腸外瘺
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非創傷性：（1）急性或慢性炎症和特異性感染，先有瀰漫性或局限性腹膜炎，腹腔膿腫的過程，膿腫自行穿破或手術切開後，開始表現為腸外瘺。（2）各種疾病引起的腸絞窄和急性穿孔。（3）腫瘤侵蝕腹壁潰破。
創傷性：（1）人造瘺為治療目的而故意造成者。（2）手術：①因腸壁的縫合不妥，致在縫合處先有腸內容物漏出成為腹內膿腫，以後再自行穿出腹壁或經手術引流而形成腸外瘺。②因誤傷腸套或其血運。③繼腹腔膿腫的引流以後，因引流管位置不當或其它異物的刺激而形成者。④手術方式不妥或錯誤亦可造成腸外瘺。（3）腹部的穿透性損傷、火器傷、刺傷、刀刃傷。（4）放射損傷。
目錄 |
疾病分類
臨床表現
腹部手術創傷或感染後，開始有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而發生局限性或瀰漫性腹膜炎，腹內膿腫徵象，以後膿腫向腹壁切口或引流口穿破，形成長時間排出膿液、消化液或氣體的創口。嚴重時可見外口有外翻的腸粘膜形成的唇狀瘺；較小的腸外瘺可表現為經久不愈的感染性竇道，竇口長期間隙性排出少許腸內容物或氣體。由於瘺口周圍皮膚長期受到流出消化液的浸漬或腐蝕，常發生糜爛和出血。
患者同時有不同程度的水、電解質及酸鹼平衡紊亂和低蛋白血症等內環境失衡表現，如缺水、浮腫和消瘦，常可引起腸袢間膿腫、瘺口周圍膿腫而出現體溫、血象升高等感染症状，嚴重者可引起膿毒症，最後可致多器官功能障礙。
診斷檢查
1、注意有無腹部外傷、手術等創傷性因素，或急性闌尾炎、腸梗阻、十二指腸潰瘍穿孔、腫瘤、腸結核、克隆病、潰瘍性結腸炎等病理性原因。應詳詢有關病史、腸瘺的發生過程與治療情況。
2、明確腸瘺的部位與瘺管情況：
（1）早期懷疑有瘺，但未見有明確的腸液或氣體從傷口溢出時，可口服染料或骨炭粉，觀察瘺管的分泌物有無染色。陽性結果能肯定腸瘺的診斷，但陰性結果不能排除腸瘺的存在。
（2）用注射器或洗創器(不用導管插入瘺管)對準瘺口，直接注入15％～20％水溶性碘造影劑40～60ml作瘺管造影，觀察瘺管的行徑、瘺管附近有無膿腔以及腸壁瘺口所在的部位。
（3）根據腸壁瘺口可能的部位，進行胃腸道鋇餐或鋇灌腸檢查，觀察瘺口及其近、遠側腸道的情況。
（4）對疑有腹腔膿腫的患者，應進行腹部超聲和CT檢查。
（5）對病理性腸瘺，應切取瘺管組織送病理切片檢查。
3.收集24h空腹流出的腸液、尿液，分別測定其量與電解質含量。
4、採取瘺口、膿腔的分泌物作細菌培養(厭氧與需氧菌)，必要時抽血送培養及作細菌的藥敏試驗。
5、血液檢查：血膽紅素、白蛋白／球蛋白、葡萄糖、電解質(血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力。
6、抽動脈血作血氣分析。
7、嚴重腹腔感染時，常有多器官功能障礙，除進行上述各項檢查外，必要時攝胸片與作心電圖檢查。
治療方案
（一）治療方法
1、控制感染
（1）在瘺的早期，如引流不暢，在進行剖腹探查時，應用大量生理鹽水沖洗腹腔，並作多處引流；或擴大瘺口以利引流。
（2）腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24h持續負壓引流。
（3）在治療過程中，嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成，並及時處理。
2、瘺口處理
（1）早期主要應用雙套管作持續負壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經1～4周引流後，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內。再經持續負壓引流，如無妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3～6周內可自愈。全胃腸道外營養可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短癒合時間。
（2）感染控制、瘺管形成後，經造影證實無膿腔、遠側腸袢無梗阻時，管狀瘺可應用醫用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進瘺管癒合。
