腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、迴腸結腸憩室和缺血性結腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血,在診斷時加以區別。血與糞便相混雜,伴有粘液者,應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎;糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等;便血伴有劇烈腹痛,甚至出現休克現象,應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等;便血伴有腹部腫塊者,應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血徵象者,要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、維生素C缺乏症等情況。  

治療

應按不同病因制定治療方案,在未能明確出血的原因時,應先給予抗休克等支持療法。患者絕對臥床休息,嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環灌注情況,準確記錄黑糞或便血次數、數量,定期複查血紅蛋白紅細胞數、紅細胞壓積、血尿素氮、電解質和肝功能等。補充全血,使血紅蛋白不低於10g/dl、脈搏每分鐘在100次以下。  

手術治療

經過檢查已基本弄清出血的部位和病因,進行針對性處理。手術的目的首先是控制出血,在病人全身情況和局部條件許可的前提下,可對病變部位作較徹底的外科手術。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達60~70%,且在術中切開腸管,逐段尋找出血來源,腹腔污染嚴重,有時仍遭失敗,應嚴格掌握剖腹探查指征。  

介入放射學治療

多配合選擇性血管造影時進行。

1. 加壓素動脈內滴注 選擇性血管造影顯示造影劑外溢時,即在該處經動脈導管滴入加壓素,首次劑量為0.2μ/min,在灌注20分鐘後複查血管造影,以明確出血是否停止。如出血已停止,繼續用前述劑量維持12~24小時,然後逐漸減量直至停用,屆時在導管內滴注右旋糖酐復方氯化鈉溶液以資觀察,確無再出血現象即可拔除血管造影導管。如出血不止,增加加壓素劑量至0.4μ/min,仍無效者應放棄加壓素治療,一般統計其有效率可達53~91%,與出血的血管口徑大小有一定的關係,加壓素直接作用於血管壁的平滑肌,特別是末梢小動脈,故對口徑較大的血管出血效果較差。加壓素治療有一些副作用,如用藥後心動過緩、誘發心律失常等,近也有報導並發乙狀結腸梗塞,或因加壓素返流入主動脈而引起一側下肢嚴重缺血的情況,加壓素的濃度不宜太高。

2.動脈栓塞療法 可採用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料,如對於潰瘍、糜爛憩室外傷性撕裂等可採用短暫性的栓塞劑止血,經一定時間後一時性栓塞的血管再通,以減少對栓塞部位不必要的損害;而對動靜脈畸形血管瘤毛細血管瘤靜脈曲張等可採用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿,前者在數小時至1天內被溶解吸收,後者可維持7~21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈,PVA粒子直徑大於420μm者用於腸道出血未見腸缺血壞死發生,但直徑小於250μm的PVA粒子用於栓塞則有相當的危險性。至於多聚物、矽膠無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死,一般不用於腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發生梗塞的可能,但不少作者認為這一治療可幫助不能耐受手術的病人渡過危險期,待病況好轉後再進行擇期手術,動脈栓塞的使用仍應謹慎。  

止血劑的使用

靜脈注射維生素K1、對羥基節胺等,也可經靜脈滴注加壓素,劑量同動脈滴注。  

局部止血治療

纖維結腸鏡所及的範圍內,對出血病灶噴洒腎上腺素高鐵止血劑,也可用高頻電凝冷凍雷射止血。在某些腫瘤病灶,冷凍或雷射光凝不但可予暫時止血,也能作為姑息性治療的手段。

預防

以下消化道出血為症状是臨床常見的,急性大量出血常常會危及生命安全。發病病因多種,按出血量多少、速度快慢、在腸腔停滯時間的長短,臨床表現不同。常見的原因為息肉、炎性腸病、腫瘤(良性或惡性)、結腸憩室、血管畸形、內痔和肛周疾病。各種病因的預後有十分顯著的差異。故不要滿足於臨床上便血症状的消失或緩解。更重要的是儘快找出出血的部位及病因。尋找下消化道出血的病因及部位有時是困難的,需反覆檢查,在出血未停止時的檢查更為重要(如內鏡、核素掃描,血管造影等)治療上也要採用病因性治療方案,徹底剷除患根。

參看

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