（3）唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用矽膠片內堵，起機械性關閉瘺口的作用，並保持腸道的連續性，控制腸液外漏，恢復腸道功能，達到簡化處理與加強腸道營養支持的目的。如遠側腸袢有梗阻，則不能用「內堵」，仍應進行持續負壓引流。
（4）在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應用油膏保護。如有需要，可塗敷復方氧化鋅軟膏(次沒食子酸鉍4g，氧化鋅、澱粉、凡士林及羊毛脂各50g)。
3、營養支持
（1）瘺管發生後早期或腸道功能未恢復時，可應用全胃腸外營養。如需較長時間應用全胃腸道外營養者，應補給谷氨醯胺。
（2）在瘺口遠側或近側具有功能的小腸超過150cm時，可經鼻胃管(用於低位小腸瘺、結腸瘺等)、空腸造口插管或經瘺口插管(用於十二指腸側瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌注要素飲食。
（3）瘺經「內堵」後，可恢復口服飲食。
（4）不論應用何種營養支持方法，均要求有適當的熱能與蛋白供應質量，以達到正氮平衡。
4、手術治療
（1）手術指征：①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺癒合的因素有結核、腫瘤、遠側腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘餘膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。
（2）手術時機：確定性腸瘺手術應選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行，一般在瘺管發生後3個月或更長一些時間。由於炎症、感染、營養不良等因素，早期手術的成功率不高。
（3）手術方式：腸瘺的手術方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術、腸段切除吻合術、腸瘺部腸袢曠置術與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術等。其中以腸段切除吻合術最為常用，腸漿肌層片用於修復腸段難以切除的瘺。
手術結束時，用大量等滲鹽水(6000ml以上)沖洗腹腔，放置雙套管負壓引流，預防發生腹腔感染。並對行廣泛剝離的病例作腸內插管小腸內固定術，避免術後發生粘連性腸梗阻，導致手術失敗。
5、防治併發症
腸瘺伴有嚴重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血症及多器官功能障礙，可並發感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫症候群、神志昏迷等情況，應加強監護，及時治療。
（二）護理
1、同外科一般護理常規。
2、準確記錄出入量。按醫囑定時採取各種監測標本(血、尿、腸液等)。
3、密切觀察雙套管負壓引流、各種處理瘺口的措施，如「內堵」等情況，並及時加以調整，以保持治療效果。
4、保持床單清潔、乾燥，防止褥瘡。
5、按要求做好全胃腸外營養、要素飲食的護理，改善患者的營養狀態。
6、嚴密觀察患者的生命體征，如出現併發症時，應及時告知經治醫師進行處理。
7、腸瘺手術前後的護理與一般腹部手術相同，但術前應重視腸道的準備及腹壁皮膚的清潔處理，術後注意保持各種引流管通暢，嚴密觀察腹腔內有無感染或再漏的現象。
（三）出院標準
瘺口癒合，腹部無症状，胃腸功能恢復正常。
（四）隨訪
病理性腸瘺於出院後3個月、半年複診，檢查原發病(腸結核、克隆病等)的情況。因創傷所致的腸瘺在有腹部症状時應來院診治。
用藥安全
1、預防各種急慢性腹腔內炎症的發生。
2、掌握好手術時機，及時準確地手術治療胃穿孔、闌尾炎、腸梗阻等疾病。
3、術中腸壁縫合要正確，避免損傷腸管及其血運。
4、避免腹腔內膿腫的發生。
（1）治療腹膜炎時取半臥位。
（2）先用有效的抗生素。
（3）充分吸引或徹底沖洗膈下區、腹腔、盆腔內貯存的漏出液或膿液。
（4）放置引流管要恰當。
5、減少粘連性腸梗阻的發生。
（1）及時正確的治療腹腔炎症。
（3）盡量縮短腸等內容物暴露在腹腔外的時間和紗布敷料覆蓋接觸損傷腹膜的時間。
（4）洗淨手套上的滑石粉，避免異物帶入腹腔。
（5）避免腹膜撕裂、缺損。
（6）組織結紮要少。
（7）正確放置腹腔引流物。
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